Interventions en position debout

Toutes les études analysées incluent des interventions de mobilisation en position debout telles que décrites au chapitre 2. Parmi les études considérées pour analyse après la lecture des titres et des abrégés, il s’est avéré après la lecture complète des textes de ces articles que seulement 36 (22%) n’ont pas décrit de mobilisation en position debout. La mobilisation debout est par conséquent une intervention fréquente lors des mobilisations de patients aux SI; de mieux en décrire les critères d’initiation ou d’arrêt sécuritaires est important.

La notion d’exercices hors du lit, utilisée par Hodgson et coll. en 2014 (qui ont consulté des experts lors d’une rencontre de type table ronde pour établir des critères de sécurité de la mobilisation chez les patients ventilés) est celle qui se rapproche le plus de notre conception de la mobilisation debout. Ces auteurs ont divisé la mobilisation en deux grandes catégories, mobilisation au lit et mobilisation hors du lit. Pour leur équipe, être assis au bord du lit représentait une mobilisation hors du lit, ce qui peut porter à confusion puisque ce type de mobilisation se fait nécessairement dans le lit. Par ailleurs, il est intéressant de constater qu’ils ont cherché à simplifier la description de la mobilisation en la divisant simplement en deux types (dans le lit versus hors du lit) (41). Tel que discuté brièvement en introduction, ce genre de simplification de la description de la mobilisation aux SI a le potentiel d’accélérer l’évaluation des patients et de permettre aux physiothérapeutes des SI de dépister rapidement les patients qui sont prêts à être mobilisés dans le lit ou hors du lit sans pour autant en limiter la sécurité entourant l’intervention. Cinquante-trois articles sur les 62 analysés dans notre recension (85%) rapportent au minimum avoir fait marcher les patients autour du lit ou jusqu’à un fauteuil, et neuf études (15%) rapportent des mobilisations debout sans déplacement à la marche (marche sur place et pivot vers le fauteuil non considérés comme un déplacement à la marche) (Tableau 2). La marche au couloir ou sur un tapis roulant est une activité complexe nécessitant une planification et une quantité importante d’intervenants, mais elle ne semble pas provoquer de changements hémodynamiques plus importants que lors de la mobilisation debout ou vers le fauteuil (57-60). En fait, il semble que les plus grands changements dans les signes vitaux se produisent lors des transferts de la position couchée vers assise (59). Cette étape est essentielle à la mobilisation active en position debout et donc systématiquement incluse et évaluée dans l’étude de la mobilisation debout. Elle n’est pas pour autant exclusive à la mobilisation debout en ce sens que la mobilisation assise au bord du lit pourrait faire l’objet de description et d’étude spécifique sans inclure la mobilisation debout. Les critères d’initiation et d’arrêt de la mobilisation active en général peuvent ainsi permettent de déterminer la capacité à participer à des mobilisations debout. De tels critères sont

potentiellement suffisants pour déterminer si le patient peut participer à la marche, la marche sur place et des activités de préparation à la marche en position debout. L’intensité à laquelle chaque activité est pratiquée nécessite tout de même d’être précisée pour permettre de mieux juger tant des interventions que des critères de sécurité (45). Ainsi, en utilisant des critères spécifiques à la mobilisation debout ou à la mobilisation, par exemple, assis au bord du lit, on peut permettre au plus grand nombre de patients de participer à une activité sécuritaire en fonction de son état. La progression de la mobilisation aux SI est souvent intégrée dans un protocole ou un algorithme de mobilisation. Ces programmes de mobilisations sont décrits dans 41 (66%) des articles analysés dans notre recension (Tableau 2). Le sondage de Koo sur les connaissances, les perceptions et les pratiques de la mobilisation aux SI suggère que les intervenants considèrent que la plus grande barrière institutionnelle à l’application des mobilisations aux SI est l’absence d’un protocole de mobilisation (61). Les programmes de mobilisation comprenant des mobilisations debout sont souvent par étapes, le nombre d’étapes variant entre trois et 11 (Tableau 2). En 2003, Stiller et Phillips suggéraient que la progression lente des mobilisations était importante pour s’assurer de la sécurité des mobilisations aux SI (74). Pourtant, les protocoles par étapes, lorsqu’ils sont longs, complexes et appliqués à la lettre, ralentissent probablement le patient dans sa progression vers la mobilisation la plus exigeante au niveau physique et potentiellement la plus bénéfique à laquelle il est en mesure de participer. Un protocole trop complexe comprenant plus d’informations, d’étapes et de critères de sécurité que nécessaires pour mener à bien une mobilisation augmente aussi le temps nécessaire à accorder à chaque patient pour lui permettre d’être mobilisé, en plus de diminuer la quantité de patients mobilisés. La simplification des programmes de mobilisations à l’aide d’une liste courte de critères, permettant d’évaluer rapidement la possibilité pour un patient de participer à une mobilisation debout, a le potentiel de réduire la lourdeur des protocoles et de classer les patients en deux catégories, ceux qui sont capables de se mettre debout et ceux qui sont incapables de se mettre debout. Cette

