Conduite à tenir

2.3.4.1

l’ m g l chirurgie implantaire, la prévention des lésions du nerf alvéolaire inférieur et du nerf mentonnier passe par l’ét l ss m nt ’un bilan radiographique. Comme vu précédemment, l n tom m n ul r s’ vèr p r o s êtr un o st l u on éroul m nt l’ nt rv nt on ’ st pourquo l’étu pré s s t ssus environnants, par la prise de clichés radiographiques est primordiale.

L s t n qu s ’ m g r 3 n oup s sont e loin, les plus utilisées en chirurgie maxillo-faciale. Elles offrent une approche plus précise des trajets nerveux ns qu’une meilleure

visualisation des sites de fixation des pièces osseuses ns l r ’un analyse éclairée des différentes possibilités chirurgicales. (125)

En effet, ces dernières années, leur perfectionnement a permis une adaptation des gestes du praticien en fonction de la morphologie mandibulaire P r x mpl l’opér t ur st p r o s m né { ouvr r l n l { l’ ’un ostéotom n sép r r l n r son n l oss ux n protégeant ses ramifications. Ce traitement préalable a pour but ons rv r l’ ntégr té nerveuse, { prox m té s zon s s t on ’un ostéotom s g tt l l tér l ’un ostéotomie verticale ou ’un gén opl st . p n nt g st s ompl qu n s ’un s n ’os spong ux ux or s u n l (130)

En 2005 Stu ng r t oll ont suggéré une approche thérapeutique différente dans le cas où la position du nerf alvéolaire inférieur n p rm tt t p s l’ut l s t on s pro é és tu ls ns l’ostéotomie réalisée p r un t n qu p zo rurg l issé le paquet vasculo-nerveux alvéolaire sans lésion l’ ssu l’opération. (131)

En effet l’ pp r t on ré nt mét o s ut l s nt l s ultr sons p rm s ’ pport r un pré s on jusqu’ lors nég lé t sé ur s r les découpes osseuses. Ces instruments réalisent des coupes extrêmement fines et complètes, sans effort et sans traumatiser les tissus mous. Ils suppriment aussi la nécessité n l s r l s s t ons oss us s l’ostéotome.

Les douleurs post-opératoires sont atténuées et la cicatrisation améliorée par rapport aux instruments rotatifs. Ils contribuent aussi au bon repositionnement des fragments osseux et évitent donc les risques de compressions nerveuses. (132)

Pour bannir les gestes iatrogènes et conserver le nerf alvéolaire inférieur intact, certains auteurs prôn nt l’ut l s t on de burins chirurg ux ux l rg s xtrém tés t n s qu ’ utr s pré èr nt une partie travaillante plus fine, telle une spatule à ciment. (122) De même, il est préférable de protéger les lames malléables par la mise en place circonférentielle st r str ps t de les manipuler avec prudence.

En réalité, chacun a ses préférences, ses habitudes et une attitude qui lui est propre pendant l’ nt rv nt on

Curative

2.3.4.2

Actuellement, les lignes de traitement à long terme sont des notions encore assez vagues. En effet, pour établir des stratégies thérapeutiques individualisées, il faudra une meilleure compréhension des mécanismes de régénération neurosensorielle et des facteurs favorisant

En post-opératoire, la prescription médicamenteuse reste la base du traitement via notamment l’ m n str t on de corticoïdes ’ nt ot qu s t év ntu ll m nt u ompl x v t m n qu B1-B6-B12.

La prise en charge chirurgicale, quant à elle, dépend de l’év lu t on l s ns l té l zon n qu st on p r s moy ns uss n su j t s (qu st onn r s) qu’o j t s (t sts l n qu s) Elle est aussi tributaire du type de lésion : En général, les sections franches nécessiteront une intervention microchirurgicale réparatrice.

Afin de guider au mieux les cliniciens, Bagheri et al. ont tenté de proposer une démarche thérapeutique à suivre, définie dans le paragraphe suivant : (126)

Si une lacération, une section nerveuse (partielle ou totale) du nerf alvéolaire inférieur et du nerf mentonnier est observée en per-op r to re, une suture est réalisée immédiatement selon les standards de sutures nerveuses microchirurgicales. Ceci évite de procéder à une deuxième intervention qui implique une autre anesthésie générale et qui est surtout susceptible de compromettre les résultats de la chirurgie orthognatique. Pour cela, le chirurgien présent doit avoir les compétences adéquates en microchirurgie et un matériel adapté à disposition (fils de suture, loupes...) S n’ st p s l s l s ux xtrém tés sont délicatement replacées dans leur canal osseux. (126)

Parfois, le chirurgien choisira de reporter la réparation nerveuse à trois mois pour plusieurs

raisons. Premièrement, l’ nst ll t on l réaction inflammatoire crée un environnement très

vascularisé qui va restreindre le champ de vision. Ensuite, la suture est rendue difficile par la r g l té s t ssus qu s’ stomp v l t mps En n un réintervention trop hâtive entraîne un p rtur t on l tr s t on oss us t muqu us ll nt jusqu’{ provoquer une infection secondaire. Il y a aussi une mince possibilité de cicatrisation spontanée, qu n’ st p s { négl g r (126)

Toutefois, dans la plupart des s l s trou l s l s ns l té n sont nt l s qu’ près l répétition de tests sensoriels au cours des visites post-opératoires. Cette catégorie de patients vr r t n r l’ tt nt on du clinicien au cours des trois mois suivants. Au bout de trois mois, si u un mél or t on n s’ st pro u t un xplor t on t un rép r t on m ro rurg l doivent être entreprises à condition, bien sûr, que les troubles de la sensibilité aient un impact sur la vie quotidienne du patient. (126)

Pour les patients dont les problèmes de sensibilité sont plutôt bien tolérés, des exercices de rééducation pourront être proposés.

La stratégie post-opératoire diffère des autres étiologies car les candidats à une chirurgie orthognatique sont généralement jeunes, en bonne santé et fortement dans l'expectative d'un résultat esthétique et fonctionnel. Ils doivent donc être avertis que des modifications neurosensorielles sont quasi inévitables et que ces dernières peuvent nécessiter une réintervention chirurgicale. (126)

2.4 La chirurgie pré-prothétique