Données générales et contexte de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective multicentrique réalisée dans l’inter région Nord-Est (Alsace, Bourgogne, Champagne-Ardennes, Franche-Comté et Lorraine) de la France.
32 Contexte épidémiologique
L’invagination intestinale aiguë (IIA) est une des causes les plus fréquentes d’occlusion intestinale chez le nourrisson et le jeune enfant. Elle se définit par l’intussusception de l’anse intestinale d’amont dans l’anse d’aval (figure 32). L’IIA entraine une compression des vaisseaux mésentériques du segment invaginé qui aboutit à une ischémie puis, dans des délais variables à des lésions de nécrose intestinale avec un risque de perforation intestinale. Dans plus de 90 % des cas, l’IIA est dite primitive ou idiopathique, survenant chez un enfant en bonne santé, en dehors de toute pathologie identifiée.
L’IIA survient dans la majorité des cas chez les enfants entre 5 et 7 mois (186). Elle est rare avant l’âge de 6 semaines. Les garçons sont le plus souvent atteints avec un sexe ratio de 1,1/1 à 8/1 (187-189). L’incidence globale des IIA chez l’enfant de moins de 1 an varie largement selon les régions du globe (186). Dans la plupart des pays, elle est inférieure à 100 cas pour 100 000 naissances vivantes (186). En revanche, des taux d’incidence plus élevés (> 100 cas pour 100 000 naissances vivantes) ont été observés à Hong Kong, en Australie, au Japon, en Israël, au Vietnam et en Corée du Sud (186, 190). Des taux d’incidence inférieurs à 20 cas pour 100 000 naissances vivantes ont été observés en Finlande, en Inde, en Malaisie et au Bangladesh (186). Les facteurs environnementaux, diététiques, le niveau de développement sanitaire des pays ainsi que la méthodologie des différentes études ont été évoqués pour expliquer cette variation des taux d’incidence entre les différentes régions du monde (189, 191).
L’IIA est une urgence de chirurgie pédiatrique. Les taux de mortalité des IIA sont fortement corrélés au délai de prise en charge et varient ainsi de moins de 1 % dans les pays développés à 30 % dans les pays à faible revenu où l’accès au soin adéquat est très difficile (189, 192). La survenue de l’IIA idiopathique est liée à une hypertrophie des organes lymphoïdes (plaques de Peyer et ganglions mésentériques) particulièrement denses dans la région iléo- cæcale chez le nourrisson réalisant ainsi un obstacle au péristaltisme intestinal et constituant
Chapitre 8 – EPIstudy : données générales
le point de départ de l’IIA. Ainsi, l’implication de phénomène immunologique dans la genèse de ces IIA a été fortement évoquée en particulier le rôle des infections virales ou de la vaccination (193). La présence fréquente d’infections des voies respiratoires ou de gastro- entérites aiguës (GEA), concomitantes de l’IIA où ayant précédé sa survenue conforte cette hypothèse (194, 195). La GEA à rotavirus est ubiquitaire mais représente dans certains pays comme le Mexique un lourd fardeau de santé publique. Plusieurs vaccins ont été développés contre le rotavirus. Le premier de ces vaccins (Rotashield® ; Wyeth Laboratories, Marietta, Pennsylvanie) a dû être retiré du marché en raison d’un risque de provoquer lui-même des IIA. Deux vaccins actuellement sur le marché (Rotarix® [RIX4414], GlaxoSmithKline, Belgique et RotaTeq® [RV5], Merck et Co., inc., États-Unis]) semblent dépourvus de ce risque mais restent sous surveillance. L’ensemble des facteurs de risques des IIA reste à ce jour mal connus.
La survenue de l’IIA n’a pas fait l’objet d’étude épidémiologique spécifique en France. Les seules données disponibles sont rétrospectives (196, 197). L’objectif de notre étude a été de mettre en place une étude épidémiologique dans l’interrégion dans une zone géographique délimitée [Grand Est de la France] pour estimer l’incidence des IIA chez l’enfant de moins d’un an, de suivre son évolution et de permettre l’étude de ses principaux facteurs de risque.
1. Boudin d'invagination ; 2. segment d’aval, 3. Méso ; 4. segment d'amont ; 5. sens du péristaltisme. Figure 32 : Physiopathologie de l’invagination intestinale aiguë d’après G. de Lambert, F et
al. Invagination intestinale aiguë du nourrisson et de l'enfant. EMC - Pédiatrie - Maladies infectieuses 2014;9(2):1-10 [Article 4-018-P-10].
