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Intérêt de l’évaluation pharmaco-économique et
pharmaco-épidémiologique en chirurgie pédiatrique
Arnaud Fotso Kamdem
To cite this version:
Arnaud Fotso Kamdem. Intérêt de l’évaluation pharmaco-économique et pharmaco-épidémiologique en chirurgie pédiatrique. Médecine humaine et pathologie. Université de Franche-Comté, 2014. Français. �NNT : 2014BESA3015�. �tel-01423885�
UNIVERSITE DE FRANCHE-COMTE
ECOLE DOCTORALE ENVIRONNEMENTS - SANTÉ
INTERET DE L’ÉVALUATION PHARMACO-ECONOMIQUE ET
PHARMACO-EPIDEMIOLOGIQUE EN CHIRURGIE
PEDIATRIQUE
Thèse présentée pour l’obtention du grade de
DOCTEUR DE L’UNIVERSITÉ DE FRANCHE-COMTÉ
Par
Arnaud FOTSO KAMDEM
Soutenance le 5 décembre 2014
Directeur de thèse :
Professeur Marie-Christine WORONOFF-LEMSI
Jury :
Professeur Isabelle DURAND-ZALESKI Rapporteur
Professeur Jean-Louis LEMELLE Rapporteur
Professeur Frédéric AUBER Examinateur
Professeur Benoît de BILLY Examinateur
Professeur Georges AUDRY Examinateur
Professeur Marie-Laurence POLI-MEROL Examinateur
Professeur Marie-Christine WORONOFF-LEMSI Examinateur
Résumé
Les progrès continus de la recherche scientifique dans le domaine de la santé ont entrainé une augmentation de l’espérance et de la qualité de vie. Ainsi, le développement de nouveaux médicaments et des dispositifs médicaux a permis d’améliorer les conditions sanitaires et la prise en charge des patients au prix d’une inflation des dépenses de santé. Ces évolutions ont eu pour conséquences d’inciter les états à mettre en place des procédures d’évaluation de l’efficacité et de la gestion des risques liés à ces nouvelles approches thérapeutiques.
Plus récemment, les restrictions budgétaires liées à la crise économique dans de nombreux pays de l’OCDE ont contraint les états à diminuer la part de leur budget consacré à la santé. Cette situation les a conduits à mettre en place des politiques de santé basées sur l’optimisation des ressources.
En ce sens, l’évaluation médico-économique et la pharmaco-épidémiologie constituent pour les acteurs de santé et pour les décideurs politiques un outil d’analyse décisionnelle particulièrement légitime. Ils sont aujourd’hui de plus en plus intégrés dans les réflexions sur les stratégies de soins et dans la mise en place des programmes de santé.
L’objectif de notre travail de recherche a été à travers deux projets, d’étudier l’intérêt de l’évaluation médico-économique et de la pharmaco-épidémiologie en chirurgie pédiatrique. Ainsi, dans une première partie plus théorique, une synthèse des différentes études de pharmaco-économie, de pharmaco-épidémiologie a été conduite et un état des lieux des études d’évaluation médico-économiques dans la chirurgie de l’enfant a été réalisé.
Dans une seconde partie plus pratique, les deux projets concernant la chirurgie pédiatrique sont présentés :
− Le projet 1 (pharmaco-économie) présente l’évaluation et l’analyse coût-efficacité du traitement du reflux vésico-urétéral de grade modéré chez l’enfant.
− Le projet 2 (pharmaco-épidémiologie) est une étude multicentrique prospective sur l’épidémiologie de l’invagination intestinale aiguë de moins de 1 an (EPIstudy)
Mots clés : Évaluation médico-économique, pharmaco-épidémiologie, chirurgie pédiatrique, invagination intestinale aiguë, reflux vésico-urétéral.
Abstract
The continuing progress of scientific research in the field of health have led to increasing expectancy and quality of life. Thus, the development of new medicines and medical devices have improved the health conditions and treatment of patients at the cost of inflation in health spending. These developments have effects for encouraging states to implement procedures of effectiveness assessment and management of risks associated with these new therapeutic approaches.
More recently, budget cuts due to the economic crisis in many OECD countries have compelled states to reduce the proportion of their budgets on health. This led them to develop health policies based on resource optimization.
In this sense, the health economic evaluation and pharmacoepidemiology are for healthcare stakeholders and policy makers a tool for decisional analysis. They are now increasingly integrated into reflection on care strategies and the implementation of health programs. The objective of our research has been through two projects, to study the interest of the health economic evaluations and pharmacoepidemiology in pediatric surgery. Thus, in a first, theoretical part, it is a synthesis of various studies of pharmaco-economics, pharmacoepidemiology was conducted and an inventory of economic evaluation studies in pediatric surgery was performed.
In the second part more convenient, both projects are presented in pediatric surgery :
- Project 1 (pharmacoeconomic) presents evaluation and cost-effectiveness analysis of treatment of moderate grade of vesicoureteral reflux in children.
- Project 2 (Parmacoepidemiology) is a prospective multicenter study of the epidemiology of acute intussusception among infants (EPIstudy)
Keywords: economic evaluation study, pharmacoepidemiology, pediatrics surgery, intussusception, vesicoureteral reflux.
Remerciements
Cette thèse a été réalisée au sein de l’unité Inserm UMR 1098 « Interaction Hôte-Greffon-Tumeur et Ingénierie cellulaire et génique » et de l’école doctorale environnements-santé de l’Université de Franche-Comté. La présentation de ce travail est pour moi l’occasion d’exprimer ma reconnaissance à tous ceux qui ont permis sa réalisation.
Je tiens à remercier tout particulièrement Madame le Professeur Marie-Christine Woronoff-Lemsi, mon directeur de thèse, qui m’a proposé ce sujet et a encadré cette thèse. Merci pour votre confiance, votre soutien, vos conseils avisés et pour votre encadrement sans relâche tout au long de ses cinq années de travail. J’ai apprécié vos qualités humaines et votre générosité.
Je remercie Madame le Professeur Isabelle Durand-Zaleski d’avoir accepté de juger ce travail. Le Professeur Durand-Zaleski est reconnu au niveau national et international pour ses travaux en économie de la santé et dirige l’unité de recherche clinique en économie de la santé d’Île-de-France. C’est un honneur pour moi de vous avoir comme rapporteur de ce travail.
Je remercie Monsieur le Professeur Jean-Louis Lemelle d’avoir accepté de juger ce travail. Le professeur Lemelle est très investi dans l’évaluation et la qualité de vie en chirurgie pédiatrique. Jean-Louis, je suis fier de t’avoir comme rapporteur pour ce travail.
Je remercie Monsieur le Professeur Frédéric Auber d’avoir accepté de juger ce travail. Le Professeur Auber, en plus de ses travaux de recherche en chirurgie néonatale, s’intéresse également à l’évaluation médicale. Frédéric, dès ton arrivée dans le service, ton implication dans mes travaux de recherche, tes encouragements et ton soutien m’ont été d’une aide précieuse.
Je remercie Madame le Docteur Virginie Nerich d’avoir accepté de juger ce travail. Le Docteur Nerich est très impliquée dans les analyses médico-économiques en cancérologie. Virginie, merci pour votre présence dans les différents moments de réflexion et pour tous tes conseils sur la méthodologie, l’analyse des données et la rédaction des articles concernant l’évaluation médico-économique.
Je remercie Monsieur le Professeur Benoît de Billy d’avoir accepté de juger ce travail. Benoit, ton intérêt pour l’épidémiologie et la prise en charge de l’enfant polytraumatisé fait de ton regard un outil précieux pour l’évaluation de ce travail.
Je remercie Madame le Professeur Marie-Laurence Poli-Merol pour avoir accepté de porter un regard critique sur ce travail. Votre expertise dans la prise en charge des pathologies chirurgicales pédiatriques et votre implication comme investigateur principal dans l’étude EpiStudy ont rendu possible ce travail.
Je remercie Monsieur le Professeur Georges Audry d’avoir aimablement accepté de juger ce travail. Je suis très honoré que vous puissiez porter votre regard critique d’urologue pédiatre sur ce travail.
