Méthodologie et conception de l’étude
34 Matériel et méthode
Il a s’agit d’une étude épidémiologique d’observation prospective et multicentrique avec un enregistrement sur une période de 4 ans et dans une zone géographique délimitée de tous les cas suspectés d’invagination intestinale aigüe de l’enfant de moins d’un an. Pour chaque cas, quatre témoins concomitants ont été appariés selon l’âge, le sexe et le lieu de prise en charge. L’étude a été faite dans l’Interrégion Grand-Est qui comprend l’Alsace, la Bourgogne, la Champagne-Ardenne, la Franche-Comté et la Lorraine. En 2005, il y a eu environ 98 000 naissances vivantes sur cette zone.
Tous les cas suspectés d’IIA identifiés dans un service d’urgence et/ou pris en charge dans un service de pédiatrie ou de chirurgie pédiatrique de la zone d’étude, ont été inclus dans l’étude, après information des parents et l’obtention de leur autorisation pour l’enregistrement des données.
Les critères d’inclusion ont été : − Les enfants de moins d’un an,
− vivant dans la zone d’étude pendant la période de l’étude, − suspectés d’IIA.
Les Critères de non inclusion ont été : − l’âge > 12 mois,
− les enfants vivant en dehors de la zone de l’étude, − le refus des parents,
− les enfants ayant déjà présenté un épisode d’IIA. 34.1 Populations d’étude
34.1.1 Population de référence
La population de référence est constituée de l’ensemble des enfants de moins d’un an vivant dans la zone géographique de l’étude par année civile (entre le 1er janvier et le 31 décembre). L’effectif de la population de référence constitue le dénominateur des taux d’incidence annuelle d’IIA. L’effectif de la population de référence correspond au nombre d’enfants de la
Chapitre 9 – EPIstudy : Méthodologie et conception de l’étude
tranche d’âge de l’étude en tenant compte des naissances et des décès de l’année. Les statistiques de naissance et de décès sont obtenues auprès de l’Institut National de la statistique (INSEE)*****.
34.1.2 Population des cas
La qualification des cas a été faite par un comité de diagnostic, indépendant des observateurs et des investigateurs. Les cas ont été classés selon les critères de certitude diagnostic de la
collaboration de Brighton (198) (tableau 20) en niveau1 (certain), niveau 2 (probable) , niveau
3(possible) et niveau 4 ( informations insuffisantes pour définir un cas) de certitude diagnostique en fonction des critères cliniques et radiologiques dits « majeurs» et des critères dits « mineurs » (tableau 21).
Tableau 20 : Niveau de certitude du diagnostic proposée par la collaboration de Brighton.
Critères de certitude
Niveau 1 (cas certains) mise en évidence de l’invagination intestinale : − Lors de l’intervention chirurgicale (Critères
chirurgicaux)
− Par lavement baryté ou pneumatique ou
− masse intra-abdominale caractéristique à l’échographie (Critères radiologiques)
− À l’autopsie (Critères post-mortem)
Niveau 2 (cas probable) 2 critères majeurs
ou 1 critère majeur et 3 critères mineurs
Niveau 3 (cas possible) au moins 4 critères mineurs
Niveau 4 Informations insuffisantes pour remplir la définition d’un cas
Niveau 5 (non cas) Non cas - suspicions réfutées
Chapitre 9 – EPIstudy : Méthodologie et conception de l’étude
Tableau 21 : Critères mineurs et majeurs utilisés dans la définition des cas pour le diagnostic de l’invagination dans la classification de Brighton.
Critères mineurs
- Facteurs prédisposants : âge < 1 an et sexe masculin - Douleurs abdominales
- Vomissements1
- Léthargie2
- Pâleur2
- Choc hypovolémique
- Radiographie simple de l’abdomen révélant une répartition anormale mais non spécifique des gaz dans l’intestin
Critères majeurs
1. Signes d’obstruction intestinale
Antécédents de vomissements bilieux
E t, soit
examen révélant une distension abdominale aiguë et anormale ou l’absence de bruits intestinaux
soit
radiographie simple de l’abdomen faisant apparaître des niveaux de liquide
E T des anses intestinales dilatées
2. Caractéristiques de l’invagination intestinale
Une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : - masse abdominale
- masse rectale
- prolapsus de l’intestin
- radiographie simple de l’abdomen révélant une invagination visible ou une masse de tissu mou
- échographie abdominale révélant une invagination visible3 ou une masse de
tissu mou
- tomodensitométrie abdominale révélant une invagination visible ou une masse de tissu mou
3. Signes de compromission vasculaire ou de congestion veineuse de l’intestin
Rectorragie ou Selles contenant de la « gelée de groseilles »
ou
Détection de sang à l’examen rectal
1Si les vomissements sont de type bilieux, cela ne peut pas être compté deux fois comme critère majeur et critère mineur. 2
Léthargie et pâleur surviennent généralement de façon intermittente en association avec des spasmes aigus et douloureux de l’abdomen. Chez les patients présentant une invagination intestinale sévère ou prolongée, léthargie et pâleur peuvent devenir un trait constant associé à une dégradation de l’état cardio-vasculaire et au risque imminent de choc hypovolémique.
