Influence de l’inflammation sur les paramètres biologiques étudiés

Dans notre étude, nous avons choisi un seuil de CRP à 10 mg/l et d’orosomucoïde à 1,2 g/l pour définir les sujets présentant ou non un syndrome inflammatoire. Les deux groupes ainsi définis ne présentent pas de différence significative en ce qui concerne le taux d’hémoglobine. La ferritinémie tend à être significativement plus élevée dans le groupe avec syndrome inflammatoire (p=0,06), alors que le CST est significativement diminuée dans le même groupe. Le Rs-Tf, quant à lui, ne présente pas de différence significative.

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Ces résultats soulignent l’influence de l’inflammation sur les paramètres traditionnels du bilan martial. En revanche, l’absence de variation du Rs-Tf confirme l’indépendance de sa régulation vis-à-vis de l’inflammation. Cette indépendance de la concentration du Rs-Tf par un état inflammatoire a été confirmée dans la littérature par plusieurs auteurs [82, 148, 154].

Par ailleurs la comparaison des paramètres de l’inflammation à savoir la CRP et l’orosomucoïde entre le groupe "déficit fonctionnel" et le groupe "absence de déficit fonctionnel", montre une élévation significative de ces paramètres dans le groupe "déficit fonctionnel" soulignant l’importance que peut avoir l’inflammation dans le développement du déficit fonctionnel. L’inflammation associée à un déficit fonctionnel dans notre population peut être justifiée par la diversité des étiologies de l’insuffisance rénale chronique à savoir le diabète compliqué, la polykystose, ….

6. Evaluation du Rs-Tf dans le groupe 4

L’introduction en pratique clinique de l’érythropoïétine humaine recombinante (rHu-EPO) représente depuis plus de dix ans un progrès majeur pour l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints d’IRC avancée qu’ils soient ou non traités par une méthode de dialyse de suppléance. Des travaux récents ont par ailleurs montré que la correction de l’anémie obtenue par la rHu-EPO a mis des situations de résistance à l’rHu-EPO [86, 146, 155, 156, 157, 158]. Dans notre étude, nous n’avons pas pu porter le diagnostic de cet état de résistance à l’EPO. En effet, nous ne disposons pas de tous les critères qui les définissent, particulièrement le suivi biologique durant la période de traitement et surtout la preuve de l’absence des nombreux autres facteurs aboutissant à cette résistance déjà évoquée dans la partie théorique et qui requièrent une

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démarche diagnostique laborieuse pour les éliminer. C’est pour cela qu’on s’est contenté du critère : cible Hb atteinte ou non sous forte doses d’EPO. On a voulu évaluer la variation des paramètres du bilan martial selon ce critère.

D’après les résultats de la présente étude, nous avons constaté que tous les paramètres ne différaient pas significativement entre les 2 groupes étudiés.

Plusieurs études se sont intéressées à ce problème de résistance à l’EPO et ont utilisé le rapport dose de EPO/Taux d’Hb, un rapport élevé montrant une sensibilité moins grande. Ces études ont montrés une corrélation positive et très significative du Rs-Tf avec ce rapport [159, 160, 161].

La cause la plus répandue d’une réponse incomplète à l’érythropoïétine est le déficit fonctionnel en fer qui est très fréquent dans l’IRC, en particulier au stade de l’hémodialyse, en raison notamment de la spoliation sanguine, des pertes de sang dans le circuit de dialyse et des pertes digestives [162].

7. Etude de la pertinence du Rs-Tf par rapport aux paramètres classiques du bilan martial dans le diagnostic de la carence martiale au cours de l’IRC

Les résultats de cette étude, complétant ceux déjà présentés ci-dessus, attestent de la pertinence inégalable de ce nouveau paramètre du bilan martial et surtout de l’index dans le diagnostic de la carence en fer en cas d’association à un syndrome inflammatoire, comme dans le contexte de l’IRC au stade d’hémodialyse.