Je remercie Monsieur le Professeur Didier Aubert pour sa pédagogie, son accompagnement tout au long de mon parcours chirurgical et pour m’avoir fait aimer cette spécialité fascinante qu’est la chirurgie pédiatrique.
Je remercie Monsieur le Professeur Massol, qui a initié le travail sur l’épidémiologie de l’invagination intestinale aigüe de l’enfant de moins de 1 an (EPIStudy) et qui m’a fait confiance en me confiant la coordination de cette étude.
Je remercie vivement l’ensemble de l’équipe d’EPIStudy (le docteur Lionel Pazart, Mesdames Christelle Vidal, Aurore Pugin, Caroline Savet, Messieurs Franck Leroux et Geoffroy Sainte Claire-Deville) avec qui nous avons travaillé pendant 6 ans sur le projet. Sans leur enthousiasme, leur précieux soutien, ce travail n’aurait pas vu le jour.
Je remercie Monsieur le Professeur Didier Guillemot. Le Professeur Guillemot est responsable du département de pharmaco-épidémiologie et maladie infectieuse de l’institut Pasteur. Il est reconnu sur le plan national et international pour ses nombreux travaux en pharmaco-épidémiologie. Il a apporté sa caution scientifique à l’étude EPIstudy. Votre expertise en pharmaco-épidémiologie et les nombreux échanges que nous avons eus ensemble dans le cadre de cette étude ont été très enrichissants.
Je remercie Monsieur le Professeur Emmanuel Grimpel. Le professeur Grimpel est responsable du service de maladies infectieuses pédiatriques à l’hôpital Armand Trousseau. Il
a apporté sa caution scientifique à l’étude EPIstudy. Votre expertise en épidémiologie et en infectiologie pédiatrique ainsi que les nombreux échanges que nous avons eus ensemble dans le cadre de l’étude EPIStudy ont été riche d’enseignement.
Je remercie également les Docteurs Aline Ranke (CHRU de Nancy), Stephan Geiss (CH de Colmar), Raphaël Moog (CHRU de Strasbourg), Joséphine Lirussi-Borgnon (CHRU de Dijon), Emmanuel Pierre (CHR de Metz-Thionvile) pour leur implication en tant qu’investigateurs et Stéphanie François (CIC-BT- CHRU de Besançon) pour l’aide apporter dans la conception de l’étude EPIStudy.
Je remercie les laboratoires GlaxoSmithKline (Docteur Bertrand Téhard) et Sanofi Pasteur MSD (Docteur Evelyne Caulin) qui ont apporté leur soutien financier dans l’étude EPIStudy.
Je remercie chaleureusement Fiona Ecarnot pour les traductions et l’assistance éditoriale pour les différents articles de cette thèse. Fiona au delà de l’amitié qui nous lie, tes conseils m’ont été très précieux. Tes nombreuses explications m’ont permis de comprendre les stratégies éditoriales des différents journaux scientifiques.
Je remercie Monsieur le Professeur Philippe Saas qui a accepté de m’accueillir au sein de l’unité INSERM UMR 1098 pour cette thèse.
Je remercie mes autres collègues chirurgiens et anesthésistes et l’ensemble du personnel soignant du service de chirurgie pédiatrique du CHRU de Besançon. J’apprécie votre collaboration et les nombreux échanges fructueux que nous avons souvent eus sur la prise en charge de nos petits patients.
Je remercie Angélique, Valérie, Marie-Christine et les autres secrétaires du service de chirurgie pédiatrique de Besançon pour leur soutien et leur aide.
Cette thèse est également l’occasion de remercier aussi ceux qui me sont les plus chers : Nathalie, mon épouse, pour son amour, sa patience, sa compréhension et son soutien tout au long de ses années malgré des moments parfois difficiles ; mes filles Anaëlle et Marine pour leur amour, et toute ma famille et mes amis pour leur soutien.
Sommaire
L’article ou la publication relatif à un chapitre est présenté sous forme d’abstract en fin de chapitre et le full-text correspondant dans les annexes.
Liste des abréviations ... 14!
Index des tables ... 15!
Index des annexes ... 19!
Publications et communications ... 21!
Introduction ... 23!
PARTIE I ... 27!
Aspects théoriques ... 27!
Chapitre 1 ... 28!
Les études médico-économiques ... 28!
1! Définitions des études d’évaluation médico-économiques ... 28!
2! Les différents types d’études médico-économiques ... 28!
2.1! L’analyse de minimisation de coût (AMC) ... 29!
2.2! Analyse coût-bénéfice (ACB) ... 29!
2.2.1! L’approche dite du capital humain ... 30!
2.2.2! L’approche par les préférences révélées ... 30!
2.2.3! L’approche par les préférences déclarées de la disposition-à-payer (DAP) ou Willingness to pay. ... 31!
2.3! L’analyse coût-efficacité (ACE) ... 31!
2.4! L’analyse coût-utilité ... 32!
3! Le concept d’utilité ou de préférence ... 33!
3.1! Méthode d’évaluation de l’utilité (préférence) ... 33!
3.1.1! Les méthodes expérimentales ... 33!
3.1.1.1! Le QALY (quality adjusted life-year ou Année de vie pondérée de la qualité) .... 33!
3.1.1.2! Les échelles visuelles analogiques ... 36!
3.1.1.3! Le Standard-Gamble ou la méthode des loteries ... 36!
3.1.1.4! Le Time Trade-Off (TTO) ou le marchandage-temps ... 37!
3.1.1.5! Le Healthy Year Equivalent (HYE) ou l’équivalent de vie en bonne santé ... 39!
3.1.2! Les Méthodes indirectes ... 40!
3.1.2.2! Le Health utilities index mark 3 ... 41!
3.1.3! Les méthodes d’observation ... 42!
4! Les principes méthodologiques de l’évaluation médico-économique ... 42!
4.1! Identification des stratégies ... 43!
4.2! Choix du point de vue ... 43!
4.3! Choix d’un horizon temporel ... 44!
4.4! Choix d’une méthode ... 44!
4.5! Choix du critère de résultat ... 44!
4.6! L’évaluation des coûts ... 45!
4.6.1! Les coûts directs ... 45!
4.6.1.1! Les coûts hospitaliers ... 45!
4.6.1.2! Les coûts du secteur ambulatoire ... 47!
4.7! Les coûts indirects ... 47!
4.8! Les coûts intangibles ... 47!
4.8.1! Actualisation des coûts et des conséquences ... 49!
4.9! Analyses de sensibilité ... 49!
5! Présentation des résultats de l’évaluation médico-économique ... 50!
Chapitre 2 ... 52!
Enjeux, intérêts et limites des évaluations médico-économiques ... 52!
6! Rôle des évaluations médico-économiques ... 52!
7! Intérêts des évaluations médico-économiques ... 52!
8! Limites des évaluations médico-économiques ... 53!
9! Chirurgie et évaluations médico-économiques ... 53!
Chapitre 3 ... 56!
Évaluation médico-économique en Chirurgie Pédiatrique ... 56!
10! Matériels et Méthodes ... 56!
10.1! Recherche bibliographique ... 56!
10.2! Extraction des données ... 57!
11! Classification des articles ... 58!
11.1! Évaluation de la qualité des études ... 59!
11.2! Recherche des facteurs prédictifs des études d’évaluation médico-économique de bonne qualité ... 59!
11.3! Gestion de données et analyses statistiques ... 60!
12! Résultats ... 60!
12.2! Caractéristiques des études incluses ... 62!
12.3! Qualité des études incluses ... 63!
12.4! Les études d’évaluation économiques en chirurgie générale pédiatrique ... 68!
12.5! Les études d’évaluation économiques en urologie pédiatrique ... 69!
12.6! Les études d’évaluation économiques en chirurgie thoracique et cardio-vasculaire pédiatrique ... 70!
12.7! Les études d’évaluation économiques en chirurgie ORL pédiatrique ... 71!
12.8! Les études d’évaluation économiques en chirurgie orthopédique et traumatologique pédiatrique ... 72!
12.9! Les études d’évaluation économiques en chirurgie plastique pédiatrique ... 73!
12.10! Les études d’évaluation économiques en neurochirurgie pédiatrique ... 73!
13! Les études d’évaluation économiques en ophtalmologie pédiatrique ... 73!
