LE GUIDE DU STAGIAIRE :

La consultation médicale en pédiatrie

1- L’interrogatoire : [29]

L’interrogatoire précise d’abord l’identité de l’enfant, son âge, son origine, est ce que c’est un nouveau malade ou bien un ancien patient du centre et sa couverture sociale.

L’interrogatoire va intéresser aussi bien les parents (accompagnant) que l’enfant (en fonction de l’âge). Il est d’abord passif, laissant le patient exprimer librement ses différentes plaintes, puis actif, ou l’étudiant intervient, pose des questions précises pour recueillir le motif de consultation : une fois les symptômes identifiés, on va chercher à les caractériser pour les transformer, au mieux, en signes cliniques puis en syndrome utilisables dans la démarche diagnostique. Les éléments anamnestiques à rechercher à travers l’interrogatoire dépendent du motif de consultation et du terrain.

A- Les antécédents familiaux :

 Consanguinité parentale  Père : âge, fonction, maladie

 Mère : âge, fonction, maladie, geste et parité  Habitudes toxiques des parents

 Origine ethnique ;géographique ; habitat.

 Fratrie : Leur nombre et âge, maladie ou cas similaire, décès éventuels

 Cas similaire dans la famille  Notion de voyage

échographie précoce) - Pathologies en cours de grossesse - Exposition maternelle aux médicaments, autres produits de santé, plantes ou toxiques en cours de grossesse - Anomalies dépistées aux échographies fœtales - Déroulement de l’accouchement : Présentation (céphalique, siège, frontale, transverse) - Durée du travail -Fièvre maternelle -Rupture prématurée des membranes - Durée de la rupture des membranes (poche des eaux) - Abondance et couleur du liquide amniotique - Anomalies du rythme cardiaque fœtal -Mode d’analgésie et autres médicaments administrés - Voie d’accouchement basse ou haute (césarienne) - Extraction instrumentale (ventouse, forceps) -Etat néonatal à la naissance et dans les premières heures de vie: Adaptation à la vie extra-utérine, score d’Apgar, Sexe, Age gestationnel, Poids de naissance, Taille et périmètre crânien-Soins néonataux reçus : ventilation au masque, intubation, massage cardiaque externe, adrénaline, autres médicaments, vitamine K, collyre antibiotique.

 Recherche systématique de malformations.

 Alimentation de l’enfant : Allaitement maternel, allaitement artificiel, allaitement mixte - Diversification alimentaire : date et mode d’introduction des aliments - régime alimentaire et équilibre nutritionnel

 Développement psychomoteur, identifier l’âge de :  tenue de la tête

 contact visuel  sourire  station assise  station debout  marche avec appui  marche sans appui

 Statut vaccinal (quels vaccins, leur dates, rappels éventuels)

 Evolution de la courbe de croissance sur le carnet de santé de l’enfant  Evolution de la scolarité

 Antécédents pathologiques (maladie-hospitalisation)

C- L’histoire de la maladie:

a) Début des symptômes, mode d’installation (brutal ou progressif)

b) Mode d’évolution : rythme, durée.

c) Facteurs déclenchant ou améliorant les troubles

d) Intensité sévérité, retentissement

e) Manifestations et symptômes associés

f) Thérapeutiques instaurées, quels médicaments et réponse au traitement

g) Bilan paraclinique réalisé.

h) Evolution : aggravation, stagnation ou amélioration.

2- L’examen physique : [29]

A- Examen clinique général :

- Température - Poids (DS) - Taille (DS) - Périmètre crânien (DS) - Périmètre brachial - IMC

 Rechercher une éruption cutanée et préciser ses caractéristiques (macules, papules, pustules, vésicules, bulles...), sa topographie

 Rechercher un syndrome œdémateux

 Examen du cuir chevelu (alopécie, pelade, pédiculose…)

B- Examen cardio-vasculaire :

-Pression artérielle:

 Manomètre avec brassard gonflable variable en fonction de l’âge (nouveau-né, nourrisson et grand enfant)

 Interpréter les chiffres tensionnels selon les normes pour l’âge - Examen physique cardiaque :

 Inspection  Palpation

 Auscultation : Interpréter la fréquence cardiaque selon les normes pour l’âge.

- Examen vasculaire artériel :

 Palpation des pouls périphériques:

o Membres supérieurs:Radial, cubital, Huméral

o Membres inférieurs : Fémoral (primordial nouveau-né, nourrisson) Poplité, Tibial postérieur, Pédieux

 Auscultation :

o Artères fémorales, artères carotides, aorte abdominale

- Examen vasculaire veineux:Œdèmes

C - L’examen pulmonaire :

- Inspection:

 Chercher un hyppocratisme digital, une déformation thoracique, une cyanose.

 Apprécier la fréquence respiratoire et la comparer aux normes pour l’âge.

 Rechercher des signes de détresse respiratoire : tirage sus-sternal et tirage sus-claviculaire, battement des ailes du nez.

- Palpation:

 Amplitude respiratoire

 Transmission des vibrations vocales

- Percussion:

 Rechercher des zones de matité ou d’hypersonorité

- Auscultation:

 Rechercher des râles pulmonaires : crépitant, ronflant, sibilant

D - Examen de l’appareil digestif :

- Inspection:

 État de la cavité buccale, aphtes, ulcération …  Etat buccodentaire, dentition

 État des téguments: cicatrices, ictère, angiomes stellaires...  Forme et volume de l’abdomen :

 Reconnaitre une circulation veineuse collatérale porto-cave

 Rechercher et reconnaitre une distension abdominale : météorisme, ascite, augmentation du volume d'un viscère

 Reconnaitre et chercher une masse abdominale

- Auscultation :

 Rechercher des bruits hydro-aériques intestinaux

 Rechercher et reconnaître un souffle : aorte, artères rénales, artères iliaques

- Percussion: Rechercher des zones de matité, un empâtement..

