M ÉTHODES DE LA THÉRAPIE BI - MANUELLE - Thérapie bi-manuelle lors de la rééducation du membre

Nos résultats révèlent différents méthodes appliqués en thérapie bi-manuelle.

Ainsi, Whitall et al. (2000) et Richards et al. (2007) utilisent le BATRAC ; Hesse et al.

(2003) et Chang et al. (2007) la thérapie robot-assistée ; Stevens & Stoykov (2004) le miroir ; Chan et al. (2009) la stimulation électrique fonctionnelle et Lin et al. (2010) un entraînement bilatéral simple.

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L’ensemble des études se basent sur les principes de neuro-plasticité et justifient en grande partie l’utilisation de la thérapie bi-manuelle par ce processus neuronal. En neurosciences, les travaux réalisés sur le sujet ont démontré que le processus de plasticité neuronale est possible plusieurs mois après l’AVC (Liepert et al, 1998, cités par Whitall et al., 2000 ; Chang et al., 2007). Nous avons précédemment vu que lors de mouvements bi-manuels, le phénomène de neuro-plasticité se met aussi en place. Pour Carson (2005), l’entraînement des mouvements bilatéraux améliore les performances du bras hémiplégique et améliore l’activité neurale dans le cortex lésé chez les survivants de l’AVC, en phase aigüe et chronique (p. 642). Selon cet auteur, en plus de promouvoir l’exécution du mouvement par le membre atteint, les inputs excitateurs provenant de l’activité du membre sain peuvent servir à stimuler le cortex moteur lésé pour qu’il se modifie, et ainsi faciliter la récupération fonctionnelle (p. 656). L’auteur décrit également la possibilité que différents processus se mettent en place lors de la coordination bi-manuelle. Pour lui, les fibres cortico-spinales ipsilatérales sont la base de l’interaction entre les membres. Mais il y a également d’autres facteurs intervenant, comme la connexion inter-corticale, au travers du corps calleux, l’aire motrice supplémentaire ou encore le cervelet qui agissent sur la structure temporelle du mouvement.

Six de nos études décrivent ce phénomène (Hesse et al., 2003 ; Stevens & Stoykov, 2004 ; Richards et al., 2007 ; Chang et al., 2007 ; Chan et al., 2009 ; Lin et al., 2010). Pour Stevens & Stoykov (2004), lorsque les deux MS bougent en même temps, la synchronisation est renforcée, en diminuant la demande attentionnelle.

Ainsi d’après Cauraugh & Summers (2005), il y a un nombre important de mécanismes neurophysiologiques qui expliqueraient le fait que le mouvement bi-manuel facilite la récupération après un AVC. Cependant, selon ces auteurs, il y a peu d’études sur la relation entre les effets neurophysiologiques et l’intervention (la plasticité induite par la thérapie).

De telles études permettraient d’identifier les conditions thérapeutiques favorisant la récupération motrice fonctionnelle (p.316).

Chang et al. (2007) soulèvent un autre effet des mouvements bilatéraux. Ceux-ci seraient indiqués pour améliorer la symétrie du corps et régulariser le tonus dans le stade précoce de la réhabilitation (p. 1332). Pourtant, ils ne parlent pas de cet effet lors de la phase

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chronique. Nous pensons qu’il serait également intéressant d’investiguer ces effets pour les patients chroniques.

D’après Bayona, Bitensky, Salter & Teasell (2005), l’entraînement orienté vers la tâche est une approche efficace en rééducation. Il s’agit d’apprendre ou de réapprendre une tâche en l’exerçant spécifiquement de façon répétitive. Ce sont des tâches ayant un sens pour le patient qui sont exercées. Elles sont donc fonctionnelles. Cette approche spécifique produit une réorganisation corticale et des améliorations fonctionnelles même à basse intensité.

Les études de Stevens & Stoykov (2004), Chan et al. (2009) et Lin et al. (2010) se basent sur ce fondement. L’étude de Hesse et al. (2003) parle de ce concept mais ne l’applique pas, car les mouvements demandés au patient sont analytiques. Dans les études de Whitall et al. (2000) et Richards et al. (2007) utilisant le BATRAC ainsi que dans celle de Chang et al. (2007), la tâche n’est pas fonctionnelle mais s’en rapproche. Il s’agit en effet de faire le geste de « pousser-tirer » qui ressemble à ce que le patient doit faire pour prendre un objet devant lui (un verre d’eau par exemple). En pratique clinique, le but est de se rapprocher au maximum de la fonction. Cependant, le thérapeute peut être amené à passer par une phase analytique avant d’être fonctionnel. Cela va déprendre de la sévérité de l’atteinte du patient et de son niveau de récupération. Ainsi, l’entraînement orienté vers la tâche doit, d’après nous, être adapté au patient dans les différentes méthodes d’application de la thérapie bi-manuelle.