14! Discussion ... 74!
15! Conclusion ... 78!
Article 1 ... 80!
Chapitre 4 ... 81!
Pharmaco-épidémiologie et Chirurgie Pédiatrique ... 81!
16! Définition de la pharmaco-épidémiologie ... 81!
17! Les outils de pharmaco-épidémiologie ... 83!
17.1! Les études observationnelles descriptives ... 84!
17.1.1! Les études transversales sans suivi des patients ... 84!
17.1.2! Les études prospectives avec suivi des patients (longitudinales) ... 85!
17.1.3! Les études épidémiologiques observationnelles étiologiques ... 85!
17.2! Les études de cohorte ou études « exposées/non exposées » ... 85!
17.3! Les études « cas-témoin » ... 86!
17.4! Les études cas-témoin nichées au sein d’une cohorte ... 86!
17.5! Les autres types d’études épidémiologiques ... 87!
18! Les biais ... 87!
18.1! Biais de sélection ... 88!
18.2! Biais d’information ou de classement ... 88!
18.3! Biais de confusion ... 88!
19! Principes Méthodologiques des études de pharmaco-épidémiologie ... 88!
19.1! Revue de la littérature et formulation des objectifs ... 89!
19.2! Définition de la population étudiée et calcul de la taille d’échantillon ... 89!
19.4! Financement ... 91!
19.5! Réalisation de l’étude ... 91!
19.6! Gestion des données et analyses statistiques ... 91!
19.7! Communication et publication des résultats ... 91!
20! Intérêt de la pharmaco-épidémiologie pour le chirurgien d’enfant ... 92!
PARTIE II ... 98!
Évaluation et analyse coût-efficacité du traitement du reflux vésico-urétéral de grade modéré chez l’enfant ... 98!
Chapitre 5 ... 99!
Le reflux vésico-urétéral : généralités et impacts économiques ... 99!
21! Épidémiologie des infections urinaires et du reflux vésico-urétéral ... 99!
22! Rappel anatomique et physiopathologie ... 100!
22.1! La jonction vésico-urétérale ... 100!
22.2! Physiopathologie : ... 100!
22.3! Imagerie diagnostique du reflux vésico-urétéral ... 101!
23! Traitement du reflux vésico-urétéral ... 102!
Chapitre 6 ... 104!
Etude prospective et résultats a long terme des récidives des infections urinaires febriles après traitement endoscopique du reflux vesico-uréteral par Dextranomère d’acide Hyaluronique (Deflux®) ... 104!
24! Matériel et Méthode ... 104!
24.1! Technique ... 105!
24.2! Modalité du de suivi de la cohorte ... 105!
24.3! Méthode d’analyse et statistique ... 107!
25! Résultats ... 107!
25.1! Analyse descriptive de la population d’étude : ... 107!
25.2! Analyse du risque de récidive d’infection urinaire fébrile. ... 109!
25.3! Analyse du risque de récidive ou de persistance de reflux vésico-urétéral ... 113!
26! Discussion ... 116!
26.1! Sur les causes de récidives des infections urinaires fébriles et du reflux vésico-urétéral ... 117!
26.2! Sur l’impact de la prise en charge et la qualité de vie des enfants et des familles 118! 26.3! Forces et faiblesses de l’étude ... 118!
Article 2 ... 120!
Chapitre 7 ... 121!
Le reflux vésico-urétéral de grade modéré chez l’enfant : modélisation économique de la prise en charge. ... 121!
28! Matériels et méthode ... 121!
28.1! Description du modèle ... 121!
28.2! Patient index ... 122!
28.3! Justification du modèle – calcul des probabilités de transition ... 122!
28.3.1! Revue de la littérature et Stratégie de recherche ... 122!
28.3.2! Critères inclusion des études : ... 124!
28.3.3! Extraction des données ... 125!
28.4! Calcul des probabilités de transition ... 125!
28.5! Résultats de la recherche bibliographique et de l’estimation des probabilités de transition ... 126!
28.6! Estimation des probabilités de transition ... 127!
28.6.1! Estimation de la Probabilité de récidive des IUF après surveillance ... 127!
28.6.2! Estimation de la Probabilité de récidive d’IUF après Antibioprophylaxie dans le RVU 129! 28.6.3! Calcul de la probabilité de récidive d’IUF après traitement endoscopique ... 131!
28.6.4! Estimation de la Probabilité de récidive d’IUF après réimplantation vésico-urétérale. ... 132!
28.6.5! Estimation globale des Probabilités de récidive d’IUF et de RVU utilisées dans le modèle ... 133!
28.7! Justification du modèle – Estimation des coûts ... 133!
28.7.1! Coûts de la prise en charge hospitalière ... 133!
28.7.2! Coûts des soins externes ... 134!
28.8! Évaluation des résultats ... 139!
28.9! Analyses statistiques ... 139! 28.10! Analyses de sensibilité ... 139! 29! Résultats ... 140! 30! Discussion : ... 140! 31! Conclusion ... 145! . Article 3 ... 146! PARTIE III ... 147! Projet 2 (Pharmaco-épidémiologie) ... 147!
Epidémiologie de l’invagination intestinale aiguë de moins de 1 an (EPIstudy) ... 147!
Chapitre 8 ... 148!
Données générales et contexte de l’étude ... 148!
32! Contexte épidémiologique ... 148!
33! Objectifs et présentation de l’étude ... 150!
Chapitre 9 ... 153!
Méthodologie et conception de l’étude ... 153!
34! Matériel et méthode ... 153!
34.1! Populations d’étude ... 153!
34.1.1! Population de référence ... 153!
34.1.2! Population des cas ... 154!
34.1.3! Population des témoins ... 156!
34.2! Médecins observateurs ... 157!
34.3! Centres d’investigation ... 157!
34.4! Recueil des données ... 158!
34.4.1! Cas suspectés d’IIA ... 158!
34.4.2! Témoins ... 159!
34.4.3! Modalités du recueil de données ... 160!
34.4.4! Organisation du recueil des données ... 161!
34.4.4.1! Au service d’urgences ... 161!
34.4.4.2! En service d’hospitalisation ... 161!
34.5! Monitoring des données ... 163!
34.5.1! Vérification de l’exhaustivité des cas d’IIA ... 163!
34.5.1.1! Données en provenance des services de radiologie ... 164!
34.5.1.2! Données en provenance des départements d’information médicale ... 164!
34.5.1.3! Données en provenance des services d’anatomie-pathologie. ... 164!
34.5.2! Données en provenance des centres régionaux de pharmaco-vigilance (CRPV). 164! 34.6! Saisie et validation des données ... 165!
35! Analyses statistiques ... 165!
35.1! Justification de la taille de l’échantillon ... 166!
35.1.1! Analyse statistique et estimation des taux d’incidence ... 166!
35.1.1.1! Calcul des taux d’incidence globale ... 166!
35.1.1.2! Calcul des taux d’incidence par tranche d’âge ... 167!
35.1.3! Etude de tendance du taux d’incidence de survenue des IIA ... 167!
35.1.4! Analyse des facteurs de risque de survenue de l’invagination intestinale aigüe (étude cas-témoins) ... 168!
36! Organisation de l’étude ... 170!
36.1! Comité Scientifique ... 170!
36.2! Comité indépendant de diagnostic ... 170!
36.3! Comité de pilotage et animation du réseau des médecins observateurs ... 170!
36.4! Mise en place de l’étude ... 171!
37! Aspects réglementaires ... 171!
37.1! Considérations éthiques ... 171!
37.2! Consentement éclairé des sujets ... 172!
37.3! Informatique et liberté ... 172!
37.4! Assurance ... 172!
37.5! Evènements indésirables graves ... 172!
37.6! Procédures Qualité ... 173!
Chapitre 10 ... 174!
Résultats de l’incidence de l’invagination intestinale aiguë à 2 ans ... 174!
38! Population de l’étude ... 174!
39! Estimation du taux d’incidence à 2 ans ... 174!
40! Analyse descriptive des cas à 2 ans ... 175!
41! Discussion sur les résultats à 2 ans ... 176!
Article 4 ... 178!
Chapitre 11 ... 179!