à la mobilisation aux SI. L’idée de la progression lente des mobilisations suggérée par Stiller et collaborateurs en 2003 pour s’assurer de la sécurité des interventions était probablement une étape nécessaire pour confirmer la sécurité de la mobilisation aux SI il y a 14 ans. Nous pensons maintenant qu’il y a suffisamment d’études disponibles pour permettre de déterminer plus rapidement si un patient peut participer à une mobilisation debout. En déterminant d’emblée la capacité ou non de procéder à une mobilisation debout sécuritaire, nous pouvons éviter de devoir passer par plusieurs étapes préalables moins bénéfiques d’un protocole (ex. : activités de mobilisation au lit, activités au bord du lit) et accélérer l’initiation de la mobilisation debout en passant directement à cette étape.

En 2015, des équipes de recherche ont étudié les stimulations électriques neuromusculaires (71) et l’utilisation de vélo au lit (120) et en 2017 l’utilisation de vibrations du corps entier (73). Ces études sur les nouvelles modalités sont intéressantes et nécessaires, mais dans un contexte où 50% des unités de SI peinent toujours à mobiliser leurs patients (61), il est possible qu’une meilleure description d’interventions simples déjà utilisées pour des patients complexes, comme la mobilisation debout, avec des critères pertinents et faisables à évaluer pour les encadrer, soit plus urgente à réaliser que l’étude de nouvelles modalités spécifiques.

6.1.4 Sécurité

Le faible taux d’incidents et l’absence presque complète d’accidents en lien avec les mobilisations en général aux SI sont bien établis (45). La variabilité du taux d’incidents semble étroitement liée à la définition de ce qui représente un incident aux SI ainsi qu’aux mobilisations réalisées (45, 81)(Tableau 2). Par exemple, une étude rapportant 18,9% d’incidents décrivait une augmentation de 20 battements cardiaque par minute comme un signe d’intolérance (Tableau 2) alors que ce changement est considéré physiologique et normal par les auteurs s’intéressant aux réponses hémodynamiques secondaires aux mobilisations (57). Si les auteurs de l’étude rapportant 18,9% d’incidents avaient utilisé des

descriptions moins sévères des incidents, ils en auraient rapporté un taux beaucoup moins élevé.

La description des incidents était absente ou incomplète dans 22 (35%) des 62 articles analysés et la discussion ou la présentation des résultats en lien avec la sécurité était absente ou incomplète dans 15 (24%) articles analysés. Il y a une grande hétérogénéité des informations rapportées dans les études recensées dont une absence fréquente de discussion sur la sécurité, en plus de la variabilité des interventions de mobilisations pratiquées, des différences dans les définitions de ce qui représente un indicent et la variabilité dans la qualité de l’information rapportée par les études présentant des mobilisations debout. Sur cette base, il devient difficile de se prononcer spécifiquement sur la sécurité de la position debout aux SI par rapport aux autres types d’intervention.