A - DES INTERROGATIONS SUR LES EFFETS DE L’ICSI (MICRO-INJECTION OVOCYTAIRE DE SPERMATOZOÏDES) SUR LA SANTÉ DES ENFANTS
1 - Le rapport de la Haute autorité de santé (HAS) de décembre 2006
L’ICSI est majoritairement indiquée en cas d’infertilité masculine et après échec de la FIV. La HAS constate que le risque principal pour les enfants conçus par FIV ou ICSI est d’abord associé aux grossesses multiples, les taux moyens de naissances multiples étant plus élevés après FIV (41,5 %) et après ICSI (42,2 %) comparativement à la population générale (3,1 %). Les taux de prématurité, d’hypotrophie et de malformations congénitales majeures ne sont pas significativement différents après FIV et ICSI de ceux des grossesses naturelles pour les enfants issus de grossesses multiples. Il en va de même pour les risques de malformation.
Selon la HAS, les études de grande cohorte avec un long suivi à 5 ans n’ont pas rapporté de différences majeures entre les enfants conçus naturellement ou après ICSI quant au développement physique, cognitif et psychologique. Sur les risques génétiques, épigénétiques et oncologiques, l’ICSI permet aux patients infertiles présentant une fréquence accrue d’anomalies chromosomiques estimée en moyenne à 5,5 % versus 0,37 % au sein d’une population de donneurs de sperme phénotypiquement normaux de procréer. Ceci peut expliquer la fréquence accrue d’anomalies chromosomiques transmises, observées chez les enfants issus d’ICSI (en moyenne 3 % versus 0,37 % dans la population générale.
Ainsi, les données actuelles ne permettent pas de conclure quant à la survenue de perturbations épigénétiques et d’évènements oncologiques. Toutefois, la HAS observe qu’aucune étude n’a encore évalué la fertilité des enfants conçus par ICSI, et les effets sur leur descendance puisque les plus âgés d’entre eux n’ont aujourd’hui que 14-15 ans. Elle demande des études sur l’impact de la congélation de l’embryon en AMP, l’impact de l’âge féminin et masculin sur l’efficacité de l’ICSI et de la FIV.
2 - Les interrogations du Professeur René FRYDMAN
Le Professeur René FRYDMAN s’est exprimé récemment115 sur l’ICSI. Il craint que les enfants ainsi conçus soient stériles : « Le fait d’avoir pas ou peu de spermatozoïdes, peut être lié à des troubles chromosomiques chez l’homme concerné….Cela peut également découler de l’absence d’une région du chromosome Y contenant un ou plusieurs gènes impliqués dans la spermatogenèse. Dans ce cas-là, un garçon conçu par ICSI sera stérile, comme
115 « La recherche » - Juin 2008
son père. Enfin, une stérilité masculine due à l’absence ou à l’atrophie des canaux déférents signifie souvent que l’homme concerné a une ou plusieurs mutations du gène CFTR … qui entraîne la mucoviscidose, lorsque les deux allèles portent une mutation sévère ». Selon lui, il est nécessaire de procéder préalablement à une ICSI à des analyses chromosomiques ou géniques, selon les cas, ce que tous les centres ne font pas.
3 - La nécessité d’un suivi des enfants nés par ICSI a) La demande de la HAS
Le rapport précité de la HAS met en exergue la nécessité du suivi des enfants issus de l’AMP, et tout particulièrement de l’ICSI, en tenant compte des questions éthiques posées. Il convient, selon la HAS de réaliser des études à grandes échelles correctement structurées afin de confirmer ou d’infirmer les tendances observées depuis bientôt 15 ans, notamment en termes de risques de malformations congénitales et d’anomalies chromosomiques et épigénétiques, et d’évaluer les risques de l’utilisation de spermatozoïdes issus de prélèvements chirurgicaux.
b) La position du Professeur René FRYDMAN
Le Professeur René FRYDMAN remarque dans l’article précité que l’État s’est très peu soucié jusqu’à présent du suivi des enfants issus d’AMP et que ces suivis sont extrêmement variables selon les centres. « Un suivi n’a de sens que si l’on dispose d’une population témoin. De plus, il faut des cohortes importantes, avec un suivi qui s’étale sur plusieurs années. Enfin, il faut des modalités de suivi non biaisées .... Un suivi valable nécessite non seulement de la volonté et de la compétence, mais aussi des moyens.