Résultats de l’incidence de l’invagination intestinale aiguë à 4 ans ... 179!
42! Caractéristiques de l’étude et de la population ... 179!
43! Estimation des taux d’incidence ... 180!
44! Analyse descriptive et caractéristiques cliniques ... 186!
45! Évolution et prise en charge ... 186!
46! Discussion ... 189!
Article 5 ... 195!
Conclusion générale et perspectives ... 196!
Bibliographie ... 202!
Liste des abréviations
ACE Analyse coût-efficacité
AMC Analyse de minimisation de coût
AMI Acte Medical infirmier
AMM Autorisation de mises sur le marché
ANSM Agence National de santé et du médicament
CCAM Classification commune des actes médicaux
CCTIRS Comité Consultatif sur le traitement de l’information en matière de recherche dans le domaine de la Santé
CIC-BT Centre d'investigation clinique et Biothérapie
CIM 10 Classification internationale des maladies version 10
CNIL Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
CRPV Centre régional de pharmaco-vigilance
DALYS Disability adjusted life years
DAP Disposition à payer
DM Dispositifs médicaux
DMSA Dimercapto succinid acid
DxHA Dextranomère d’acide Hyaluronique
ENC Echelle nationale des coûts
EQ-5D L’euroqol-5D
EVA Echelle visuelle analogique
GEA Gastro-entérite aigüe
GHM Groupe Homogène de Malades
GHS Groupe homogène de séjour
HAS Haute autorité de santé
HUI Health utilities index
HYE Healthy year equivalent
IIA L’invagination intestinale aiguë
IMC Insuffisants moteurs cérébraux
IUF Infection urinaire fébrile
NGAP Nomenclatures générales des actes professionnels
OCDE l’'Organisation de la coopération et du développement économique
OR Odds ratio
ORL Oto-rhino-laryngologie
PGR Plan de gestion de risque
PMSI Programme de Médicalisation des Systèmes d’information
QALYS Quality adjusted life-year ou Année de vie pondérée de la qualité
RCEI Ratio coût-efficacité incrémental
RR Risque relatif
RUM Résumé d’unités médical
RVU Reflux vésico-urétéral
SROS Schéma Régional d’Organisation sanitaire
TAS Tirage au sort
Index des tables
Tableau 1 : les différents types d’évaluation économique en santé. ... 29!
Tableau 2 : les dimensions de l’EuroQOL. ... 41!
Tableau 3 : matrice de pondération des scores du HUI3. ... 42!
Tableau 4 : Grille de lecture des études d’évaluation économique de Drummond (1). ... 59!
Tableau 5 : Distribution, caractéristiques et qualité des études d'évaluation économique par spécialité chirurgicale pédiatrique. ... 65!
Tableau 6 : Caractéristiques des études de haute qualité (score de Drummond <7) et celles de faible qualité (score de Drummond >7). ... 67!
Tableau 7 : Facteurs associés aux études de bonne qualité ... 67!
Tableau 8 : Les principaux biais de sélection et d’information en pharmaco-épidémiologie. . 95!
Tableau 9 : Données recueillis pour chaque patient. ... 106!
Tableau 10 : Caractéristiques des enfants opérés avec et sans récidive d’IUF. ... 111!
Tableau 11 : Modélisation du risque de récidive de pyélonéphrite aigüe. ... 112!
Tableau 12 : Caractéristiques des enfants avec et sans persistance/récidive du reflux vésico-urétéral. ... 114!
Tableau 13 : Modélisation du risque de récidive du reflux vésico-urétéral. ... 115!
Tableau 14 : Résumé des probabilités de transition utilisées dans le modèle. ... 135!
Tableau 15 : Estimation des coûts utilisés dans le modèle. ... 137!
Tableau 16 : Coûts par GHM. ... 138!
Tableau 17 : Rapport coût-efficacité des stratégies O, A, E et S pour 100 patients. ... 140!
Tableau 18 : Ratio coût-efficacité incrémental des différentes stratégies et analyse de sensibilité. ... 142!
Tableau 19 : Caractéristiques de l’étude. ... 150!
Tableau 20 : Niveau de certitude du diagnostic proposée par la collaboration de Brighton. ... 154!
Tableau 21 : Critères mineurs et majeurs utilisés dans la définition des cas pour le diagnostic de l’invagination dans la classification de Brighton. ... 155!
Tableau 22 : Précision pour le taux d’incidence annuelle des cas d’IIA de niveau 1 de certitude diagnostic selon la classification de Brighton. ... 166!
Tableau 23 : répartition des cas selon la classification de Brighton. ... 174!
Tableau 24 : Répartition des cas d’invagination intestinale aiguë idiopathique chez les enfants de moins de 12 mois selon la classification de Brighton. ... 181!
Tableau 25 : Analyse capture-recapture comparant les données d’EPIstudy et celles du PMSI (code CIM 10 :K56.6) ... 182! Tableau 26 : Incidence annuelle d'invagination intestinale chez les enfants de moins de 1 an sur une période de 4 ans (Avril 2008 - Mars 2012). ... 184! Tableau 27 : Incidence annuelle d'invagination intestinale par classe d’âge chez les enfants de moins de 1 an sur une période de 4 ans (Avril 2008 - Mars 2012). ... 185! Tableau 28 : Répartition des symptômes et des signes cliniques en fonction du niveau de la classification de Brighton ... 187! Tableau 29 : Taux d’incidence des IIA chez l’enfant de moins de 1 an dans les pays développés. ... 190!
Index des figures
Figure 1 : Pourcentage du PIB consacré aux dépenses de santé (2). ... 26!
Figure 2 : Concept de la Disposition à payer d’après Drummond (1). ... 31!
Figure 3 : Gain en espérance et qualité de vie. ... 35!
Figure 4 : méthode des loteries ... 37!
Figure 5 : Mesure de l’utilité d’un état de santé selon la méthode du Time Trade-Off. ... 38!
Figure 6 : Mesure de l’utilité d’un état de santé temporaire selon la méthode du Time Trade-Off. ... 39!
Figure 7 : Mesure des Healthy Year Equivalent (HYEs). ... 40!
Figure 8 : Construction des GHM. ... 48!
Figure 9 : modalité de financement de la T2A. ... 48!
Figure 10 : Représentation schématique des résultats d’une analyse coût-efficacité comparant une stratégie thérapeutique B à une stratégie thérapeutique de référence A. ... 51!
Figure 11 : Relation entre le taux de chirurgie et des dépenses de santé par habitant (ajusté à 2004 $ US) dans les 56 pays où le taux de recours à la chirurgie est connus (Corrélation de de Spearman r 2 = 0 ,996; p <0 · 0001) d’après Weisser et al(3). ... 55!
Figure 12 : Processus de sélection des articles. ... 61!
Figure 13 : Calendrier de publication des articles (inclus) d'évaluation économique en chirurgie pédiatrique. ... 62!
Figure 14 : Répartition des publications d'étude d'évaluation médico-économique par pays. 63! Figure 15 : Répartition des réponses «oui» aux items de Drummond. ... 66!
Figure 16 : Les différentes populations concernées par les études pharmaco-épidémiologiques (D’après Auzerie et al. La Lettre Du Pharmacologue 2009; 23:20-8.). ... 90!
Figure 17 : Coupe schématique de la jonction urétéro-vésicale. ... 100!
Figure 18 : Classification internationale du reflux. ... 101!
Figure 19 : Principe de l’injection endoscopique du Deflux® dans le traitement du reflux vésico-urétéral (d’après Khoury A.E . Vesicoureteral reflux in Campbell-Walsh Urology, 10th edition). ... 103!
Figure 20 : Répartition des uretères refluant par grade. ... 108!
Figure 21 : Délai de survenue de la récidive de pyélonéphrite aiguë et du reflux vésico-urétéral selon la modélisation de Kaplan-Meier. ... 110!
Figure 22 : Forest plot des récidives de pyélonéphrite aigüe après traitement endoscopique par Deflux®. ... 116! Figure 23 : arbre décisionnel. ... 123! Figure 24 : Flow Chart des études sélectionnées pour le calcul des probabilités de transition.
