L’intensité est dans la littérature scientifique considérée comme la dose de traitement qui peut être décrite en termes de nombre de répétitions par séance ou d’heures totales d’intervention. Cependant, cette définition est encore discutée, notamment parWolf and Winstein[2010], car il existe de multiples mesures indirectes qui pourraient convenir telles que la totalité des efforts (physiques et mentaux) exercés durant la pratique ou bien une combinaison de la fréquence et la durée de l’effort.
Figure 2.4 – Thérapie robotique (A) et conventionnelle en autonomie (B) extrait de [Housman et al.,2009]
Dans une étude portant sur 36 séances de thérapie en consultation externe, Lang et al.
[2007] ont observé que les sujets effectuaient en moyenne 27 répétitions d’activités fonc-tionnelles pendant chaque séance. Ce volume d’intervention contraste nettement avec les volumes d’entraînement de 600 à 800 répétitions d’activité par heure rapportés dans des études de rééducation virtuelle et robotiques (Figure 2.4) [Housman et al., 2009; Krebs et al.,2008;Lum et al.,2004]. Un examen effectué parSaposnik et al.[2011] a indiqué que la durée des séances de RVdans la plupart des 12 études incluses dans leur examen était de 1h avec un intervalle de 30 minutes à 2,5h, le nombre total de séances variant entre 6 et 30. Cependant, ils n’indiquaient pas le nombre moyen de répétitions par séances. L’impact du volume total d’activités réalisées au cours des interventions de rééducation des membres supérieurs sur les résultats n’est pas tout à fait clair. Une méta-analyse a identifié un minimum de 16 heures de rééducation non automatisée comme étant néces-saire pour avoir une amélioration sur les activités de la vie quotidienne [Kwakkel et al.,
2004]. Un rapport Cochrane [Laver et al.,2012], fondé sur 19 études, a révélé que les inter-ventions fournissant moins de 15 heures de pratique avaient un effet non significatif, mais que les interventions fournissant plus de 15 heures de pratique avaient un effet modéré sur la participation aux activités de la vie quotidienne. Il semble y avoir un taux de ren-dement décroissant après environ 20 heures de rééducation des membres supérieurs. Les études de Saposnik et al.[2011], Fischer et al. [2007] etMerians et al. [2010] démontrent une corrélation entre le temps d’intervention et les résultats. Les études de Wolf et al.
[2006] et Lo et al. [2009] qui utilisent des périodes de rééducation considérablement plus longues ne semblent pas démontrer de meilleurs résultats. Bien que les études présentées ne portaient pas sur un groupe parfaitement homogène de sujets, les sujets de l’étude de
Saposnik et al. [2011] étaient en phase aiguë de rétablissement et recevaient également une rééducation conventionnelle en milieu hospitalier, et les sujets de l’étude deLo et al.
[2009] avaient un plus haut niveau de déficience des membres supérieurs - l’argument vou-lant que : « plus de temps de rééducation produira toujours de meilleurs résultats » n’est pas appuyé et il faudra envisager d’autres facteurs pour expliquer ces différences. Toute-fois, des études récentes tendent à prouver que cette intensité permet une rééducation à la phase chronique [Ward et al., 2019].
Les recommandations concernant la dose de traitement (temps et nombre de répétition de mouvement) sont donc encore floues. Cependant, la régularité de la production d’efforts moteur peut être bénéfique à toutes les phases de la rééducation.
Rétroactions (feedbacks)
Dans la théorie de l’apprentissage moteur, il existe deux types de rétroactions lors d’une activité motrice :
— les rétroactions intrinsèques correspondent aux informations qui sont issues de la pratique même, générées par le mouvement et ses conséquences sur l’environnement, et perçues par les sens (vision, audition, proprioception, etc.) ;
— les rétroactions extrinsèques (ou augmentées) correspondent à de l’information apportée par un tiers, par exemple sous forme verbale, ou sous forme de vidéo. De plus, une rétroaction peut porter sur deux types d’informations motrices :
— laConnaissance du résultat (CR) est l’information sur le succès de l’action ou l’écart par rapport au but visé ;
— laConnaissance de la performance (CP) donne des indications sur la manière dont la tâche a été effectuée et sur les moyens mis en œuvre pour atteindre le but. En rééducation traditionnelle, la CRpeut généralement être obtenue par une rétroaction intrinsèque, si le besoin de précision n’est pas trop grand : le patient peut connaître par lui-même si son action est une réussite ou un échec. Dans le cas où l’information sur le résultat doit être plus précise, une aide extérieure peut s’avérer nécessaire. LaCPnécessite généralement le recours à une rétroaction extrinsèque, donné par les thérapeutes.
Figure 2.5 – Système IREX extrait de [Jang et al., 2005]
En rééducation par la RV ou les jeux vidéo, les rétroactions extrinsèques CR sont très présentes. Des rétroactions classiques sont le score après un groupe d’essais, de même que l’affichage du temps restant ou du temps écoulé ainsi que des effets sonores pour indiquer un succès ou un échec [Saposnik et al.,2010;Sin and Lee, 2013]. Les simulations peuvent également fournir une CR immédiate visuelle sous la forme d’incitations au pointage et au chronométrage (ex : nombre de répétitions réussies, nombre de guerriers éliminés, nombre de vaisseaux spatiaux détruits dans un délai donné) ou lorsque les scores de rendement dépassent une limite prédéterminée [Piron et al., 2009; Weiss et al., 2004].
Jang et al. [2005] dans leur système IREX (Figure 2.5) ont proposé des rétroactions sur le CR et le CP pour des mouvements d’extension, de soulèvement et de préhension comprenant le taux d’erreur, la vitesse, la direction, la position des articulations et la force
résistive.Holden et al. [2007] ont utilisé uneCP pour une tâche d’extension virtuelle : le patient déplace un objet réel et voit s’afficher à la fois sa propre trajectoire et celle de l’« enseignant virtuel », ce qui donne au sujet une connaissance continue de la trajectoire de sa main. Des rétroactions auditives peuvent également être fournies par la musique comme dans les jeux de Pong ou dans le Virtual Piano Trainer qui utilise des mélodies bien connues [Adamovich et al., 2009b; Subramanian et al., 2013]. D’autres exemples de
CP variées ont été intégrées par Holden [2005], Piron et al. [2009] ou Saposnik et al.
[2010].
Les rétroactions, au-delà d’augmenter la motivation et l’engagement du patient, per-mettent d’améliorer l’apprentissage et la récupération motrice selon certaines conditions [Schmidt and Young, 1991;Cirstea and Levin, 2007;Molier et al., 2010]. On sait notam-ment qu’une rétroaction accrue sous forme de CPou de CRaméliore l’apprentissage des capacités motrices chez les adultes sains [Lee et al., 1990], chez les personnes âgées en bonne santé [Swanson and Lee,1992] et chez les personnes ayant subi unAVC[Winstein,
1999]. Ces deux types de rétroactions peuvent facilement et doivent systématiquement être livrées avec spécificité et à une fréquence prédéterminée dans desEVs. Cependant, il y a très peu d’études qui investiguent l’effet des rétroactions sur le réapprentissage moteur post-AVC[Levin et al.,2010]. En particulier, il serait nécessaire d’étudier les rétroactions sur laCP, car elles semblent essentielles et difficiles à percevoir lors des thérapies conven-tionnelles, alors que la RVa la capacité de délivrer ces informations plus facilement et en temps réel.