Il évoque les résultats d’un suivi effectué à l’hôpital Antoine Béclère de Clamart pendant dix ans sur 423 enfants, dont la plupart avaient été conçus par FIV classique et quelques-uns par ICSI, avec seulement 9 % de perdus de vue.
« Nous n’avons pas mis en évidence de problèmes majeurs…Les grossesses après AMP sont un peu plus compliquées que les autres à âge égal, avec un peu plus d’hypertension chez les mères et un peu plus de prématurité des enfants (en dehors des problèmes de grossesse gémellaire). Aujourd’hui, notre souci est d’effectuer des études plus fines. Avec quelques autres centres français, nous avons ainsi lancé un suivi avec des examens biologiques, pour évaluer la fréquence des maladies d’empreinte » (maladies découlant de la mauvaise expression des gènes soumis à empreinte parentale, c’est-à-dire des gènes dont, normalement, seule la copie provenant du père, ou seule celle provenant de la mère, est exprimée chez l’enfant). Selon lui, il faudra attendre cinq ans avant d’avoir les résultats de ces enquêtes et « il faut informer les couples des risques classiques liés à l’ICSI comme la transmission de l’infertilité ».
Lors de son audition, Mme Dominique LENFANT, présidente de l’association Pauline et Adrien116, les difficultés d’assurer un suivi des enfants et des couples ont été abordées. Les personnes qui sollicitent les associations à un moment particulier de leur vie, ont tendance à prendre des distances après la naissance de l’enfant. En outre, un suivi trop intrusif induirait, selon certains, une forme de stigmatisation. Pour autant, les rapporteurs estiment qu’il est important que les enfants nés par AMP soient suivis.
Recommandation
Les rapporteurs considèrent qu’avant de recourir à une ICSI, l’équipe médicale doit systématiquement
- procéder à l’analyse génétique des causes de la stérilité;
- informer le couple des risques éventuels que cette stérilité soit transmise à l’enfant.
B - L’ÉVOLUTION DES STRATÉGIES DE TRANSFERT EMBRYONNAIRE
1 - Les conclusions de la HAS
La HAS a conclu le rapport précité de décembre 2006 en demandant de ne plus recourir au transfert multiple d’embryons, et se montre sévère avec la réglementation édictée par la Sécurité sociale : « les limitations imposées par la Sécurité sociale pour le remboursement des actes d’AMP peuvent être responsables de perte de chance pour les couples. Elles incitent à l’hyperstimulation ovarienne, au transfert d’embryons multiples et à la prise en charge rapide des couples quelle que soit l’indication. Le nombre limité de tentatives prises en charge conduit les couples à recourir au transfert multiple d’embryons, plutôt qu’au transfert unique. Or le transfert multiple favorise les grossesses multiples reconnues comme porteuses de risques ».
Par conséquent, une réflexion doit être menée sur la possibilité de laisser le choix au couple entre le transfert unique et le transfert multiple, ce qui selon la HAS implique une adaptation du nombre de tentatives remboursées en fonction du type de transfert.
2 - Les observations du Professeur Pierre JOUANNET, vice-président du comité médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine, médecin à l’hôpital Cochin, membre correspondant de l’Académie de médecine
Selon le Professeur Pierre JOUANNET, « faire évoluer les stratégies de transfert embryonnaire pour réduire les risques des grossesses multiples devrait
116 Audition des rapporteurs du 3 juin 2008
être une priorité... Le souci de diminuer l’incidence des grossesses multiples après AMP a incité plusieurs pays européens à mener des actions coordonnées au plan national en matière du transfert embryonnaire. »
Proportion de transferts réalisés avec 1, 2, 3 ou 4 embryons ou plus après fécondation in vitro dans différents pays européens en 2004 et taux de grossesses multiples (d’après Andersen et al., Hum. Reprod., 23, 756-71, 2008.
Selon lui, « le dernier bilan européen publié récemment montre que les stratégies de transfert embryonnaire sont variables d’un pays à l’autre. Dans certains pays, comme la Suède et la Finlande, plus aucun transfert ne s’effectue avec trois embryons et dans leur majorité, les transferts concernent un embryon.
La Belgique a également mis en place une politique nationale dans ce domaine.