La thérapie bi-manuelle est rarement appliquée sans support ou moyen adjuvant. Seule l’étude de Lin et al. (2010) propose une thérapie simple. Les autres auteurs préfèrent l’associer à d’autres procédés. C’est également ces études qui notent l’applicabilité de leur thérapie aux patients les plus sévères, il s’agit de Whitall et al. (2000), Hesse et al.

(2003), Stevens & Stoykov (2004), Richards et al. (2007), Chang et al. (2007) et Chan et al. (2009). Cela se traduit de plusieurs manières :

- la simplicité des tâches à réaliser ou la possibilité de l’adapter au patient

- l’assistance produite par une aide robotique, mécanique ou une stimulation motrice électrique.

Les tâches simples comprennent en général moins d’articulations, moins de mouvements différents par articulation et par session d’entraînement. Dans les études investiguant le

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BATRAC (Whitall et al., 2000 et Richards et al., 2007), un même mouvement est réalisé pour chaque articulation tout au long de l’étude par l’action du geste « pousser-tirer ». De plus, un support aide au mouvement. Chang et al. (2007) et Hesse et al. (2003) utilisent l’assistance robotique qui permet aux patients les plus sévèrement atteints de s’entraîner.

Pour Hesse et al. (2003) le geste ne comprend qu’une ou deux articulations et un seul mouvement à la fois. Chang et al. (2007) réalisent la même action que pour le BATRAC.

Chan et al. (2009) ainsi que Stevens & Stoykov (2004) réalisent quant à eux des tâches fonctionnelles. Cependant, les tâches de Chan et al. (2009) ne sont pas simples, mais la stimulation motrice par courant électrique facilite la réalisation des activités. Stevens &

Stoykov (2004) préfèrent adapter les tâches au patient, ce qui pourrait permettre leur réalisation par des patients avec une atteinte sévère.

L’un des constituants de l’apprentissage moteur est l’utilisation de feedbacks. Selon Robertson et al. (2009), cela permet en effet d'augmenter la performance du mouvement.

Le feedback peut se décliner sous plusieurs formes : auditives, sensorielles, visuelles (Gary, Loftus & Summers, 2005, cités par Caraugh & Summers, 2005), retour de performance (Mazzoni & Krakauer, 2006). Plusieurs de nos études reprennent l'utilisation d'un feedback dans l'application de leur méthode. Ainsi l’étude de Stevens & Stoykov (2004) utilise un miroir afin de renforcer positivement les processus cognitifs et neuronaux liés au mouvement. Selon Gary, Loftus & Summers (2005, cités par Caraugh & Summers, 2005), ce feedback visuel permet en effet d’activer la création d’un lien entre les aires impliquées lors du mouvement et d’améliorer l’excitabilité du cortex moteur. Chan et al.

(2009) prodiguent un stimulus sensoriel qui provoque un feedback cutané, musculaire et articulaire. Dans les investigations sur l’assistance robotisée de Hesse et al. (2003) et Chang et al. (2007), le feedback est visuel avec un écran indiquant la force exercée pour l’un et le nombre de répétitions pour l’autre. Concernant le BATRAC (Whitall et al., 2000 et Richards et al., 2007), le feedback est auditif avec le métronome rythmant les répétions.

Saper, Iversen & Frackowiak (2000, cités par Caraugh & Summers, 2005) expliquent que cela permet de créer des mécanismes neuraux dans les aires associatives du cortex et que cela améliore la fonction motrice et sensorielle.

Lin et al. (2010) n’abordent pas cette question mais d’après nous, le fait que le patient regarde ce qu’il réalise et constate son échec ou sa réussite est un feedback visuel.

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Toutes les études appliquent donc des méthodes basées sur les connaissances actuelles en neurophysiologie. Cependant, les auteurs n’oublient pas l’importance de la fonction dans la rééducation neurologique. Cela s’exprime soit par les exercices réalisés, soit par les effets recherchés au travers de la thérapie. Pour réaliser cela, différents adjuvants sont mis en place par les chercheurs : feedbacks, supports ou encore signification de l’activité.