... 127! Figure 25 : Forest plot des études utilisées dans l’estimation des probabilités de transition de récidive des IUF après simple observation. ... 128! Figure 26 : Évaluation des biais de publication des études utilisées dans l’estimation des probabilités de transition de récidive des IUF après simple observation. ... 129! Figure 27 : Forest plot des études incluses et montrant les proportions de récidive des IUF après antibioprophylaxie dans le RVU. ... 130! Figure 28 : Évaluation des biais de publication des études utilisées dans l’estimation des probabilités de transition de récidive des IUF après antibioprophylaxie dans le RVU. ... 130! Figure 29 : Forest plot des études ayant permis l’estimation des probabilités de transition de récidive des IUF après traitement endoscopique. ... 131! Figure 30 : Évaluation des biais de publication entre les études retenues pour le calcul de la probabilité de récidive d’IUF après traitement endoscopique. ... 132! Figure 31 : forest plot des probabilités de récidive des IUF après reimplantation urétérale dans le RVU à partir des études incluses. ... 133! Figure 32 : Physiopathologie de l’invagination intestinale aiguë d’après G. de Lambert, F et al.
Invagination intestinale aiguë du nourrisson et de l'enfant. EMC - Pédiatrie - Maladies infectieuses 2014;9(2):1-10 [Article 4-018-P-10]. ... 149!
Figure 33 : Schéma général de l’étude EPIstudy. ... 151! Figure 34 : Suivi d’un patient. ... 152! Figure 35 : Schéma Régional d’Organisation sanitaire en France pour la prise en charge des urgences pédiatriques (SRO3 - Circulaire DHOS/SDO n°2003-238 du 20 mai 2003). . 158! Figure 36 : Organisation du recueil de données. ... 163! Figure 37 : Nombre de cas et pourcentage cumulé d'invagination entre 2008 et 2012. ... 182! Figure 38 : Répartition des cas d'intussusception par mois (distribution saisonnière). ... 183! Figure 39 : Répartition de la prise en charge thérapeutique des cas d’invagination intestinale aigüe. ... 188!
Index des annexes
Annexe 1 (Article): Quality assessment of economic evaluation studies in pediatric surgery: a systematic review. Fotso Kamdem A, Nerich V, Auber F, Njantchou P, Ecarnot F,
Woronoff-Lemsi MC. Soumis à Journal of Pediatic Surgery (révisions en cours selon recommandations des reviewers) ... 233!
Annexe 2 (Article): Long-term incidence of febrile urinary tract infection after DxHA treatment of VUR. Kamdem A, Galli G, Aubert D. Long-term incidence of febrile UTI after
DxHA treatment of VUR. J Pediatr Urol 2014, Feb;10(1):56-61. ... 263!
Annexe 3 (Article): Cost-effectiveness analysis of management strategies for vesicoureteral reflux to prevent recurrence of febrile urinary tract infection. Fotso Kamdem A, Nerich V,
Auber F, Puyraveau M, Dussaucy A, Aubert D, Woronoff-Lemsi MC. Soumis à Pediatric Surgery International ... 268!
Annexe 4 (Article) : Epidémiologie de l’invagination intestinale aiguë chez l’enfant de moins de un an. Résultats préliminaires de l’étude EPIStudy. Fotso Kamdem A, Vidal C, Pazart
L, Leroux F, Savet C, Menget A, Besson R, Grimpel E, Sainte-Claire Deville G, Aubert D, Guillemot D, Massol J. BEH10-11/6 mars 2012 ... 284!
Annexe 5(Article): Incidence of acute intussusception among infants in eastern france: results of the epistudy trial. Arnaud Fotso-Kamdem, Chrystelle Vidal, Lionel Pazart, Aurore
Pugin, Franck Leroux, Caroline Savet, Geoffroy Sainte-Claire Deville, Lionel Riou Franca, Emmanuel Grimpel, Didier Guillemot, Jacques Massol. (Soumis à Pediatrics) ... 290!
Annexe 6 : Caractéristiques des études d’évaluation économique en Chirurgie générale ... 318! Annexe 7 : Caractéristiques des études d’évaluation économique en Chirurgie cardiothoracique. ... 328! Annexe 8 : Caractéristiques des études d’évaluation économique en chirurgie
oto-rhino-laryngologique ... 337! Annexe 9 : Caractéristiques des études d’évaluation économique en chirurgie orthopédiqte et traumatologique ... 342! Annexe 10 : Caractéristiques des études d’évaluation économique en urologie pédiatrique.
... 347! Annexe 11 : Caractéristiques des études d’évaluation économique en chirurgie plastique, en neurochirurgie et en ophtalmologie ... 355! Annexe 12 : Drummond scoring des études d’évaluation économique en Chirurgie générale
Annexe 13 : Drummond scoring des études d’évaluation économique en chirurgie
cardiothoracique. ... 360!
Annexe 14 : Drummond scoring des études d’évaluation économique en chirurgie oto-rhino-laryngologique. ... 362!
Annexe 15 : Drummond scoring des études d’évaluation économique en urologie pédiatrique. ... 364!
Annexe 16 : Drummond scoring des études d’évaluation économique en chirurgie orthopédique et traumatologique. ... 365!
Annexe 17 : Drummond scoring des études d’évaluation économique en chirurgie plastique, en ophtalmologie et en neurochirurgie. ... 367!
Annexe 18 : Formulaire d’évaluation des résultats du traitement endoscopique du RVU. . 368!
Annexe 19 : EPIstudy – formulaire « urgences ». ... 369!
Annexe 20 : EPIstudy – formulaire « hospitalisation ». ... 371!
Annexe 21 : EPIstudy – formulaire « témoins ». ... 375!
Annexe 22 : EPIstudy – formulaire « vaccin ». ... 376!
Publications et communications
Articles Publiés :− Fotso Kamdem A, Galli G, Aubert D. Long-term incidence of febrile UTI after DxHA treatment of VUR. J Pediatr Urol 2014: 56-61.
− Fotso Kamdem A, Vidal C, Pazart L, Leroux F, Savet C, Cornet C, Menget A, Besson R, Grimprel E, Sainte!Claire Deville G, Aubert D, Guillemot D, Massol J. Epidémiologie de l’invagination intestinale aiguë chez l’enfant de moins de un an. Résultats préliminaires de l’étude Epistudy. BEH 10-11 / 6 mars 2012.
Articles Soumis (ou en cours de soumission) :
− Fotso Kamdem A, Nerich V, Auber F, Jantchou P, Ecarnot F, Woronoff-Lemsi MC. Quality assessment of economic evaluation studies in pediatric surgery: a systematic review.
Soumission à Journal of Pediatric surgery (ref: JPEDSURG-D-14-00429). Corrections demandeés par les reviewers pour publication possible - révision en cours.
− Fotso Kamdem A, Nerich V, Auber F, Puyraveau M, Dussaucy A, Aubert D, Woronoff-Lemsi MC. Cost-effectiveness analysis of management strategies for vesicoureteral reflux to prevent recurrence of febrile urinary tract infection.
Soumisssion à Pediatric Surgery (réf : PESI-D-14-00636).
− Fotso Kamdem A, Vidal C, Pazart L, Leroux F, Savet C, Vivot A, Riou Franca L, Grimprel E, Sainte!Claire Deville G, Guillemot D, Massol J. Incidence of acute intussusception among infants in Eastern region of france (result of EPIstudy trial)
En cours de Soumission à Pediatrics.
Communication orale:
− Fotso kamdem A, Vidal C, Pazart L, Leroux F, Savet C, Menget A ,Poli-Merol ML, Geiss S, Ranke A, Moog R, Lirussi Borgnon J, Pierre E , Besson R, Grimpel E, Sainte-Claire Deville G, Aubert D, Guillemot D, Massol J. La classification de Brighton a-t-elle un intérêt pour la pratique courante dans l'invagination intestinale aiguë?
