Insuficiencia renal terminal

La insuficiencia renal terminal (IRT) es el resultado de un deterioro crónico, progresivo e irreversible de la función de los riñones, incompatible con la vida sin un tratamiento sustitutivo, sea la diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal) o el trasplante renal (Roderick, 2002).

La medida de la función renal más fiable es el porcentaje de filtración glomerular, que sólo puede ser determinado por estudios complejos de aclaracimiento renal (por ejemplo utilizando inulina). El aclaramiento renal de la creatinina muscular puede ser también utilizado, aunque es un método menos sensible, ya que cuando la filtración glomerular es baja, el aclaramiento de creatinina puede ser normal debido a la secreción tubular renal y la eliminación intestinal de la creatinina (Roderick, 2002).

Existe insuficiencia renal crónica cuando el filtrado glomerular es inferior a 60 ml/minuto/1,73 m² o hay daño estructural o funcional del riñón (con o sin descenso del filtrado glomerular) durante más de tres meses (National Kidney Foundation, 2002). Mientras que, la insuficiencia renal es terminal cuando la filtración glomerular es inferior a 15 ml/minuto/1,73 m² o es necesario iniciar un tratamiento renal sustitutivo por complicaciones secundarias al descenso del filtrado glomerular (National Kidney Foundation, 2002).

También, la determinación de los niveles plasmáticos de creatinina igual o superiores a 500 mol/l indican IR avanzada, aunque estos niveles están influidos por la edad, el sexo, el peso, la raza y la masa muscular del individuo. Por ello, es útil la fórmula de Cockroff y Gault que determina la función renal teniendo presente la edad, el sexo, el peso y los niveles de creatinina en sangre (Cockroff, 1976).

La incidencia de la IRT se calcula a partir de los nuevos casos que necesitan tratamiento renal sustitutivo por millón de habitantes y año. Está condicionada por la

edad avanzada, el sexo masculino y el nivel socioeconómico bajo de la población (Fored, 2003; Evans, 2005). Otros factores que la modifican son los niveles de detección de la enfermedad, el grado de derivación de los pacientes al especialista y la aceptación del tratamiento sustitutivo por el enfermo (Roderick, 2002).

La incidencia de IRT ha ido aumentando a lo largo del tiempo, debido a una mayor detección de la enfermedad, mayor grado de derivación de los pacientes al especialista y más aceptación del paciente al tratamiento renal sustitutivo. También los criterios para incluir a los pacientes en un programa de diálisis han variado con los años, haciéndose más amplios (Rodríguez Benítez, 1999). En 1984 se publicaron los resultados de una encuesta realizada en Inglaterra, a médicos de atención primaria y nefrólogos, siendo la edad avanzada, uno de los motivos para no derivar al paciente al especialista e indicar el tratamiento renal sustitutivo (Challah, 1984). Sin embargo, en una encuesta más reciente incluso la edad superior a 80 años, sólo era una contraindicación absoluta cuando existía comorbilidad como demencia senil o metástasis hepáticas (Parry, 1996).

Además el aumento de la incidencia de la IRT se debe a la mayor longevidad de la población y al aumento de la diabetes tipo 2, que son factores de riesgo para la insuficiencia renal (Evans, 2005).

En los últimos años, a partir de estudios epidemiológicos se ha comprobado que la diabetes tipo 2 tiene un riesgo de evolucionar a IRC similar a la diabetes tipo 1 (Hasslacher, 1989). El riesgo acumulado de proteinuria después de 20 años de Diabetes Mellitus tipo 1 es del 28% y de Diabetes Mellitus tipo 2 es del 27%

(Hasslacher, 1989).

Debido a que existen más pacientes con diabetes tipo 2 que con diabetes tipo 1, existen más IRT secundarias a diabetes tipo 2. Algunos autores justifican el aumento de pacientes diabéticos con IRT por las mejoras en el tratamiento de la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria, con mayor supervivencia de los pacientes

tipo 2 con IRT se podría interpretar como el resultado del progreso en otras áreas médicas (Ritz, 1999).

Según los datos del registro de enfermos renales del Reino Unido en la década de los 80, la incidencia de IRT fue de 20 por millón dehabitantes y año, mientras que en 1998 aumentó hasta 92 por millón dehabitantes y año. Además a finales de los años 70 sólo entre un uno a un 7% de los nuevos casos eran personas mayores de 65 años, y en 1998 fueron un 47% (Roderick, 2002). En Cataluña, la incidencia también aumentó siendo en 1984 de 72,5 por millón dehabitantes y año, mientras que en 1997 fue de 133,8 por millón dehabitantes y año, es decir, prácticamente se duplicó.

Así mismo la media de edad de los casos incidentes en 1984 fue de 53 años, mientras que en 1997 fue de 62 años (RERC, 1997).