3Une image en cocarde ou en boudin sur la section transversale et un pseudo-rein ou une image en sandwich sur la section
longitudinale.
Si un critère majeur est une rectorragie conjuguée à une diarrhée, il faut envisager des causes infectieuses (par exemple infection à E.coli, shigellose ou amibiase). Dans ces cas, deux critères majeurs devraient être présents.
Chapitre 9 – EPIstudy : Méthodologie et conception de l’étude 34.1.3 Population des témoins
Pour chaque cas d’IIA, quatre témoins ont été appariés sur les critères suivants : − même sexe
− âge similaire (±une semaine)
− même période d’admission (durant le mois précédent ou suivant l’inclusion du cas) Les témoins ont été recrutés aux urgences ou en service d’hospitalisation du même centre ou dans le centre le plus proche géographiquement disposant d’un témoin éligible, venant pour une cause autre que celle de l’IIA.
Les critères d’inclusion des témoins ont été : − Les enfants de moins d’un an,
− vivant dans la zone d’étude pendant la période de l’étude, − non suspectés d’IIA.
Les critères de non-inclusion ont été : − l’âge > 12 mois,
− les enfants vivant en dehors de la zone de l’étude, − hospitalisés depuis plus de 15 jours dans le service, − le refus des parents,
− les enfants ayant déjà présenté un épisode d’IIA,
− les enfants ayant déjà présenté un syndrome occlusif d’une étiologie autre que l’IIA.
Quatre témoins contemporains ont été appariés à chaque cas d’IIA classé de niveau 1 de certitude diagnostic selon la classification de Brighton.
Pour s’assurer du recrutement des témoins requis pour chaque cas, les solutions suivantes ont été retenues par le Conseil scientifique :
− Constitution d’un ou plusieurs « centres de secours » au sein des 7 centres de niveaux C de l’interrégion, auxquels l’ARC pourrait faire appel s’il constatait un défaut de recrutement des témoins. Le CHU de Besançon est désigné comme centre de secours, les autres centres éventuels seront désignés en fonction des difficultés rencontrées lors du déroulement de l’étude et après discussion avec les coordinateurs et les membres du comité de pilotage.
− Utilisation d’un témoin enregistré pour un cas d’IIA non confirmé ou classé dans un niveau de Brighton autre que 1, si les critères d’appariement sont respectés.
Chapitre 9 – EPIstudy : Méthodologie et conception de l’étude 34.2 Médecins observateurs
Les médecins observateurs ont été tous les médecins prenant en charge un enfant suspecté d’IIA. Habituellement, du fait de l’âge des enfants de la population visée, il s’agissait principalement des pédiatres et chirurgiens pédiatres.
34.3 Centres d’investigation
Il s’agit des établissements de santé possédant un service des urgences et prenant en charge l’accueil des enfants et des adolescents. Dans la mesure où les enfants ont vocation à être pris en charge, chaque fois que cela a été possible, et en particulier aux urgences, par un pédiatre et du personnel paramédical ayant une expérience dans l’accueil et la prise en charge des enfants, une harmonisation de la prise en charge de l’accueil des enfants et des adolescents dans les services d’urgences des établissements de santé sur le territoire français a été formalisée par la Circulaire DHOS/SDO n° 2003-238 du 20 mai 2003. Cette circulaire à travers les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS 3) classe les centres hospitaliers de manière hiérarchique en centre de type A, de type B et de type C (figure 35) selon la présence ou non d’un service de pédiatrie, de réanimation pédiatrique ou de chirurgie pédiatrique.
Sur l’Interrégion Grand Est, les centres de type C sont au nombre de sept. Il s’agit des Centres Hospitaliers de Besançon, Colmar, Dijon, Metz, Nancy, Reims et Strasbourg.