Poster :
− Fotso kamdem A, Vidal C, Pazart L, Leroux F,Savet C(, Menget A ,Poli-Merol ML ,Geiss S, Ranke A, Moog R, Lirussi Borgnon J, Pierre E , Besson R ,Grimpel E,
Sainte-Claire Deville G, Aubert D,Guillemot D, Massol J. Aspects épidémiologiques de l’invagination intestinale aiguë chez l’enfant de moins de un an. Résultats préliminaires de l’étude EPIStudy
Introduction
Les progrès cumulés de la recherche scientifique et les évolutions technologiques ont permis d’augmenter l’espérance de vie et de surtout améliorer la qualité de vie des patients, mais ceux-ci se sont fait au prix d’une inflation galopante des dépenses de santé. Ainsi, depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, dans les pays de l’Organisation de la
coopération et du développement économique (OCDE) à l’exception du Luxembourg, les
dépenses de santé ont progressé plus vite que le PIB. Aux États Unis cette augmentation des dépenses de santé est passée de 4,5% du PIB à plus de 17% en 2009(4). En France, les dépenses de santé ont suivi la même évolution passant de 3,8% en 1960 à 11,6 en 2011.Globalement, les pays de l’OCDE ont consacré 9.6 % de leur PIB à leurs dépenses de santé en 2011(figure 1) (source OCDE 2013) (2).
Or, le budget consacré à la santé n’est pas illimité, et toute augmentation se fait souvent au détriment d’autres postes de dépenses. Avec la crise économique que subit depuis plusieurs années de nombreux pays, avec pour conséquences la diminution des ressources, et face à cette inflation galopante des dépenses de santé, le contrôle des dépenses de santé est devenu un défi pour beaucoup de pays.
Pour faire face à cette inadéquation entre limitations des ressources et augmentation des dépenses et des besoins de santé, pour la majorité des d’états, un arbitrage est devenu nécessaire. Il est apparu que le choix de priorités en matière de politique de santé publique devait se faire en considérant non seulement les conséquences médicales des différentes stratégies, mais aussi leur coût. Ainsi, la plupart pays de l’OCDE ont essayé de freiner la croissance de ces charges en appliquant des politiques de maîtrise des coûts basées sur l’optimisation des ressources. En d’autres termes une politique du soigner aussi bien, voire soigner mieux pour un coût moindre. L’enjeu important pour ces pays est la pérennité de leur système de santé.
L’évaluation des technologies de santé (health technology assessment, HTA) constitue en ce sens un outil très intéressant pour l’allocation des ressources. Elle a pour objectif principal d’analyser les conséquences médicales, sociales, éthiques et économiques de toutes technologies de santé (médicaments, dispositifs médicaux, programmes de dépistage ou de prévention, etc...). L’évaluation médico-économique et la pharmaco-épidémiologie en sont des branches. Ce sont actuellement des disciplines en pleine expansion.
Les analyses médico-économiques permettent d’éclairer les institutions et les payeurs dans leur choix des politiques de santé en positionnant les différentes options envisageables par rapport à un seuil au-delà duquel les dépenses engagées par la collectivité seraient trop importantes par rapport à l’efficacité attendue de chacune des
Introduction
stratégies évaluées. Plus que de réduire les dépenses, l’objectif de l’évaluation médico-économique est donc d’aider à déterminer les stratégies qui peuvent justifier un financement de telle manière que les résultats de santé obtenus soient maximisés, compte tenu des ressources limitées disponibles (5).
La pharmaco-épidémiologie est une discipline mettant en application les méthodes ou le raisonnement épidémiologique pour évaluer, généralement sur de grandes populations, l’efficacité, le risque, le bénéfice et l’usage des médicaments en vie réelle. C’est également un outil d’évaluation des coûts.
Plusieurs pays ont ainsi mis en place des structures chargées d’encadrer ces études d’évaluations des technologies de santé, en particulier des études médico-économiques, à travers un réseau international des agences d’évaluation des technologies de la santé (INAHTA) et des sociétés savantes comme l’International Society for Pharmacoeconomics
and Outcomes Research (ISPOR) * , le National Institute for Health and Care Excellence†
(NICE) en Grande Bretagne, la Haute autorité de santé (HAS)‡ en France, l’Institut für
Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)§ en Allemagne et le Centre
Fédéral des soins de Santé (KCE)** en Belgique.
La prise en compte de cette dimension économique probablement sous la pression des pouvoirs publics ou des assurances a entrainé une modification progressive du comportement des professionnels de santé qui, d’une phase de relatives insouciances, sont passés à une phase de prise de conscience accrue comme l’atteste le nombre croissant de publications récentes d’études d’évaluation médico-économique.
Aujourd’hui, l’évaluation médico-économique concerne tous les domaines de la santé. Même si la part de la chirurgie dans les dépenses de santé reste faible, elle l’est plus en ce qui concerne la prise en charge des pathologies chirurgicales pédiatriques (31% des interventions concernent les enfants de moins de 15 ans) (3).
Face à ces problématiques d’évaluation des soins, de gestions des risques dans un contexte économique difficile, une réflexion autour de l’intérêt des études d’évaluation médico-économiques, de l’évaluation des risques et de l’efficacité des différentes stratégies thérapeutiques dans la chirurgie de l’enfant doit être entreprise. Dans le contexte spécifique propre à la pédiatrie où plus que dans une autre spécialité médicale, la maladie de l’enfant concerne l’ensemble de la famille, se pose également la question de
* http://www.ispor.org/ † http://www.nice.org.uk/ ‡http://www.has-sante.fr/ §https://www.iqwig.de/ ** http://kce.fgov.be/fr/
Introduction
(1) : 2010 ou dernière année connue. ;(2) : hors investissements. ;(3) : parité de pouvoir d’achat.
l’intégration de cette dimension économique dans la prise en charge chirurgicale de l’enfant?
L’objectif de nos travaux de recherche a été de répondre en partie ou en totalité à ces questions. Dans un premier temps nous proposons de faire une description synthétique des différentes méthodes d’études pharmaco-économiques et pharmaco-épidémiologiques et dans un second temps, d’essayer de montrer à travers deux projets d’évaluation médico et pharmaco-économique l’intérêt et l’application pratique de ces études.
− Le projet 1 présente l’évaluation et l’analyse coût-efficacité du traitement du reflux vésico-urétéral de grade modéré chez l’enfant.
− Le projet 2 est une étude multicentrique prospective sur l’épidémiologie de l’invagination intestinale aigüe de moins de 1 an (EPIstudy).
Figure 1 : Pourcentage du PIB consacré aux dépenses de santé (2).
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PARTIE I
Chapitre 1
Les études médico-économiques
1 Définitions des études d’évaluation médico-économiques
Le principe d’une étude d’évaluation médico-économique est de mettre en lien consommation de soins et état de santé.
Son objectif principal est d’identifier, de mesurer, de valoriser et de comparer les coûts et les conséquences de différentes stratégies diagnostiques, thérapeutiques ou préventives.
Elle ne se résume pas à «choisir le moins cher ». C’est un outil d’aide à la décision médicale, car elle permet une évaluation de l’efficience et une hiérarchisation des stratégies de soins (diagnostics, thérapeutiques ou préventives) et des politiques de santé. Elle fournit ainsi des supports et des informations nécessaires aux prises de décision en matière de politique de santé ou de choix rationnels entre les stratégies de santé disponible.
La réalisation d’une étude d’évaluation médico-économique impose une démarche méthodologique rigoureuse qui s’articule autour de la réponse à un certain nombre de questions :
− Quel est l’objectif poursuivit « research question » ? − Quelles sont les stratégies thérapeutiques à comparer ?
− Qui est le décideur ou de quel est le point de vue se place-t-on pour l’analyse ? − Quels sont les coûts ?
− Sur quels critères évaluer ou comparer les résultats obtenus par les stratégies thérapeutiques comparées ?
2 Les différents types d’études médico-économiques
Par définition, l’évaluation médico-économique consiste à comparer à la fois la différence de coûts et de conséquence d’au moins deux stratégies thérapeutiques ou diagnostiques. Elle est dite partielle « partial economic evaluation" si un des critères est absent et total « full economic
Chapitre 1 – Les études médico-économiques
Tableau 1 : les différents types d’évaluation économique en santé.