En revanche, la France n’a pas vraiment mis en oeuvre de stratégie. La proportion de transfert d’un embryon est minime, comme en Allemagne et en Autriche et les transferts de trois embryons et plus sont nombreux dans ces trois pays. Il existe clairement un lien entre les stratégies de transfert embryonnaire et le risque de grossesses multiples ».
En 2004, plus de 20 % des grossesses obtenues après FIV étaient gémellaires ou triples dans tous les pays qui n’avaient pas développé de politique de transfert d’un embryon. Elles étaient deux fois moins nombreuses en Belgique et quatre fois moins nombreuses en Suède, comme le montre le tableau ci-dessous.
Allemagne Belgique France Suède
Proportion de femmes de ≥ 35 ans
Il constate que « le mouvement vers la réduction du nombre d’embryons transférés existe dans tous les pays, notamment en France. En Belgique, les pouvoirs publics ont proposé que le remboursement des actes soit conditionné par le fait qu’un seul embryon soit transféré lors de la première tentative chez les femmes de moins de 36 ans. En Suède, la disposition a fait l’objet d’un consensus au sein de la profession avant d’être précisée dans la réglementation. »
Ainsi le tableau ci-dessus, montre qu’en 2004, 67 % des transferts ont été effectués avec un seul embryon en Suède, contre 17 % en France et 12 % en Allemagne. La proportion des transferts de trois embryons et plus a été nulle en Suède cette année là, pratiquement nulle en Belgique et plus élevée en France et en Allemagne. Les taux de grossesses multiples atteignaient 20 % en France et en Allemagne, 10 % en Belgique et 5 % en Suède.
La proportion de femmes de plus de 35 ans traitées était plus élevée en Suède qu’en France, mais les taux de grossesse globaux sont meilleurs en Suède.
À partir du début des années 2000, la décision a été prise en Suède de préconiser à tout prix le transfert d’un seul embryon et à partir de là, l’incidence des grossesses multiples a chuté considérablement. Cet exemple démontre qu’il est possible à l’échelle d’un pays de diminuer de manière très importante l’incidence des grossesses multiples avec leur cortège de complications associées tout en maintenant de très bons résultats.
Évolution du taux de naissance (birth rate) et du taux de naissances multiples (MBR) en fonction de la proportion de transfert de trois (TET) et d’un seul (SET) embryon après FIV en Suède (d’après Karlström et Bergh, Hum. Reprod., 22, 2202-7, 2007).
Le Professeur Jean-François MATTEI a fait le même constat : les chances de parvenir à une naissance sont plus sûres en transférant un seul embryon.
Comme l’a souligné le Professeur Pierre JOUANNET, l’aptitude des embryons à un développement normal peut être appréciée selon 3 types de critères : morphologique, métabolique et génétique. Actuellement, seuls les premiers sont
utilisés en pratique courante. Dans les heures et les jours qui suivent la fécondation, on mesure le nombre de cellules qui constituent l’embryon et leur intégrité. Les chances d’implantation sont au maximum si l’embryon est au stade de 4 cellules, 2 jours après la fécondation. L’état de l’embryon dès le 2ème jour influence donc ses capacités d’implantation mais aussi son développement après l’implantation.
En utilisant ce type de critères et d’autres comme la qualité nucléaire à ce stade du développement, il est possible d’obtenir d’excellents taux de grossesse après transfert d’un seul embryon au moins chez les femmes les plus fertiles et en supprimant tout risque de grossesse multiple
Les rapporteurs s’étonnent que la pratique des centres d’AMP en France privilégie encore le transfert multiple d’embryons qui induit des grossesses multiples.
Recommandation
Il conviendrait de
- faire évoluer les pratiques mises en œuvre par la sécurité sociale qui conduisent les couples à demander un transfert multiple d’embryons,
- adapter les stratégies de transfert d’embryons au cas par cas en privilégiant le transfert unique.
C - LES TECHNIQUES DE CONSERVATION DES OVOCYTES
1 - Une technique aux résultats aléatoires
La première naissance obtenue grâce à un ovocyte congelé a eu lieu il y a plus de vingt ans en 1986, en Australie, mais pendant plus de dix ans, aucune autre équipe n'a pu reproduire ces résultats exceptionnels. En effet, les chromosomes du noyau de l'ovocyte sont attachés à des microtubules très sensibles à la congélation, entraînant des risques d'anomalies chromosomiques.