Cependant, il existe encore à l’heure actuelle des variantes dans la prise en charge des enfants selon les établissements de santé, avant la mise en œuvre généralisée et effective du SROS 3. Aussi, par souci d’exhaustivité dans le recueil des cas, tous les établissements de type B ou A pouvant prendre en charge des urgences pédiatriques ont été contactés et inclus dans l’étude.
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Figure 35 : Schéma Régional d’Organisation sanitaire en France pour la prise en charge des urgences pédiatriques (SRO3 - Circulaire DHOS/SDO n°2003-238 du 20 mai 2003).
34.4 Recueil des données 34.4.1 Cas suspectés d’IIA
Les données recueillies concernant les cas suspectés d’IIA ont été les suivantes :
Les caractéristiques descriptives de l’enfant :
− Paramètres démographiques : date de naissance, sexe, − poids et taille à la date de l’admission.
Les facteurs prédisposant :
Chapitre 9 – EPIstudy : Méthodologie et conception de l’étude
− anomalies anatomiques connues ou maladies prédisposant aux invaginations et/ou aux obstructions intestinales (malformation congénitale de l’intestin ; chirurgie intra- abdominale précédente ; polypes intestinaux, diverticule de Meckel ; malformations vasculaires intestinales ; tumeurs, mucoviscidose ; maladie de Hirschsprung ; autres malformations ou dysfonctionnements gastro-intestinaux).
Les facteurs de risques potentiels d’IIA :
− Type d’alimentation (lait maternel, lait humanisé, alimentation mixte) et signes de dénutrition,
− statut vaccinal (type, nom des vaccins, nombre de doses, n° de lot et dates d’injection),
− maladies concomitantes et dans les quinze jours précédents le diagnostic d’IIA, en particulier infection respiratoire, ORL et gastro-entérite,
− position ventrale ou dorsale pour dormir,
− traitements reçus dans les quinze jours précédents le diagnostic d’IIA.
Les symptômes cliniques et les données de l’examen physique :
− Date et heure d’admission au service d’urgence,
− signes cliniques: douleur abdominale, vomissement, léthargie, pâleur, choc hypovolémique, température, déshydratation, vomissement bilieux, prolapsus intestinal, rectorragie, selles d’apparence de « gelée de groseille », sang détecté à l’examen rectal, masse détectée à la palpation, présence d’une distension abdominale aiguë et bruits hydroaériques anormaux ou absents.
La prise en charge réalisée :
− type de prise en charge (lavement thérapeutique, renvoi à domicile, hospitalisation dans l’établissement, transfert vers un autre établissement),
− suivi du parcours de l’enfant (service d’urgences, lieu d’hospitalisation),
− examens complémentaires pratiqués (radiographie abdominale, échographie abdominale, lavement colorectal, scanner et leurs résultats),
− traitement (chirurgie, lavement au produit de contraste ou à l’air),
Les suites et les complications, y compris résultats d’anatomopathologie en cas de chirurgie et résultat d’autopsie en cas de décès.
34.4.2 Témoins
Chapitre 9 – EPIstudy : Méthodologie et conception de l’étude Les caractéristiques descriptives de l’enfant :
Paramètres démographiques:
− date de naissance, sexe,
− poids et taille à la date de l’admission
Les facteurs prédisposant :
− Prématurité : poids à la naissance et terme gestationnel
− Anomalies anatomiques connues ou maladies prédisposant aux invaginations et/ou aux obstructions intestinales: malformation congénitale de l'intestin; chirurgie intra- abdominale précédente; polypes intestinaux; diverticule de Meckel; malformations vasculaires intestinales; tumeurs, mucoviscidose; maladie de Hirschsprung; autres malformations ou dysfonctionnements gastro-intestinaux.
Les facteurs de risques potentiels d’IIA :
− type d’alimentation (lait maternel, lait humanisé, alimentation mixte) et signes de dénutrition,
− statut vaccinal (type, nom des vaccins, nombre de dose et dates d’injection),
− maladies concomitantes et dans les quinze jours précédents le diagnostic d’IIA, en particulier infection respiratoire, ORL et gastro-entérite,
− position ventrale ou dorsale pour dormir,
− traitements reçus dans les quinze jours précédents.