Examen simultané des coûts (inputs) et des conséquences (outputs) des options envisagées ? non oui Y a -t -i l co m pa ra is on d e d eu x o pt io n s ou p lu s
? Non Examen des conséquences seules Examen des coûts seuls Description des résultats Description des coûts Description coût-résultat Oui Évaluation de l’efficacité pratique ou théorique
Analyse des coûts Analyse de
Minimisation des coûts Analyse coût-efficacité Analyse coût-utilité Analyse coût-bénéfice
D’après Drummond M et al.(1)
Parmi les analyses médico-économiques complète « full economic evaluation », on distingue 4 grands types d’études :
2.1 L’analyse de minimisation de coût (AMC)
Son principal objectif est de comparer les coûts respectifs des différentes stratégies, dont les résultats en termes de santé sont identiques.
L’AMC ne permet de répondre qu’à une seule question, à efficacité équivalente, quelle est la stratégie la moins chère ? Cette approche n’est donc appropriée que lorsqu’il est établi que les stratégies examinées ont la même efficacité.
2.2 Analyse coût-bénéfice (ACB)
Dans ce type d’étude, une valeur monétaire est donnée aux résultats des différentes options thérapeutiques évaluées. L’ACB consiste donc à rapprocher sur une même unité temporelle, les coûts investis dans les programmes de santé et les bénéfices imputables à celui-ci. Si l’on définit le bénéfice net comme la différence actualisée entre les ressources engagées et bénéfices cumulés par année, alors le retour sur investissement est obtenu lorsque le bénéfice net est nul. On fixe alors la durée nécessaire pour que les bénéfices compensent les dépenses. Le bénéfice net est calculé selon la formule suivante :
Chapitre 1 – Les études médico-économiques !"!!!! ! !! ! ! !!!!! !! ! !!!!! ! !!!
BN(t)i = bénéfice net du programme i
Bi(t) = bénéfice actualisé en € pendant l’année t
Ci(t) = coût en € pendant l’année t
r = taux d’actualisation
1/(1 + r) = facteur d’actualisation à r taux annuel n = durée de vie du projet
Les résultats des analyses coûts-bénéfices sont données en unité monétaire (€).
Pour évaluer les résultats de santé en termes monétaires, il existe trois approches générales dans l’évaluation des résultats de santé:
2.2.1 L’approche dite du capital humain
Dans cette approche, l'utilisation d'un programme de soins de santé peut être considérée comme un investissement en capital humain. Pour mesurer la rentabilité de cet investissement, la valeur du temps en bonne santé peut être quantifiée par l’augmentation ou le renouvellement de production de la personne sur le marché. Elle fait appel aux notions d’économie du bien être et au concept d’optimum de Pareto. Cette approche est parfois utilisée dans l’évaluation des impacts économiques des campagnes de vaccination où l’on cherche à déterminer la perte de productivité évitée.
2.2.2 L’approche par les préférences révélées
Elle fait appel aux études rémunération-risque dont l’objectif est d’évaluer la relation entre risques de santé particulier lié à un travail dangereux (risque de décès) et les niveaux de salaire que les individus sont prêts à admettre pour ce travail. Cette approche est compatible avec le cadre de l’économie du bien-être et repose sur les préférences individuelles par rapport au compromis entre l’augmentation du risque (comme un accident du travail) et l'augmentation des revenus.
Chapitre 1 – Les études médico-économiques
2.2.3 L’approche par les préférences déclarées de la disposition-à-payer (DAP) ou Willingness to pay.
Cette méthode consiste à réaliser des sondages pour mesurer la volonté qu’ont les citoyens de payer ou d’accepter une option thérapeutique. Il existe encore de nombreuses difficultés méthodologiques qui rendent encore ce type d’approche difficile en ce qui concerne son utilisation comme instrument d’évaluation médico-économique, même si la technique d’évaluation contingente semble prometteuse. Le concept de cette DAP est résumé sur la figure 2.
L’un des inconvénients de ce type d’analyse est qu’elle soulève des problèmes d’éthique entre valorisation monétaire et santé. Pour cette raison, elle est peu utilisée dans les évaluations médico-économiques.
Estimation de la DAP
Degré de définition d’un produit pour l'évaluation de la DAP basé sur le bénéfice de la santé
Autres composants mesurés des prestations du programme qui pourraient être inclus dans l'évaluation de DAP§
DAP
DAP*
DAP**
Un certain résultat sur la santé
un traitement avec des résultats incertains l'accès à un programme de traitement où l'utilisation future et les résultats du traitement sont incertains
Future réduction des coûts de soins de santé
Les gains de
production et de l'effet sur le revenu
§ : la méthode d'évaluation de la monnaie par défaut pour ces bénéfices non médicaux serait d'utiliser les prix du marché (par exemple, les taux de salaire pour la production). Cependant, en théorie, le scénario de
l'évaluation contingente pourrait être un marché purement privée pour tous les biens et services, enjoignant de déclarer un DAP globale basée sur toutes les conséquences du programme
DAP : Disposition à payer
Figure 2 : Concept de la Disposition à payer d’après Drummond (1).
2.3 L’analyse coût-efficacité (ACE)
Elle permet de comparer des interventions qui diffèrent à la fois par leurs coûts et leur efficacité. Elle permet également la comparaison entre les traitements et porte alors sur les ressources qu’il faut engager pour améliorer d’une unité la mesure de résultat (6). Elle ne permet pas de gérer des résultats multiples, ce qui peut arriver si un traitement entraîne un
Chapitre 1 – Les études médico-économiques
taux de guérison supérieur, mais produit plus d’effets indésirables que le traitement concurrent.
L’ACE ne s’applique pas si les traitements comparés concernent des patients différents ou entraînent des résultats cliniques différents. Dans ces situations, on aura recours à l’analyse coût-utilité.
Elle représente la majorité des études d’évaluation médico-économique publiées. L’obligation pour une étude économique d’avoir une seule principale mesure des résultats est nécessaire pour construire un certain rapport coût-efficacité en indiquant les coûts nets requis pour chaque unité de résultat obtenu. Le choix de la mesure du résultat affecte non seulement la validité de l’étude, mais aussi l’utilisation des résultats de l’étude.
Les résultats sont exprimés sous forme d’un ratio coût-efficacité incrémental (RCEI) ou « incremental cost effectiveness » (ICER) qui correspond à l’équation suivante :
ICER= (Cx -Cy)/(Ex -Ey),
où Cx est le coût de la stratégie X, Ex est l’efficacité de la stratégie X; Cy est le coût de la stratégie Y et Ey est l’efficacité de la stratégie Y. L’ICER représente ainsi le coût additionnel par évènement évité.
Le terme d’efficacité en économie correspond pour les anglo-saxons à deux termes :
− « effectiveness » ou efficacité pratique est la capacité à atteindre des objectifs prévus lorsque la stratégie de soins est utilisée en pratique courante. Elle correspond à l’effet favorable d’une action médicale appliquée à une communauté dans les conditions de vie réelle (l’efficacité de terrain),
− « efficacy » ou efficacité théorique désigne une efficacité expérimentale dans des conditions d’étude proches de l’idéal (essai clinique). Mais dans cette configuration, les conditions sont souvent éloignées des conditions réelles (ici, forte validité interne recherchée). En pratique, l’effectiveness est à privilégier à l’efficacy.
2.4 L’analyse coût-utilité
Elle peut-être considérée comme une forme particulière d’analyse coût-efficacité. La différence concerne le paramètre d’efficacité qui est ici remplacé par l’utilité. L’utilité correspond à une perception de l’efficacité du traitement par le patient en terme de qualité de vie perçue.
L’analyse coût-utilité (ACU) permet de comparer de manière plus homogène différentes actions de santé entre elles même avec des conséquences différentes, dans la mesure où ce ne
Chapitre 1 – Les études médico-économiques
sont plus les résultats cliniques qui sont pris en compte, mais leur impact sur la durée et la qualité de vie.
Dans l’ACU, le coût différentiel (incrémental) du programme correspond à l’amélioration supplémentaire de la santé attribuable au programme.
Son utilisation est recommandée lorsque la qualité de vie est la plus importante dans l’évaluation des résultats des actions de santé comparées†† (1).
3 Le concept d’utilité ou de préférence
L’utilité est une traduction de la préférence de chacun face à différents états de santé, dans un contexte d’incertitude. Cette notion d’utilité ou de préférence a été introduite par Von Neumann et Morgenstern en 1944 à travers le concept de la théorie de l’utilité espérée (7) (voir encadré) qui permet de décrire les décisions individuelles en situation d’incertitude. Selon cette théorie, toute conséquence d’une action de santé est affectée d’une valeur d’utilité.