Chapitre 8 – EPIstudy : données générales 33 Objectifs et présentation de l’étude
Les deux principaux objectifs de l’étude ont été :
− surveiller l’incidence annuelle de l’IIA de l’enfant de moins d’un an sur une zone géographique délimitée pendant une période de quatre ans,
− étudier les principaux facteurs de risque de l’IIA de l’enfant de moins d’un an.
Une enquête préliminaire pour évaluer la faisabilité de l’étude a été réalisé avant le lancement de l’étude .Le tableau 19 résume les principales caractéristiques de l’étude, la figure 33 montre le schémas de l’étude et la figure 34 le suivi des patients.
Tableau 19 : Caractéristiques de l’étude.
Promoteur Fondation Transplantation
Titre de l’étude Etude Prospective de l’Invagination intestinale aiguë de l’enfant de moins d’un an (EPIstudy)
Investigateur principal
Centre d’Investigation Clinique en Biothérapie (CIC-BT) et Service de Chirurgie pédiatrique du CHU de Besançon
Co-Investigateurs Services de Pédiatrie et de Chirurgie pédiatrique des établissements de santé de la zone d’étude. Services d’urgences de la zone d’étude.
Plan de l’étude Etude d’observation prospective et multicentrique des cas d’IIA chez l’enfant de moins d’un an
4 témoins ont été enregistrés simultanément (+/- une semaine) pour chaque cas d’IIA identifié.
Définition des cas d’IIA
La qualification des cas sera faite a posteriori en fonction du degré de certitude du diagnostic par un algorithme et/ou par un « comité de diagnostic » indépendant pour les cas difficiles, à partir de la classification proposée par la collaboration de Brighton.
Définition des témoins
Les témoins ont été des enfants de même sexe, d’âge similaire (+/- 1 semaine), consultant ou hospitalisé dans le même service durant le mois, non suspect d’IIA.
Population L’étude concerne l’Interrégion Grand-Est qui comprend l’Alsace, la Bourgogne, la Champagne-Ardenne, la Franche-Comté et la Lorraine.
En 2004, il y a eu environ 97 000 naissances vivantes sur cette zone. Une base populationnelle de 97 000 naissances par an permet :
- d’obtenir une précision suffisante autour de l’estimation du taux d’incidence des invaginations intestinales aiguës et
- de réaliser une étude des principaux facteurs de risques de survenue d’IIA avec une puissance suffisante.
Chapitre 8 – EPIstudy : données générales
Données collectées Les données collectées ont été les informations habituellement obtenues lors de la prise en charge d’un enfant suspecté d’IIA : caractéristiques de l’enfant, histoire de la maladie, examen clinique, examens complémentaires à visée diagnostic, traitement, évolution. Le statut vaccinal sera renseigné à partir du carnet de santé et de l’interrogation des parents.
Analyse des données L’analyse descriptive des données a été réalisée sur l’ensemble de la zone géographique sur toute la période d’étude puis par site et par an.
- Description des caractéristiques cliniques, des examens et des traitements des patients.
- Mesure des taux bruts d’incidence annuelle des IIA selon le niveau de certitude du diagnostic et des taux spécifiques par âge et par sexe.
- Description du statut vaccinal des cas d’invagination recensés
- Etude des variations des taux d’incidence annuelle des cas suspectés et confirmés d’IIA.
Une analyse cas-témoin sera réalisée à l’issue de la période d’étude.
Le suivi téléphonique a été réalisé à intervalle de temps réguliers (tous les 15 jours pour les centres de type C et tous les mois pour les centres de type A et B). Les visites sur sites ont été réalisées à des intervalles de temps dépendants du nombre d’inclusions (au plus fréquemment tous les mois pour les centres de type C et tous les 3 mois pour les centres de type A et B)
Figure 33 : Schéma général de l’étude EPIstudy.
2007 2012
Enquête préliminaire
20 Enregistrement continu (4 ans)
Analyse cas/témoin Analyse cas/témoin (si demande du CS) Suivi téléphonique (ARC) Visite sur site (ARC)
Chapitre 8 – EPIstudy : données générales Suspicion d’IIA ? Hospitalisation de l’enfant Formulaire n°2 Suivi Formulaire n°3 Témoin 1 Formulaire n°1 Suspicion Urgences Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Admission Formulaire n°3 Témoin 2 (si cas confirmé) (si cas confirmé)