Les résultats de notre travail doivent être pondérés, car différents aspects les influencent.
Leur identification permettra de proposer de nouvelles pistes pour les recherches futures.
Limites des études
Population
Il en ressort tout d’abord un faible échantillonnage. Le plus grand nombre de patients recrutés est de 33, et le plus petit est de un. De plus, c’est dans l’étude randomisée de Lin et al. (2010) que se trouvent les 33 patients mais ils sont ensuite répartis en deux groupes de 16 et 17 participants. Deux études relèvent des abandons qui ne sont pas pris en compte dans les analyses statistiques (Whitall et al., 2000 et Richards et al., 2007).
La population de chaque étude nous semble assez hétérogène entre participants (aucun test statistique n’a été réalisé, sauf dans les études avec deux groupes). Cela concerne principalement le temps écoulé depuis l’AVC, la sévérité de l’atteinte et l’âge des patients.
Dans les études avec groupe contrôle ou placebo, une certaine homogénéité est cependant constatée entre les deux groupes. D’après les auteurs, ils sont en effet semblables entre eux. Statistiquement, il y n’a en effet pas de différence concernant l’âge moyen, le sexe, la sévérité et la latéralisation de l’AVC, ainsi que la latéralité manuelle.
Le degré d’atteinte est également très hétérogène selon les études. De plus, les outils utilisés pour déterminer ce degré varient selon les auteurs. Enfin, les critères d’inclusion et d’exclusion varient beaucoup d’une recherche à l’autre. Par exemple, pour la fonction motrice, dans l’article de Hesse et al. (2003) une parésie sévère est nécessaire alors que pour Richards et al. (2007), les participants doivent être capables de réaliser des mouvements actifs de l’épaule et du coude.
- 42 - Intervention
Certains auteurs ont eux-mêmes élaboré l’appareil utilisé dans la thérapie bi-manuelle. Il s’agit notamment de Whitall et al. (2000), Hesse et al. (2003) et Chang et al. (2007), qui mettent tous au point un support d’aide, soit BATRAC soit robot-assisté. Nous pensons également que Richards et al. (2007) ont pu utiliser un appareil qu’ils ont eux-mêmes fabriqués, en suivant les indications de Whitall et al. (2000), puisqu’ils se basent sur leur étude. L’utilisation de matériel unique rend la reproductibilité de l’étude plus difficile.
Cette limite concerne la recherche et non la clinique. En effet, dans les institutions et cabinets, il est courant de ne pas posséder le même matériel pour des raisons pratiques et économiques. Il est alors important de retenir les points-clés de la méthode employée dans l’étude, afin de pouvoir l'appliquer au mieux.
La principale limite dans la méthode employée dans les études demeure pour nous la co-intervention. Nous entendons par là un traitement adjacent à la thérapie bi-manuelle, comme des séances de physiothérapie conventionnelle ou d’ergothérapie. Cinq études la mentionnent, les deux études restantes n’en parlent pas (Stevens & Stoykov, 2004 et Richards et al., 2007). Souvent présente pour des raisons éthiques, elle limite tout de même l’interprétation des résultats car on ne peut pas dire que les effets constatés sont dus uniquement à la thérapie bi-manuelle.
Qualité méthodologique
Sur la base de la grille de Law et al. (1998), nous constatons une différence de qualité entre nos études. Le score varie en effet de 46% (Richards et al., 2007) à 86% (Lin et al., 2010).
Six études ont un pourcentage de réponses positives aux alentours de la moyenne. Les critères de la grille où les auteurs reçoivent le moins de points sont la justification de la taille de l’échantillon, les propriétés psychométriques des outils de mesure et la co-intervention. Le plus souvent, l’information n’est en fait pas mentionnée. Ainsi, les articles auraient pu avoir une meilleure qualité méthodologique si les auteurs avaient rapportés plus d’éléments, par exemple sur la validité et la fiabilité de leurs outils de mesure.
Lorsqu’un point n’est pas mentionné, il faut considérer que les auteurs ne l’ont sûrement pas réalisé.
- 43 - Outils
Le nombre d’outils de mesure utilisés dans les études de notre travail nous a frappé. Au total, nous dénombrons pas moins de 19 outils différents, ce qui rend difficile la comparaison entre études. Même en comptant uniquement les outils utilisés par étude, cela varie de deux à sept outils, avec trois études qui dénombrent plus de six outils (Whitall et al., 2000 ; Chang et al., 2007 et Chan et al., 2009). Tous ces outils évaluent des aspects différents du membre supérieur.
De plus, certains auteurs utilisent leur propre questionnaire, l’UMAQS, dont on ne connaît ni la fiabilité ni la validité (Whitall et al., 2000).
La plupart des outils ne sont utilisés que dans une seule étude. Il s’agit de l’UMAQS, du RMA, du dynamomètre de Chatillon, du dynamomètre hydraulique pour la main, de l’échelle visuelle analogique de la satisfaction, du Jebsen Hand Test of Function, du FAT, de la force en poussant et en tirant, du Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity, de la forward reaching distance (distance d’atteinte) et enfin du MAL. Ainsi, 11 outils ne sont employés qu’à une seule reprise. La plupart des outils sont utilisés entre une et deux fois. Étonnamment, le Fugl-Meyer Assessment est l’outil utilisé le plus souvent, alors qu’il date de 1975 (Fugl-Meyer, Jääskö, Leyman, Olsson & Steglind, 1975). L’outil est cependant décrit comme valable et fiable (Rehabilitation Institute of Chicago, 2010).
Les outils choisis par les auteurs vont dépendre du but de leur étude. Il faut donc s’interroger sur le choix des outils de mesures à utiliser avant une étude. Nous recommandons des outils avec les plus importantes qualités psychométriques et en relation avec le but de l’étude.
De plus, une plus grande homogénéité des outils permettrait une meilleure comparaison entre les études mais le risque est que certains effets de la thérapie ne soient pas mesurés.
Contrairement à la CIMT, la thérapie bi-manuelle ne possède pas d’outil spécifique. En effet, le Wolf Motor Function Test a spécialement été développé pour évaluer la thérapie par la contrainte. Il faudrait donc évaluer son utilisation pour les autres thérapies comme l’entraînement bi-manuel. Un outil spécifique à la thérapie bilatérale pourrait en outre offrir une meilleure spécificité.
- 44 - Limites de notre travail
Pour répondre aux impératifs liés à notre revue, nous avons choisi de restreindre la population aux patients en phase chronique après AVC. De même, nous avons exclu les études évaluant les effets neurophysiologiques et le transfert d’acquisition de tâche.
Nos mots clés et nos équations de recherche ont eu pour but de cibler les articles les plus pertinents pour répondre à notre question de recherche.
Nous avons choisi la grille de Law et al. (1998) pour évaluer la qualité méthodologique de nos articles. Nous avons également décidé d’élaborer un système de points afin de comparer les études entre elles. Notre façon de décerner les points, notamment en enlevant un point au score total lorsque l’item n’est pas applicable et en calculant des pourcentages, peut influencer l’interprétation mais prend en compte le type de design de l’étude.