Enfin, les méthodes énoncées ici ne sont pas exhaustives pour la thérapie bi-manuelle lors de la rééducation post-AVC. Cela est dû aux choix que nous avons faits notamment lors de l’élaboration de nos critères d’inclusion (voir chapitre limites de l’étude). Suite à des recherches faites en élargissant nos critères et en incluant les revues systématique, voici quelques méthodes qui nous paraissent en lien avec les points abordés et pertinents à relever dans la littérature:

- Il existe en plus des robots identifiés dans notre travail, le Mirror Image Movement Enabler (MIME) qui permet d’entraîner spécifiquement les mouvements bi-manuels. Il s’agit d’un robot avec deux bras articulés. Le patient est assis face à une table, les bras de la machine placés sur le côté. Les mains et les poignets du participant sont fixés au robot. Le MIME permet de travailler unilatéralement et bilatéralement dans quatre modes : passif, actif-assisté, actif résisté, bilatéral symétrique avec assistance au membre atteint (Lum et al, 2006).

Le Bi-Manu-Track robotic arm trainer permet de travailler les mouvements distaux.

Il exerce les mouvements bilatéraux de pronation-supination et de flexion-extension de poignet. C’est un robot différent de celui de l’étude de Hesse et al.

(2003) mais qui fonctionne de la même façon (Hesse et al. 2005).

- Nous avons relevé d’autres supports utilisés dans la littérature. Dans l’étude de Stinear & Byblow (2004b), les patients s’exercent avec l’active–passive bilateral therapy (APBT). Grâce à un support fait maison, la flexion-extension de poignet peut être entraînée. Le support permet de travailler de façon passive, active, symétrique ou asymétrique.

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Diserens et al. (2007) proposent dans leur article l’utilisation du cycloergomètre à bras. Les patients sont assis et pédalent avec les bras. Le mouvement s’effectue toujours dans le même sens : du corps vers le haut, du bas vers le corps.

- L’étude de Cauraugh, Kim & Duley (2005), utilise la stimulation électrique neuromusculaire couplée au mouvement. Les participants doivent atteindre une cible. Des électrodes sont placées sur le long extenseur des doigts et le long adducteur du pouce du membre atteint. Elles mesurent l’activité musculaire et lorsqu’un seuil est atteint, une stimulation électrique est donnée.

- D’autres études investiguent la thérapie bi-manuelle en réalisant différentes tâches sans support ou moyen adjuvant. Il y a par exemple, l’étude de Mudie& Matyas (2000) qui parle de bilateral isokinematic training (BIT). Les mouvements accomplis bi-manuellement sont symétriques. Les participants doivent déplacer des cubes, boire avec un verre et placer une cheville en bois dans une planche prédécoupée.

- La thérapie bi-manuelle est utilisée par Stinear, Barber, Coxon, Fleming & Byblow (2008), comme échauffement permettant au cerveau de se préparer avant un entraînement moteur. La méthode utilisée par ces auteurs est l’APBT.

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ODALITÉS

Dans les modalités, nous avons analysé les éléments en lien avec les activités réalisées dans les études, ainsi que l’intensité d’entraînement.

Symétrie de l’activité

Toutes nos études entraînent des mouvements symétriques et seules les études sur le BATRAC intègrent également des mouvements asymétriques (Whitall et al., 2000 et Richards et al., 2007). Ces choix s’expliquent peut-être par l’hypothèse suivante : les mouvements bilatéraux symétriques activent des réseaux neuronaux similaires dans les deux hémisphères (Stewart, Cauraugh & Summers, 2006, p. 93) Les mouvements symétriques semblent également diminuer l’inhibition intra-corticale, ce qui réveillerait des connexions latentes et améliorerait l’engagement des motoneurones sains restants (Richards et al., 2007).