Dans notre étude, si l’on fixait le seuil à 2,1 mg/l, le Rs-Tf a une sensibilité de 55% et une spécificité plus élevée de 96,30%, avec une valeur prédictive positive de 91,7%. Alors que pour une valeur seuil de 0,84, l’index a une

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sensibilité nettement meilleure de 70% et une spécificité équivalente de 96,30%, avec une valeur prédictive positive plus élevée de 93,3%.

En somme, l’utilisation de l’index a permit d’améliorer la sensibilité du dosage de Rs-Tf de 15%, sans en altérer sa spécificité. Ce résultat est similaire à celui rapporté par d’autres travaux [52, 163, 164].

Le Rs-Tf apparaît donc comme un bon outil d’exploration du statut martial car non influencé par l’existence de facteurs de méprise. D’ailleurs, de nombreux auteurs s’accordent pour reconnaître les qualités de ce marqueur et sa place dans des situations de diagnostic difficile [165, 166, 167], aussi bien chez les sujets normorénaux qu’en cas d’IRC au stade d’hémodialyse.

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Les principales limites de la présente étude sont le nombre peu important de patients, ainsi que l’hétérogénéité des groupes définie quant au traitement instauré. Par ailleurs, nous n’avons pas pu définir les valeurs usuelles du Rs-Tf, dans cette population d’hémodialysée, même si l’on doit garder à l’esprit l’absence de standard international.

On aurait dû étudier, si l’on disposait de la mesure de contenu réticulocytaire en hémoglobine (CHr) proposé par les recommandations européennes [126] comme marqueur de déficit fonctionnel, étudier la corrélation du Rs-Tf avec ce marqueur qui définit le déficit fonctionnel.

Par ailleurs, nous aurons souhaité évaluer l’intérêt du Rs-Tf dans l’étude de la résistance au traitement par l’EPO et ce, en raison de la difficulté de porter le diagnostic de cet état eu égard de la complexité de l’enquête étiologique permettant d’écarter les autres facteurs de non réponse au traitement par l’EPO.

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Le diagnostic de la carence martiale reste problématique chez les hémodialysés. Les paramètres habituellement utilisés pour évaluer le statut en fer tel que la ferritine, le coefficient de saturation de la transferrine sont souvent pris en défaut. Ce phénomène s’explique le plus souvent par l’existence d’un syndrome inflammatoire.

Arrivé plus récemment en biologie clinique, le Rs-Tf semble satisfaire à plusieurs critères qui lui permettent d’occuper une place centrale dans l’exploration du métabolisme du fer, particulièrement dans des situations de méprise où la carence martiale se trouve associée à un état inflammatoire comme c’est le cas chez l’IRC hémodialysé.

Notre étude, qui a évalué le Rs-Tf chez la population des hémodialysés, a confirmé les données de la littérature et a montré que ce paramètre était un bon marqueur de carence martiale absolue et de déficit fonctionnel en fer dans ce contexte. Etant donné la double régulation du Rs-Tf, il reste néanmoins à déterminer dans quelles conditions ce paramètre peut être utilisé comme marqueur de carence martiale surtout chez les patients sous rHu-EPO. Il convient aussi de définir des valeurs usuelles chez le patient IRC dialysé en gardant à l’esprit l’absence de standard international.

Seul un essai randomisé comparant le suivi du statut martial selon la concentration sérique du Rs-Tf et selon le CST permet de démontrer la supériorité de l’un ou l’autre, même si la littérature nous prouve que le bilan martial doit comprendre plusieurs paramètres et qu’aucun ne semble suffisant à lui seul, de par la multitude des situations cliniques. En effet, les effectifs des études réalisés chez l’hémodialysé sont souvent faibles, incluant des populations hétérogènes utilisant des critères divers pour le diagnostic de la carence martiale.

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Viendra-t-il le jour où nous verrons ce nouveau marqueur intégré parmi les autres marqueurs biologiques relatifs à la prise en charge de l’hémodialysé et proposé par les recommandations internationales.