Après toute une série d'études chez l'animal, des chercheurs australiens ont réussi à mettre au point un protocole « de descente lente en température ». Tant et si bien que, cette fois, les cellules congelées ont pu conserver intact leur capital génétique.
Le Professeur Elena PORCU, en Italie, a relancé cette technique pour des jeunes femmes s'inscrivant dans des programmes d’AMP, et a obtenu, après fécondation in vitro de ces ovocytes avec des spermatozoïdes, des taux de 16 à 20 % d’implantation par transfert embryonnaire alors que ce taux était doublé avec des ovocytes non congelées.
Les chercheurs n’ont pu obtenir que 1 % de naissances à partir d'ovocytes conservés dans le froid puis 2 %. La technique se révélait peu efficace.
Elle a été utilisée essentiellement pour préserver la fécondité de jeunes femmes traitées pour un cancer par chimiothérapie induisant des risques de stérilité, mais désireuses d'avoir des enfants par la suite.
Un nouveau procédé, la vitrification ; permet de passer directement de l'état non congelé, où l'eau de l'ovocyte est dans son élément liquide, à l'état de vitrification, où cette même eau est transformée, toujours sous l'effet du froid, en
« verre », évitant ainsi la phase de cristallisation qui peut léser la paroi des membranes, avec des taux de succès de l'ordre de 6 à 9 % d'enfants nés à partir d'ovocytes vitrifiés puis décongelés. La technique de la congélation lente modifiée et de la vitrification devraient permettre d'améliorer les taux de succès, en les faisant passer de 2 % de naissance à 6 % ou 9 %, estime le Professeur Jacqueline MANDELBAUM.
Il reste que la congélation d'ovocytes est peu utilisée en pratique car les résultats sont encore peu satisfaisants
2 - L’utilisation d’ovocytes immatures
En juillet 2007, une équipe canadienne a annoncé la naissance d’un bébé obtenu par fécondation in vitro à partir d’un ovocyte immature, développé en laboratoire, congelé puis décongelé pour être fécondé.
Pour prélever des ovocytes arrivés à maturation, les médecins doivent d’abord stimuler les ovaires avec des traitements hormonaux. Or les femmes atteintes d’un cancer ou souffrant du syndrome des ovaires polykystiques ne peuvent pas supporter ces traitements. C’est pourquoi, on doit prélever des ovocytes immatures. Le développement d’ovocytes immatures en laboratoire n’avait pas donné de résultats concluants. L’équipe du Dr Hananel HOLZER a amélioré le processus de maturation in vitro et obtenu un très bon taux de survie.
Chaque ovocyte a ensuite été fécondé avec un seul spermatozoïde grâce à une ICSI.
D - ALLÉGER LES TRAITEMENTS DE STIMULATION OVARIENNE
Selon le Professeur René FRYDMAN, des recherches visant à alléger les traitements stimulants la fonction ovarienne sont en cours. D’ici un an ou deux ans, il sera possible de passer à une injection tous les 4 ou 5 jours au lieu d’une piqûre quotidienne aujourd’hui.
Il plaide pour que l’on compare plusieurs méthodes en les adaptant au cas par cas. Dans l’article précité de La Recherche, il explique : « nous nous sommes rendu compte que chez certaines femmes, tout se passe comme si la stimulation ovarienne perturbait l’endomètre, et empêchait l’embryon de s’implanter. Donc, pour les femmes présentant un échec d’implantation, nous proposons maintenant de procéder sans stimulation ovarienne, en suivant le cycle naturel. Du coup, il n’y a pas beaucoup d’embryons. En revanche, ils s’implantent à 30 %, ce qui est
un bon résultat ». Il s’étonne qu’il existe peu d’études en France sur le suivi des femmes après stimulation et observe qu’ « au niveau mondial, nous disposons de quelques études qui semblent plutôt rassurantes et qui montrent qu’en deçà de 12 stimulations hormonales, il ne semble pas que les femmes traitées aient plus de risques de développer un cancer que les femmes non traitées ».
