Indications actuelles de la NLPC :

La néphrolithotomie percutanée a été décrite pour la première fois en 1976 par FERNSTRÖM et JOHANSSON [147]. La technique était alors proposée comme alternative à la chirurgie à ciel ouvert pour les patients en mauvais état général. Avec l’avènement de la lithotritie intra-corporelle, la NLPC, initialement réservée aux calculs retirés en "mono-bloc", a vu ses indications s’élargir. Actuellement, elle est proposée pour le traitement des calculs de plus de 2 cm², pour les calculs coralliformes, mais aussi pour les

calculs de petite taille associés à une anomalie anatomique contre-indiquant la LEC ou l’urétérorénoscopie. C’est en particulier le cas des calculs caliciels inférieurs avec angle infundibulo-pyélique aigu (moins de 70°), tige calicielle étroite et longue (moins de 5mm de large et plus de 3 cm de long) [148].

La première grande série de NLPC chez l’enfant a été rapportée par Mor et al. [142, 143]. Vingt-cinq enfants, âgés de trois à 16 ans, ont été opérés entre 1987 et 1995. L’indication consistait en :

• un rein obstrué dans dix cas

• un calcul volumineux ou coralliforme dans huit cas • un échec de LEC dans quatre cas

• des fragments résiduels après chirurgie ouverte dans trois cas. Les calculs étaient :

• uniques et rénaux (15 cas) • coralliformes (quatre cas) • urétéraux lombaires (deux cas) • multiples (cinq cas).

Une seule NLPC a été faite chez 22 enfants, alors que les trois autres ont eu, respectivement, deux, trois et cinq NLPC. Le taux de sans fragment après une NLPC était de 68% (17 enfants) et passait à 92% après traitement par LEC ou NLPC supplémentaire. Aucune complication tardive n’a été décrite après un recul variant de deux à 66 mois. Chez dix enfants, une scintigraphie rénale a été

pratiquée avant et après la NLPC, ne révélant pas de changement de la fonction rénale et une seule cicatrice significative.

En 1999, Badawy et al. [149] publient une série de 60 enfants, âgés de trois à 13 ans, traités par NLPC pour des calculs uniques obstructifs (43 cas) et multiples (17 cas). Le taux de sans fragment était de 83,3% (50 enfants) après un premier temps de NLPC. Les causes expliquant la non-obtention d’un résultat sans fragment étaient les suivantes :

• un saignement peropératoire ayant nécessité une transfusion • une extravasation

• des calculs multiples non accessibles par un seul abord • une migration de fragments dans des calices inaccessibles • des fragments résiduels non significatifs de moins de 3mm.

Aucune complication tardive n’a été notée avec un recul variant de trois mois à six ans.

Plus récemment, la série de Manohar et al. [150] intéresse 36 enfants de moins de cinq ans, dont seulement 42% ont été traités en un temps et 39 % par un seul accès percutané pour des calculs complexes ou coralliformes. Le taux de sans fragment a été de 86%. Pour traiter une population similaire, Aron et al. [151, 152] ont eu recours à des accès multiples dans 74% des cas.

Dans notre série, 4 enfants ont bénéficié d’une NLPC avec matériel pour adulte : L’intervention a été réalisée chez les quatre enfants sous anesthésie générale, en PLM avec une gaine d’accès de 24 Ch. et à l’aide d’un néphroscope pour adulte de 20,8 Ch. La lithotritie in situ à ultrasons avait permis de

fragmenter et d’extraire les calculs dans les quatre patients, avec un taux de "sans fragment" de 100%. Aucune complication hémorragique, digestive ou intra-thoracique n’a été notée.

La première NLPC a été réalisée par Peter Alken en 1976, il est l’héritier de Goodwin, premier à réaliser une nephrostomie percutanée en 1955, et de Fernstom, premier à procéder à une pyélolithotomie percutanée en 1974.

10 ans après son introduction, la NLPC fut appliquée à l’enfant par Woodside et col en 1985 avec un taux de succès de 100%.

L’idée d’une miniaturisation des instruments de la NLPC a été proposée par Jackman et Helal en 1997, ces derniers ont décrit la mini-perc pour remédier aux répercussions possibles sur le parenchyme rénal de l’enfant. Cependant les données de la littérature n’ont montré aucun avantage de cette technique par rapport à la NLPC standard quant aux dommages générés dans le parenchyme rénal ou au taux de complications per ou postopératoires.

La lithiase urinaire chez l’enfant est beaucoup plus rare que chez l’adulte. La découverte d’un calcul chez l’enfant impose une enquête étiologique systématique et approfondie à la recherche d’une maladie métabolique, héréditaire ou d’une uropathie associées.

La lithiase urinaire de l’enfant est connue pour son taux de récidive élevé. Le traitement doit être répétitif dans le temps, efficace et le moins invasif possible.

À côté de la prise en charge médicale, la prise en charge urologique est indispensable. Elle fait avant tout appel à la lithotritie extracorporelle. Les données de la littérature confirment que la LEC est le traitement de référence et de première intention chez l’enfant en raison de son efficacité et de sa sécurité. En cas d’échec ou de calculs complexes, la NLPC et/ou l’urétéroscopie trouvent

là leurs meilleures indications. La chirurgie à ciel ouvert reste une option efficace mais dont les indications ne peuvent que décroitre dans le futur.

Dans notre Pays, la prise en charge des lithiases urinaires de l’enfant est encore décevante, une communication réelle et constructive entre urologues et chirurgiens pédiatriques doit être établie.

Le recours à la chirurgie ouverte doit être réservé aux seuls cas exceptionnels où un traitement mini-invasif serait impossible et le calibre des instruments endo-urologiques ne doit plus être un obstacle devant l’indication et la réalisation de la NLPC pédiatrique par les urologues.

RESUME