L’utilité espérée correspond à la somme des multiplications des valeurs d’utilité avec les probabilités de survenue de chaque résultat. Ainsi, un individu rationnel choisira parmi les différentes alternatives proposées celle qui maximise son utilité espérée.
3.1 Méthode d’évaluation de l’utilité (préférence)
Il existe deux grandes méthodes d’évaluation de l’utilité : les méthodes expérimentales dites de préférence et les méthodes d’observation qui sont basées sur des questionnaires.
3.1.1 Les méthodes expérimentales
3.1.1.1 Le QALY (quality adjusted life-year ou Année de vie pondérée de la qualité)
C’est un indicateur économique proposé en 1977 par Weinstein et Stason (8) pour mesurer de manière pragmatique à la fois la qualité et la durée des survies en utilisant comme unité de mesure commune l’année de survie en bonne santé.
Le QALY consiste à pondérer chaque année de vie dans un état de santé donnée par un coefficient compris entre 0 et 1 rendant compte de la qualité de vie liée à un état de santé et donc du niveau d’utilité de l’état de santé considéré. La valeur 1 correspond à la bonne santé et la valeur 0 à la mort ou au pire état de santé envisagé.
Chapitre 1 – Les études médico-économiques
Source : Drummond MF et al. (1)
Pour calculer l’efficacité d’un traitement, les QALYs sont additionnées. Cela suppose que toutes les QALYs sont équivalentes, quel que soit le moment correspondant dans la vie de l’individu et les personnes qu’elle concerne. La figure 3 illustre la notion de QALY.
À titre d’exemple (9), prenons le cas du choix entre la dialyse et la transplantation rénale dans la prise en charge de l’insuffisance rénale. Supposons que l’espérance de vie d’un IR atteint 10 ans, et si la qualité de vie avec une dialyse ne dépasse pas 0,4 sur l’échelle des QALYs et que la transplantation fournit une qualité de survie est de 0,9 alors :
− La dialyse procure 0,4 X 10 = 4 QALYs
− La transplantation procure 0,9 X 10 = 9 QALYs
Si au contraire, on estime que la dialyse permet une espérance de survie de 15 ans et la transplantation de 10 ans, le nombre de QALYs respectifs seront de 6 (0,4 X 15) pour la dialyse et de 9 (0,9 X 10) pour la transplantation.
Axiomes de la théorie de l’utilité espérée de Von Neumann – Morgenstern
Au fil du temps, les axiomes originaux de von Neumann et Morgenstern ont été reformulés par différents auteurs. Bell et Farquhar (Bell and Farquhar 1986) les présentent de la façon suivante.
• Les préférences existent et sont transitives.
Pour toute paire de loteries y et y’, ou bien y est préféré à y’, ou bien y’est préféré à y, ou bien l’individu est indifférent entre y et y’. De plus pour tout triplet de loteries y, y’et y’‘, si y est préféré à y’et si y’est préféré à y’', alors y est préféré à y’'. De même si y est indifférent à y’et si y’est indifférent à y’', alors y est indifférent à y’'.
• Indépendance.
Un individu devrait être indiffèrent entre une loterie à deux niveaux et une loterie simple équivalente en probabilité, qui s’en déduit selon les lois de probabilité usuelles. Par exemple, considérons deux loteries y et y’, à y correspond au résultat x1 avec la probabilité p1 et au résultat x2 avec la probabilité 1 - p1, ce qu’on note formellement par y = (p1, x1, x2 ) . De même, y’= (p2, x1,x2 ) .
Selon l’axiome d’indépendance, un individu est différent entre la loterie à deux niveaux (p, y, y’) et la loterie équivalente en probabilité (pp1 + (1 - p)p2 , x1, x2 ) .
• Continuité des préférences.
Si on a trois résultats x1, x2 et x3, tels que x1 est préféré à x2 qui est préféré à x3, il existe une probabilité p pour laquelle l’individu est indifférent entre le résultat x2 obtenu avec certitude et la loterie qui correspond au résultat x1 avec la probabilité p et au résultat x3 avec la probabilité 1 - p.
Chapitre 1 – Les études médico-économiques
!- La zone A correspond à une amélioration de la qualité de vie.
La zone B à un allongement de la durée.
"- La zone A décrit une période où la qualité de vie est maintenue mais dure peu. La zone B correspond à une vie plus longue, mais de moindre qualité.
Figure 3 : Gain en espérance et qualité de vie.
Depuis quelques années, l’OMS a introduit la notion d’espérance de vie corrigée de l’incapacité (EVCI) ou Disability Adjusted Life Years (DALY) en anglais comme facteur d’évaluation de la morbidité à la place du QALYS.
Chapitre 1 – Les études médico-économiques
3.1.1.2 Les échelles visuelles analogiques
Ce sont les méthodes les plus simples. Elles se présentent sous la forme d’une échelle verticale graduée de 0 à 100, où 0 représente le pire (mort) et 100 le meilleur état de santé jugé par le patient parmi un ensemble d’états de santé prédéfinis dans l’étude. Les états intermédiaires sont ensuite classés par le patient sur cette ligne entre les deux bornes de telle sorte que l’espace qui sépare deux états de santé reflète l’écart de satisfaction (utilité). Le score final EVA est ensuite défini par l’équation suivante :
!"#$%!!"#$%!!"# !!"#$%!!"#! ! !"#$%!!"#! !"#$%!!"#!! !"#$%!!"#!
Où le EVAx, le Score EVAy et le Score EVAz, représentent respectivement les scores à l’état de santé considéré, en bonne santé et à la mort.
Et le score final EVA est le score transformé qui sera considéré comme le niveau d’utilité de l’état de santé considéré.
3.1.1.3 Le Standard-Gamble ou la méthode des loteries
C’est la méthode de référence dans le choix des préférences. Elle découle directement de la théorie de l’utilité de Von Neumann et Morgenstein (10).
Le principe de cette loterie consiste à demander à un individu de choisir entre 2 options (figure 3).
− Une Option 1 à deux issues : Soit être dans une situation avec une probabilité p d’être en bonne santé pendant t années, soit mourir immédiatement avec une probabilité
(1-p)
− Une option 2 à une seule issue qui est de vivre avec un certain état de santé i pendant t année.
Pour estimer les préférences, l’enquêteur fait varier la probabilité p jusqu’à ce que l’individu ne puisse plus faire le choix entre l’une ou l’autre option. La valeur p pour laquelle, les deux stratégies sont jugées équivalentes correspond à l’utilité u(i)=p.
La principale limite de cette méthode est que la mesure finale ne traduit pas uniquement l’utilité, mais aussi son aversion au risque (11).
Chapitre 1 – Les études médico-économiques
Figure 4 : méthode des loteries
3.1.1.4 Le Time Trade-Off (TTO) ou le marchandage-temps
C’est une méthode équivalente au Standard Gamble développée par Torrance et al en 1972 (12). Contrairement au Standard Gamble, elle ne repose pas sur la théorie de l’utilité telle que définie par Von Neumann et Morgenstern en ce sens que l’individu est amené à faire son choix dans un contexte prédéfini. On parlera plutôt de préférence.
Le principe de cette méthode consiste à proposer à un individu de choisir entre deux options (figure 5) certaines dans des états de santé différents. Elle s’applique donc dans le cadre des maladies chroniques.
Si nous considérons les états de santé « meilleurs que la mort », 2 options thérapeutiques sont proposées à l’individu :
− Une option 1 qui est de vivre avec un état de santé i pendant un temps t (t étant l’espérance de vie attendue fonction de la maladie et des caractéristiques du patient) puis de mourir.
− Une option 2 qui est de vivre pendant un nombre d’années x (x<t) en bonne santé, puis de mourir.
L’enquêteur fera varier le paramètre de temps x jusqu’à ce que la personne soit indifférente entre les deux options. L’utilité ou la préférence pour l’état de santé i sera u(i)=x/t.
Etat de santé i pendant t années Parfaite santé pendant t années Mort Option 2 Option 1 p 1-p