Le motif de consultation
34.4.3 Modalités du recueil de données
Les données utiles à l’étude ont été transcrites dans un cahier de recueil des données en version papier sous forme de formulaire par les médecins observateurs ou leur délégué(e)s. Les cahiers de recueil des données ont été rédigés par le CIC-BT de Besançon et validés par le Conseil Scientifique. Les versions originales des cahiers de recueil des données complétés restent la propriété du CIC-BT et ne pourront être transmises à un tiers sans l’accord préalable du CIC-BT.
Ces formulaires ont été remplis de manière indélébile. Les corrections nécessaires ont été motivées et authentifiées avec la première inscription restée lisible. Ces cahiers ont été remplis sous la responsabilité du médecin observateur qui s’est chargé de veiller à l’exactitude des données saisies. Chaque formulaire a été signé et validé par le médecin observateur attestant ainsi de l’exactitude des données y figurant. Les cahiers de recueil des
Chapitre 9 – EPIstudy : Méthodologie et conception de l’étude
données ont été complétés d’après les dossiers médicaux et les carnets de santé (pages concernant les vaccinations) qui ont constitué les documents sources.
Quatre formulaires ont été remplis pour le recueil des données :
− formulaire « Urgences » qui a été rempli à l’admission de l’enfant au service des Urgences si une IIA est suspectée. Par souci d’exhaustivité, un recueil sera effectué également auprès des services d’urgences des établissements ne disposant ni de service d’urgences spécialisées en pédiatrie, ni de service de pédiatrie (établissement de type A) (annexe 19 ) ,
− formulaire « Hospitalisation » qui a été rempli dans le service d’hospitalisation lorsque celle-ci a eu lieu (annexe 20),
− formulaire « Témoin » pour l’enregistrement des témoins (annexe 21),
− formulaire « Vaccinations » qui a été rempli à partir du carnet de santé de l’enfant (pages « vaccination ») (annexe 22).
34.4.4 Organisation du recueil des données
Les formulaires de recueil de données vierges on été amenés régulièrement aux centres par les assistants de recherche clinique (ARC) (figure 30). Les données concernant les enfants suspectés d’IIA ont été recueillies par les médecins observateurs après une information des parents sur l’intérêt de l’étude et par rapport à l’enregistrement informatique des données concernant leur enfant.
34.4.4.1 Au service d’urgences
Les cas suspectés d’IIA ont été enregistrés par les médecins observateurs à l’aide d’un formulaire n°1 « urgences » du cahier d’observation.
Par souci d’exhaustivité, le recueil sera effectué a été effectué des services d’urgences de tous les établissements de santé, public et privés ayant déclaré prendre en charge des enfants suspects d’IIA, y compris dans les établissements de type A, c’est-à-dire ne disposant ni de service d’urgences spécialisées en pédiatrie, ni de service de pédiatrie.
34.4.4.2 En service d’hospitalisation
Dans les services de pédiatrie ou de chirurgie pédiatrique, tous les enfants hospitalisés pour IIA seront enregistrés par le pédiatre ou le chirurgien pédiatrique du service ayant accueilli et pris en charge l'enfant, à l’aide du formulaire « hospitalisation ».
Chapitre 9 – EPIstudy : Méthodologie et conception de l’étude
Ainsi, deux formulaires (un formulaire « urgences » et un formulaire « hospitalisation ») ont été remplis indépendamment pour un même enfant, par deux médecins observateurs différents, un premier qui l’aura vu au service d’urgences et un second médecin qui a été amené à le prendre en charge dans le service de pédiatrie ou de chirurgie pédiatrique du même établissement ou d’un autre établissement.
Le regroupement des deux formulaires dans un même cahier d’observation ainsi que le remplissage du formulaire vaccination a été réalisé par l’ARC, à partir des données qui identifient l’enfant et la mention des services d’accueil et de transfert.
Deux situations ont conduit au remplissage d’un seul formulaire pour l’enfant :
− un formulaire « urgences » pour un enfant présentant une suspicion d’IIA non confirmée ultérieurement par les examens complémentaires et/ou un avis spécialisé et/ou une surveillance en hospitalisation,
− un formulaire « hospitalisation » pour un enfant pris en charge directement par le même chirurgien pédiatrique aux urgences et en hospitalisation (cette prise en charge d’emblée par la seule équipe chirurgicale interviendrait dans 8,4% des cas selon l’enquête menée en 2004 par le Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique, la Société française de chirurgie pédiatrique et le groupe francophone d’urgences et de réanimation pédiatrique (199).
