Contrôle postopératoire :

Les pertes sanguines sont évaluées sur la constatation per-opératoire d’un saignement actif et par la comparaison des résultats des numérations formules sanguines (NFS), préopératoire et postopératoire. Un traitement antalgique à base de paracetamol est instauré dés le réveil du patient. Une radiographie du thorax est réalisée immédiatement après la sortie du bloc opératoire en cas d’abord caliciel supracostal. La surveillance postopératoire se base essentiellement, sur les donnés de l’examen clinique notamment abdominal et des conjonctives ainsi que sur l’aspect des urines et la prise régulière de la température et de la tension artérielle durant les premières 48 heures. Une évaluation de la fonction rénale, un AUSP et une pyelo-calico-ureterographie antérograde par la sonde de nephrostomie sont réalisés d’une façon systématique, 24 heures après l’intervention. En l’absence de signes d’extravasation du produit de contrast et de calculs résiduels, à l’opacification

antérograde, la sonde urétérale et vésicale sont enlevées en premier à J+1 (24 heures) et la néphrostomie à J+2 (48 heures). Tous les patients sont convoqués à une consultation de contrôle avec un ECBU au 8éme jours postopératoire. Un deuxième contrôle clinique et éventuellement radiologique (AUSP ) est réalisé à 1 mois postopératoire.

Position ventrale 20° Position latérale modifiée 40-45°

Résultats: (Tableau III)

Le nombre de NLPC pédiatriques réalisé dans notre service est très faible (1,54%) par rapport à celles réalisées chez l’adulte. Ce taux reflète d’une part le faible taux d’enfants dans notre consultation qui est dédiée majoritairement à l’adulte et d’autre part à un problème d’ordre anesthésique. Nos anesthésistes refusent assez souvent de prendre en charge des enfants très jeunes à cause du manque de matériel dédié à l’anesthésie pédiatrique. Tous nos patients étaient âgés de mois de 12 ans (entre 5 et 11 ans). La plupart du temps il s’agissait de garçons (3 fois/4). La douleur lombaire était le signe révélateur de la lithiase rénale dans la majorité des cas. L’infection urinaire vient en second plan avec parfois un tableau de pyélonéphrite aigue. La lithiase rénale bilatérale était moins fréquente que celle unilatérale. Le diagnostic était toujours confirmé par une UIV. Tous les calculs urinaires diagnostiqués chez nos patients étaient radio-opaques (calciques). Deux de nos patients présentaient des signes radiologiques à l’UIV de malformation anatomique du haut appareil urinaire. Le garçon de 11 ans avait un calcul rénal gauche compliquant un méga-uretère primitif alors que celui de 5 ans avait un syndrome de JPU à minima gauche mais la lithiase était située du coté opposé. Aucun de nos patients ne présentait de signes cliniques ou biologiques d’un quelconque trouble métabolique pouvant expliquer la lithogenèse. La NLPC chez nos patients était le plus souvent réalisée après un échec de la LEC. Une seule patiente avait bénéficié de NLPC bilatérale en deux séances séparées. Le diamètre des calculs était toujours > à 2cm avec présence de multiples petites lithiases associées dans 3 cas.

Tous les patients avaient bénéficié d’une consultation pré-anesthésique. Un bilan d’hémostase normal et un ECBU stériles étaient impératifs avant la séance de NLPC. Dans tous les cas, nous avons pratiqué une anesthésie générale pour réaliser la NLPC chez les enfants.

La PLM était la règle chez tous nos jeunes patients comme c’est le cas pour les adultes dans notre service, permettant ainsi un abord rétrograde et antérograde simultané des cavités rénales. Le temps cystoscopique était toujours réalisé en premier à l’aide d’un uretéroscope 6 Ch. la ponction et l’accès aux cavités rénales était possible sous contrôle fluoroscopique dans les cinq cas. L’abord caliciel supérieur par ponction supra-costale était nécessaire chez deux patients. Chez l’enfant de 11 ans qui présentait également un calcul caliciel inférieur, la ponction était réalisée au niveau du 12 éme espace intercostal (EIC). Chez la fillette de 5 ans, la NLPC droite était réalisée également par abord caliciel supérieur par ponction supra-costale au niveau du12 éme EIC pour traiter un calcul coralliforme. Dans les trois autres cas, la ponction était réalisée au niveau du calice moyen pour enlever un calcul pyélique droit.