La IRT es más frecuente en la edad avanzada (Fest, 1990; Metcalfe, 1999; Evans, 2005) y en el sexo masculino, 1.5 veces más respecto al sexo femenino (Roderick, 2002; Florakas, 1994; Evans, 2005). La HTA es un factor de riesgo independiente de IRT (Hsu, 2005). También es más frecuente la IRT en personas de raza negra americana, en hindúes y en pacientes con bajo nivel socioeconómico, posiblemente debido a una mayor prevalencia de factores que aceleran el curso de la insuficiencia renal crónica a terminal, como son la hipertensión arterial y la diabetes tipo 2 (Roderick, 2002). También se han descrito otros factores de riesgo como el tabaco (Ejerblad, 2004; Whelton, 1995), especialmente en pacientes con enfermedad renal primaria (Orth, 1998), nefropatía diabética (Biesenbach, 1997, 1999), glomerulonefritis y nefroangiosclerosis (Ejerblad, 2004).

La identificación de la causa que origina la insuficiencia renal crónica también está condicionada por la capacidad de detección de la enfermedad y la derivación pronta del paciente al especialista. Es notable que en un porcentaje no despreciable de casos la causa sea desconocida debido a algunos de estos factores. Por ejemplo, en el Registro de Enfermos Renales de Cataluña (RERC) el porcentaje de nefropatías desconocidas en 1996 fue del 23,3% y en el del Reino Unido en 1999 fue del 17%.

Las condiciones sociodemográficas y las diferencias en los diferentes países de los métodos diagnósticos también pueden influir. Esto conlleva una variabilidad en las

frecuencias de las causas de IRT entre los diferentes registros. Por ejemplo en el Reino Unido, la causa más frecuente de IRT en 1999 fue la glomerulonefritis (32%), seguida de la diabetes (19%), enfermedades renovasculares (10%), pielonefritis (10%), poliquistosis renal (7%) y hipertensión (5%) (Roderick, 2002), mientras que en el RERC de 1996 la causa más frecuente de IRT fue la desconocida (23,3%), seguida de la diabetes (18,1%), vascular (15,9%), glomerulonefritis (15,4%), intersticial (12,6%), poliquistosis (7,7%) y otras (7%) (RERC, 1997).

Dentro de las causas menos frecuentes está la nefropatía analgésica. Los datos de prevalencia de registros de diferentes países en los años 80 a 90, indican una considerable variación entre diferentes zonas geográficas en el porcentaje de pacientes que presentan IRT atribuible a nefropatía analgésica: 0,8% en EEUU, 1%

en Canadá, Nueva Zelanda e Inglaterra, 9% en Australia, 11-12% en Suiza y Bélgica y 0,4% en España (Brunner, 1994; De Broe, 1993; Disney, 1995; Fenton, 1995;

Wing, 1989).

En nuestro medio, un estudio realizado en el período comprendido entre 1991 y 1996, mostró la existencia de un aumento progresivo de la incidencia de enfermos renales en diálisis, especialmente en edades avanzadas. También halló un incremento relativo de la diabetes como causa primaria de IRC en tratamiento renal sustitutivo (García, 1999).

La prevalencia de la IRT está directamente relacionada con su incidencia y la supervivencia de los pacientes. Las cifras de la prevalencia han ido aumentando desde que se extendió el tratamiento renal sustitutivo y representa un gasto público importante (Roderick, 2002).

Diferentes factores influyen en la supervivencia de los pacientes con IRC como son la causa que la origina, la edad, la comorbilidad, el estado nutricional del paciente y la calidad del tratamiento que recibe. Globalmente, la supervivencia a un año de los pacientes que reciben tratamiento renal sustitutivo es del 77%, siendo a los 5 años del

La supervivencia en mayores de 55 años ha sido estudiada para los 4 grupos de causas de IRC más frecuentes: diabetes, HTA, GMN y poliquistosis renal (Byrme, 1994). Los pacientes con diabetes tienen peor supervivencia, pues sólo el 18%

sobreviven a los 5 años entre 55 y 64 años de edad, mientras que los pacientes con poliquistosis son los que tienen mejor supervivencia, 49,2% a los 5 años en el mismo intervalo de edad. Los pacientes con HTA y GMN tienen una supervivencia intermedia del 34% (Byrme, 1994).

La comorbilidad, especialmente la cardiovascular es la más determinante en el pronóstico de los pacientes (Roderick, 2002). Un análisis realizado de los datos de los registros de enfermos renales de diferentes comunidades autónomas españolas, mostró que la causa mayor de mortalidad de los pacientes en diálisis fue la cardiovascular (entre un 41 y un 45%) (García, 1999).