E - AMÉLIORER LA CONNAISSANCE DE L’APTITUDE DES EMBRYONS À SE DÉVELOPPER
Récemment, des chercheurs australiens et grecs ont réalisé une expérience très intéressante. Sur des blastocystes, c'est-à-dire sur des embryons âgés de 5 jours, ils ont prélevé avant l’implantation quelques cellules du trophectoderme, celles qui formeront le placenta, et ils ont analysé l’expression des gènes. Ensuite, les blastocystes ont été transférés. Les chercheurs ont trouvé que les blastocystes qui se développaient pour faire un enfant exprimaient un grand nombre de gènes que les autres blastocystes, pourtant morphologiquement identiques, n’exprimaient pas.
Il s’agit selon le Professeur JOUANNET117 d’une première approche qui devrait permettre dans l’avenir de mettre au point des outils moléculaires pour mieux identifier les embryons les plus aptes au développement. « Cette recherche, très intéressante, n’aurait pas été possible en France, d’une part parce que les financements pour ce type de recherche sont inexistants, d’autre part parce qu’il est interdit de transférer un embryon sur lequel une recherche a été réalisée. Il faut que cette situation change si l’on souhaite mieux lutter contre la stérilité et améliorer les performances des techniques d’AMP. »
Cette proposition rejoint les interrogations du Professeur René FRYDMAN et du Professeur André SYROTA, directeur général de l’INSERM118. Ils font valoir que l’on s’interdit ainsi de progresser dans la compréhension des mécanismes qui favorisent l’implantation d’embryons. En outre, on aboutit à des situations paradoxales car la recherche sur les gamètes peut entraîner la création d’embryons (interdite), conséquence de cette recherche et étape nécessaire pour vérifier certains paramètres avant de passer à la clinique. Or les progrès de la reproduction humaine seront liés en partie à ces types de recherche. Paradoxalement, on autorise l’ICSI, on féconde avec des gamètes nouvellement traités et on observe à la naissance si l’enfant ne présente pas de troubles. Afin d’éviter la création d’embryons, conséquence de la recherche, on préfère aujourd’hui faire une espèce d’expérimentation sur les enfants à naître. Ne pourrait-on accepter que la recherche biomédicale soit possible à cette période de la vie comme elle est possible à tous les autres âges de la vie ?
117 Audition publique du 10 juin 2008
118 Audition des rapporteurs du 10 septembre 2008
Recommandation
Les rapporteurs estiment que toute technique ayant pour objectif d’améliorer les possibilités de développement in utero d’un embryon humain devrait être considérée comme un soin et non comme une recherche.
Il convient de
- se donner les moyens d’améliorer les résultats de l’AMP en France par un suivi plus régulier des familles concernées,
- d’utiliser des techniques permettant de d’accroître les possibilités de transférer in utero des embryons pouvant se développer.
F - PALLIER LES DÉFAILLANCES DES OVAIRES ET DE L’UTÉRUS
1 - La greffe de fragments d'ovaire
Des travaux coordonnés par le Docteur Nadine BINART (INSERM) laissent entrevoir un espoir de grossesse pour des femmes traitées pour un cancer dans leur enfance, grâce à une greffe de fragments d'ovaire prélevés avant la puberté.
Toutefois, cette possibilité de restaurer la capacité à procréer ne serait pas durable car la durée de vie du greffon est très courte, de 3 à 8 mois chez les rongeurs, et ne serait pas, a priori, plus longue chez la femme, selon le Docteur Nadine BINART. La réimplantation de leur propre tissu ovarien immature ne permettrait donc pas, pour le moment, de restaurer durablement, à l'âge adulte, le cycle hormonal des femmes guéries de leur cancer. En revanche, le tissu ovarien de la fillette conservé congelé en banque permettrait de greffer plusieurs fragments, ce qui rendrait possible plusieurs grossesses.
Toutefois, cette possibilité de restaurer la capacité à procréer ne serait pas durable car la durée de vie du greffon est très courte, de 3 à 8 mois chez les rongeurs, et ne serait pas, a priori, plus longue chez la femme, selon le Docteur Nadine BINART. La réimplantation de leur propre tissu ovarien immature ne permettrait donc pas, pour le moment, de restaurer durablement, à l'âge adulte, le cycle hormonal des femmes guéries de leur cancer. En revanche, le tissu ovarien de la fillette conservé congelé en banque permettrait de greffer plusieurs fragments, ce qui rendrait possible plusieurs grossesses.