La fragmentation et l’extraction des calculs étaient possibles chez nos patients en position latérale modifiée et avec un néphroscope pour adulte 20,8 Ch. une néphrostomie intubante a été toujours réalisée chez nos patients. Une sonde double J a été mise en place par voie antérograde chez le garçon de 11 ans qui présentait un méga-uretère primitif obstructif. Le temps opératoire était en moyenne de 65 mn (75 et 56 mn). Les pertes sanguines après NLPC, évaluées par le taux d’hémoglobine pré et post opératoire était en moyenne d’une unité (entre 0,5 et 3 unités). Aucun de nos patients n’a nécessité une transfusion postopératoire. L’évaluation des résultats postopératoires était toujours faite sur

les données cliniques, l’AUSP, une radiographie de poumon et une opacification antérograde par la sonde de néphrostomie. Il n’avait jamais eu recours à des antalgiques majeurs, tous les patients présentaient une douleur post opératoire modérée, calmée par le paracetamol seul. Le taux de « sans fragments » était de 100 % après une seule séance de NLPC (Figures 11, 12, 13, 14). Chez la fillette de 5 ans, il existait des opacités résiduelles sur l’aire rénale gauche mais qui étaient extra-rénales après opacification antérograde par la néphrostomie (Fig.

14). Il n’y avait pas de complications infectieuses, intra-thoraciques ou

digestives per ou postopératoires. La sonde de néphrostomie et la sonde urétérale ont été enlevées au 2éme jour postopératoire dans tous les cas. La durée d`hospitalisation était en moyenne de 3,4 jours (3 à 5 jours). Tous les patients étaient revus en consultation au 8 éme jours et à un mois postopératoire avec un ECBU. Ils étaient tous asymptomatiques avec une cicatrisation complète de l’orifice de la néphrostomie. Tous les ECBU de contrôle étaient stériles à un mois après l’intervention. La fillette de 5 ans avait gardé un taux de créatinémie stable à 20 mg/l pendant 3 mois, puis sa fonction rénale commençait à se dégrader progressivement. Actuellement elle est suivie en néphrologie pédiatrique pour insuffisance rénale chronique où elle subit une deux séances d’hémodialyse par semaine. Pour le garçon de 11 ans il n’est pas encore opéré pour son méga-uretère gauche.

Figure 11 : opacification patient 1

Figure 13 : Patient 3 : Opacification antérograde

Tableau III : Résultats de la NLPC pédiatrique standard par un nephroscope 20,8 Ch et en position latérale modifiée (PLM) dans notre série.

Nombre de NLPC pédiatriques (% par rapport à l’adulte)

Type d’anesthésie (%)

Durée moyenne de l’intervention en mn (durée minimale, durée maximale) Abord caliciel (%) : CS CM CI Accès multiples

Taux de « sans fragment » en % (Nombre de patients)

Durée moyenne de port de la nephrostomie en jours (% de patients) Pertes sanguines per-opératoires moyennes par unité d’hémoglobine en g/dl ( extrêmes en g/dl)

Nombre de complications postopératoires (%) :

Lésions intra-thoraciques Perforation colique Fistule arterio-veineuse Fistule uro-cutanée Transfusion Infection de la paroi

Infection urinaire nosocomiale

Cicatrice cutanée de la nephrostomie :

Durée moyenne de cicatrisation complète en jours (extrêmes en jours): Diamètre moyen en cm (extrêmes en cm) :

Durée moyenne d’hospitalisation en jours (extrêmes en jours)

5 (1,54 %) AG (100%) 65 (75, 56) 2 (40%) 3 (60%) 0 (0 %) 0 (0%) 100% (5/5) 2 (100%) 1 (0,5, 3) 0 0 0 0 0 0 0 9 (7, 15) 1 (0,8, 1,3) 3,4 (3, 5)

Le nombre faible de nephrolithotomies percutanées pédiatriques dans notre série reflète en fait une situation nationale dans la prise en charge de la lithiase urinaire de l’enfant au Maroc, où la LEC et la chirurgie ouverte sont les deux techniques les plus utilisées [14]. Les urologues sont peu sollicités pour le traitement de la lithiase de l’enfant qui est prise en charge majoritairement par les chirurgiens pédiatriques. Dans notre service, nous étions également limités par un problème d’ordre anesthésique. Nos anesthésistes étaient souvent réticents à l’idée d’anesthésier des enfants par manque de matériel adapté.

Dans les pays développés, la prise en charge de la lithiase urinaire pédiatrique est de plus en plus semblable à celle de l’adulte [1, 106-108]. Les développements réalisés en matière de miniaturisation des instruments endo-urologiques nécessaires pour la fragmentation et l’extraction des calculs urinaires a fait que la chirurgie ouverte ne garde actuellement que quelques indications bien précises, notamment en cas d’anomalie anatomique complexe qui rendent tout traitement mini-invasif impossible. [7,106]