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Dans les articles que nous avons pu lire, les auteurs parlent des mouvements bilatéraux en général ou spécifiquement symétriques mais ne citent jamais ce qu’il en est au niveau neuronal pour les mouvements asymétriques. Nous pensons cependant qu’ils sont importants car ils sont fonctionnels et reflètent les activités de la vie quotidienne. Par exemple, ouvrir le réfrigérateur pour prendre une bouteille, se verser à boire, couper ses aliments. En général, une main stabilise et l’autre effectue l’action. A ce sujet, Rose &

Winstein (2004) expliquent que le comportement d’une main influence celui de l’autre main. Ce phénomène est appelé « effet d’assimilation ». De nature asymétrique, il est décrit comme suit : une main dite « dominante » fait la partie complexe de la tâche et agit positivement sur l’autre main, qui la seconde dans la tâche (Marteniuk, MacKenzie &

Baba, 1984, cités par Rose & Winstein, 2004).

L’étude de Lin et al. (2010), qui réalise des activités fonctionnelles, n’a pas intégré l’asymétrie dans les mouvements. Ainsi, les tâches ne sont que partiellement fonctionnelles car elles sont réalisées symétriquement. Par exemple, il est demandé au patient de plier deux linges. Au quotidien, il est plutôt usuel de plier un seul linge avec les deux mains.

Dans l’étude de cas de Stevens & Stoykov (2004), le patient dessine avec les deux mains en miroir. Il serait en effet plus fonctionnel de stabiliser la feuille d’une main et d’écrire avec l’autre. Enfin, l’autre étude réalisant des activités fonctionnelles (Chang et al., 2007) entraîne des gestes qui peuvent être symétriques : pousser un ballon, boire un verre d’eau.

Nous comprenons l’idée des auteurs, qui est celle de vouloir utiliser des mouvements symétriques. Cependant, les tâches réalisées sont ainsi moins fonctionnelles.

Selon Stewart et al. (2006), il n’est pas clairement démontré si les mouvements symétriques sont nécessaires dans la thérapie bi-manuelle pour obtenir des améliorations cliniques. Il en va de même concernant les mouvements asymétriques. En effet, les études cliniques ne permettent pas de le démontrer. L’étude de Stinear & Byblow (2004b, cités par Cauraugh et Summers, 2005) a montré une efficacité similaire dans la facilitation cortico-motrice entre les mouvements symétriques et asymétriques. Une hypothèse pour expliquer ce résultat est le fait que l’intention de vouloir bouger simultanément est plus importante que le mouvement en soi (Mudie & Matyas, 2000, cités par Cauraugh &

Summer, 2005).

Nous pensons que la thérapie bi-manuelle réalisée de façon symétrique ou asymétrique est intéressante. Les deux variantes devraient être appliquées afin de diversifier les exercices

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et d’entraîner un plus grand nombre de tâches différentes. D’après nous, cela doit être appliqué sans oublier la partie fonctionnelle de la rééducation.

Activité proximale versus distale

Comme nous l’avons constaté au chapitre Résultats, six de nos études réalisent une activité impliquant l’ensemble du membre supérieur. L’étude de Hesse et al. (2003) est la seule à travailler uniquement au niveau distal en entraînant des mouvements de pronation-supination et de flexion-extension du poignet. Cela nous amène à réfléchir sur le choix de la partie du membre à traiter. Deux concepts sont énoncés sur la question. Le premier traite de proximal à distal et le second de distal à proximal. Aucune des études retenues ne traite que proximalement, certaines traitent le membre en entier, mais le mouvement part de proximal. Selon les hypothèses admises dans le cadre de la rééducation du MS, la récupération motrice se ferait plutôt de proximal à distal, avec en premier lieu un mouvement retrouvé au niveau de l’épaule, combiné à une stabilisation du tronc. La main mettrait donc plus de temps à récupérer. D’après Chollet (2009), cela dépend de l’étendue de la lésion et de sa localisation. Sachant que le contrôle de la main occupe un grand espace dans l’organisation corticale, suivant la localisation de la lésion, la main sera plus ou moins touchée. Par exemple, l’atteinte du cortex moteur primaire entraînera un déficit manuel important (p. 1025). Ainsi, la récupération se fera en premier lieu proximalement, car peu de d’afférences neuronales viennent de cette région. Il faudra alors plus de temps pour que la main retrouve peu à peu une fonction, selon la réorganisation corticale qui suivra. Cependant, pour certains patients, une récupération distale est constatée en premier.

Rode, Jacquin-Courtois & Yelnik (2008) décrivent un gradient de récupération de proximal à distal qui concerne la majorité des patients. Cependant, ils citent le fait qu'un gradient disto-proximal peut également survenir.