Les médecins observateurs ayant pris en charge un cas d’IIA (au service d’urgences et/ou en service de pédiatrie ou de chirurgie pédiatrique), ont identifié dans leur consultation, pour chaque cas d’IIA, 4 témoins apparié sur le sexe, l’âge (+/- 1 semaine) et contemporain pour leur présence dans le service (mois suivant la date d’admission du cas). Pour chaque témoin, un formulaire a été rempli (formulaire « Témoin »).
Pour le formulaire « vaccination », une photocopie du carnet de santé (pages concernant les vaccinations) de l’enfant (cas d’IIA et témoin) a été réalisée par le Cadre de santé du service ou le médecin investigation et annexée aux formulaires « Hospitalisation » et « Témoin ». Si la photocopie n’était pas disponible, les informations ont été recherchées par l’ARC auprès des parents, par contact téléphonique, avec une demande d’envoi de la photocopie des pages concernant la vaccination.
Chapitre 9 – EPIstudy : Méthodologie et conception de l’étude
Figure 36 : Organisation du recueil de données.
34.5 Monitoring des données
Un contact téléphonique avec les services a été établi régulièrement par l’ARC selon la capacité de recrutement de chaque centre : tous les 15 jours pour les centres de type C, tous les mois pour les établissements de type B et tous les 3 mois pour les centres de type A dans les services d’urgences, le chef de service des urgences a eu en charge le regroupement et le suivi des formulaires « urgences ». Il a été le référent de l’ARC pour le remplissage des formulaires, de la manière la plus complète possible.
Dans les hôpitaux disposant d’un service de pédiatrie ou de chirurgie pédiatrique, c’est le chirurgien référent (médecin investigateur) qui a eu la charge du regroupement des formulaires « hospitalisation ».
Les ARC a eu en charge le retour des formulaires lors de leurs visites mensuelles (établissements de type C) ou trimestrielles (autres établissements).
Tous les formulaires ont été vérifiés par l’ARC en charge du monitoring. Quand des corrections ont été nécessaires, un formulaire de corrections différées a été adressé au médecin observateur concerné et l’ARC a alors procéder à la modification.
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34.5.1.1 Données en provenance des services de radiologie
La suspicion d’une IIA entraîne la réalisation d’examens complémentaires, habituellement une échographie (dans 98,8% des établissements en France (199)). Une vérification de l’exhaustivité du recueil des a été effectuée par les médecins observateurs ou par délégation par l’ARC auprès des chefs de service de radiologie, trimestriellement dans les établissements de type A et B, mensuellement dans les établissements de type C, (vérification des listes de patients avec un examen radiologique évocateur d’un cas d’IIA).
34.5.1.2 Données en provenance des départements d’information médicale L’IIA est répertoriée dans le PMSI par un code spécifique (code K56.1) et la Classification commune des actes médicaux (CCAM) prévoit un codage pour la réduction d’une IIA (HGEH001, HGEA003, HGEC009). Cependant, le classement peut également être fait de façon plus générique en « occlusion intestinale ». Le Conseil Scientifique s’est accordé pour dire que les données issues du PMSI constituent seulement un indicateur du potentiel de recrutement du centre d’étude, et ne pourront servir comme seules valeurs de référence pour la surveillance. En conséquence, les données du PMSI ont été demandées uniquement au démarrage de l’étude, par le médecin observateur référent de l’étude et sur l’année consolidée précédente durant toute la période de l’étude. Un protocole d’extraction des données a été établi avec le DIM du CHRU de Besançon (annexe 23). Ces données ont également permis de mesurer l’exhaustivité des données de l’étude.
34.5.1.3 Données en provenance des services d’anatomie-pathologie. Lors des autopsies pour les morts subites du nourrisson, certains décès mettent en cause la présence d’une IIA. Il est important de prendre cet élément en compte. Par ailleurs, une analyse anatomopathologique a été systématiquement réalisée sur les pièces opératoires réséquées lors d’une intervention chirurgicale sur IIA, en particuliers pour préciser le caractère primitif ou non de l'invagination.
Dans les établissements qui disposent d’un service d’anatomie-pathologie, une demande annuelle d’information a été effectuée par les médecins observateurs ou par délégation par l’ARC auprès du chef de service d’anatomie-pathologie.
34.5.2 Données en provenance des centres régionaux de pharmaco-vigilance (CRPV).
Un échange annuel d’information avec les CRPV a été envisagé. Cependant en accord avec le conseil scientifique la déclaration des événements indésirables aux CRPV a été laissée sous la