A ce sujet, les choix des auteurs nous semblent adéquats car ils ont tous un but fonctionnels, mais nous constatons qu’ils ne sont jamais justifiés par rapport à la récupération proximo-distale de leurs patients. Seule l’étude de Hesse et al. (2003) aborde ce point mais ne le met pas en relation avec les patients de leur échantillon. Les auteurs justifient seulement leur choix par certains résultats décrits dans la littérature (Bütefisch, Hummelsheim, Denzler & Mauritz, 1995, cités par Hesse et al., 2003, p. 919).

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A notre sens, il s'agit alors de prendre en compte la façon dont le patient récupère. En fonction de sa récupération, il s'agit ensuite d'adapter la thérapie bi-manuelle, sachant que plusieurs méthodes existent.

L’intensité selon les répétitions

Les articles de Whitall et al. (2000), Richards et al. (2007) sur le BATRAC et Chang et al.

(2007) sur l’assistance robotisée répètent un seul mouvement. Hesse et al. (2003) pratiquent quant à eux deux mouvements. Les études de Chan et al. (2009) et Lin et al.

(2010) exécutent différentes tâches mais les reproduisent tout au long des séances. Stevens

& Stoykov (2004) passent par différentes activités qui varient au cours de l’étude. Dans leur cas, la répétition ne se situe pas dans l’activité mais plutôt au niveau des régions cérébrales entraînées, notamment grâce à la stimulation mentale.

Même si tous les auteurs ne l’abordent pas dans leurs travaux, la répétition semble avoir de l’importance dans leur intervention. En effet, l’intégration de nouveaux schémas moteurs est favorisée par la répétition, qui permet une réorganisation corticale, nécessaire pour des effets à long terme (Elbert, Pantev, Wienbruch, Rockstroh & Taub, 1995 et Pantev, Engelien, Candia & Elbert, 2001, cités par Chang et al., 2007). Stevens & Stoykov (2004) vont également dans ce sens en expliquant que l’activation répétée de zones motrices spécifiques, notamment à l’aide de la stimulation mentale, améliorerait la récupération fonctionnelle. D’après French et al. (2010), il n’est pas possible de faire de conclusion sur la relation entre la quantité de thérapie et l’amélioration des résultats. Ils ont cependant noté une légère amélioration des résultats concernant le membre inférieur mais pas pour le membre supérieur. Pour eux, la diversité des interventions limite leurs résultats et il est nécessaire d’étudier plus ce sujet à l’avenir.

Nous estimons cependant que la répétition de la tâche doit garder une part importante dans la rééducation du membre supérieur chez le patient hémiplégique. Elle permet au patient de se réapproprier le mouvement. Toutefois, il ne faut pas oublier la complexité des tâches de la vie quotidienne. En effet, certaines études proposent aux patients une seule activité. De notre point de vue, cela pourrait devenir lassant pour le patient et est peu fonctionnel. Afin d’éviter la redondance d’une tâche, les chercheurs et les praticiens pourraient la séquencer, selon le principe de l’entraînement intensif de masse décrit par Oujamaa et al. (2009). Il

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s’agit de séparer une tâche fonctionnelle en séquences simples et répétées plusieurs fois.

Elles sont réalisées une à une jusqu'à ce que le patient améliore sa performance. Il passe ensuite à la séquence suivante, augmentant ainsi la difficulté. Cela permet l’entraînement répété, tout en variant les exercices et en les orientant vers la tâche.

L’intensité en fonction de durée de la thérapie par jour et dans le temps

Les études ayant le plus d'heures de thérapie bi-manuelle sont celles de Lin et al. (2010) et de Richards et al. (2007). Ces derniers ont d’ailleurs évalué les effets d’une version intensive du protocole BATRAC. Ce sont eux qui pratiquent le temps de séance le plus long. Toutefois, ils n’ont pas autant de résultats significatifs que l’étude de Whitall et al.

(2000). Leur travail ne bénéficie cependant pas d’une qualité méthodologique suffisante pour émettre une hypothèse sur ce sujet. Nous estimons qu’actuellement, aux vues des résultats des études, il n’est pas possible de dire si c’est la durée de la thérapie qui est déterminante, il semble plutôt que ce soit la façon dont elle est appliquée, ce qui revient aux modalités. Nous pensons alors qu'il serait plus utile de cibler clairement l'objectif que l'on souhaite atteindre, en appliquant la thérapie bi-manuelle. Cela permettrait d'obtenir les

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