 Préciser devant toute masse abdominale : Topographie, Taille (cm), Forme, Contour, Consistance (molle, rénitente ou dure), Nature (solide, liquide ou gazeuse), Sensibilité et Mobilité

- Examen de la marge anale :

 En position genou-pectoral ou en décubitus latéral.  Toucher rectal si indication (en présence de l’encadrant).

E- Examen ostéoarticulaire :

- Signes fonctionnels :

 Identifier les caractéristiques cliniques d'une douleur articulaire.

 Opposer une douleur mécanique et une douleur inflammatoire axiale et périphérique.

 Opposer les douleurs provoquées par la mobilité active, passive et contre résistance.

 Reconnaître et mesurer un déverrouillage matinal.

- Examen physique de l’épaule :

 Examen physique d’une articulation: inspection, palpation des repères osseux, épanchement, étude de la mobilité active et passive

 Identifier les principaux repères anatomiques de l'articulation de l'épaule (acromio-claviculaire, gléno-humérale…)

 Examiner la mobilité active et passive de l'épaule

-Examen physique du genou :

 Examiner l'articulation du genou (interligne fémoro-tibiale, tendon rotulien, facettes rotuliennes, creux poplité, insertions ligamentaires…)

 Rechercher un choc rotulien, une hyperlaxité ligamentaire (tiroir)

-Examen physique du rachis :

 Examiner la mobilité sagittale et frontale du rachis (indice de Schöber) .  Rechercher et mesurer l’angle de scoliose .

-Examen physique de la cheville :

 Localiser les principaux repères anatomiques de l'articulation de la cheville (malléoles interne et externe, ligaments, ligne tibio-astragalienne…)

F– Examen neurologique:

(Examen neurologique du nouveau-né voir paragraphe suivant) -Motricité:

 Tonus musculaire

 Résistance musculaire à l’étirement passif  Force musculaire : Globale:Barré, Mingazinni

Segmentaire : Cotation de la force musculaire:testingentre 0 et 5.

-Réflexes:

 Réflexes ostéo-tendineux: Percussion rapide et directe du tendon musculaire - Contraction unique du muscle correspondant

 Réflexes à point de départ cutané

 Réflexe cutané plantaire: signe de Babinski  Réflexes cutanés abdominaux

-Sensibilité :  Cutanée  Tactile  Douloureuse (pique-touche)  Thermique  Proprioceptive

 Sens de position et de mobilisation des orteils  Sens des vibrations

 VI: Moteur oculaire externe  VII: Facial  VIII:Cochléo-vestibulaire  IX: Glosso-pharyngien  X: Pneumogastrique  XI: Spinal

 XII: Grand hypoglosse

-Fonctions supérieures:

 Conscience : Connaissance de soi et de l’environnement  Vigilance : o Etat de veille

o Troubles de la vigilance : Score de Glasgow  Langage

 Mémoire  Praxie, gnosie

G- Examen uro-néphrologique :

- Examen macroscopique des urines et bandelette urinaire - Palpation :

 Fosses lombaires (recherche de contact lombaire)  Points urétéraux

 Hypogastre (recherche globe vésical) - Examen des organes génitaux

- Reconnaitre les anomalies de différentiation sexuelle

H- Examen des aires ganglionnaires :

Préciser : Taille, nombre, sensibilité, consistance et mobilité des aires ganglionnaires (Cervicales, Sus claviculaires, Axillaires, Epitrochléennes, Inguinales, Poplitées)

I- Examen gynécologique :

- Conditions générales:

 Patiente mise en confiance et informée des temps successifs de l’examen,  Patiente correctement couverte

 Vessie vidée

- Examen des organes génitaux externes:

 Inspection de: Grandes lèvres, Petites lèvres, Clitoris, Méat urétral, Ouverture vaginale et de l’hymen.

- Examen des seins:

 Inspection: Patiente assise : Aspect de la peau, dimension et symétrie des seins aspect des mamelons

 Palpation : Palpation des quatre quadrants Recherche d’un écoulement mamelonnaire

L’examen du nouveau-né : [29]

- Mesurer la température - Examen des téguments :

 Apprécier la coloration et rechercher une cyanose, un ictère, une pâleur, des marbrures.

 Reconnaitre les modifications cutanées sans caractère pathologique de la 1ère semaine de vie : acrocyanose, vernis caséosa, lanugo, grains de milium, tache mongolienne, érythème toxique, angiomes capillaires plans.

- Examen du crâne et face :

 Mesurer le périmétre crânien,

 Inspecter et palper la fontanelle, apprécier sa tension et l’ausculter,  Palper les sutures et reconnaitre un chevauchement des os du crâne.

 Rechercher des lésions traumatiques secondaires à l'application de forceps ou ventouses: contusions, ulcérations ou hématomes (bosse séro-sanguine, céphalhématome)

 Rechercher une dysmorphie faciale

 Evaluer la poursuite oculaire pour rechercher un déficit visuel  Evaluer l’audition par la recherche du réflexe cochléopalpébral.

 Examiner la bouche et vérifier l’absence d’anomalies (macroglossie, fente palatine, vélopalatine ou labiopalatine, frein de la langue)

 Palper tous les pouls périphériques et particulièrement des artères fémorales (diagnostic précoce d'une coarctation de l'aorte)

 Ausculter le crâne

-Examen de l'abdomen

 Examiner le cordon ombilical (2 artères et une veine).

 Vérifier les dates de la première miction et de l'émission du méconium  Vérifier le jet urinaire

-Examen des organes génitaux externes

Chez le garçon :

 Morphologie et taille de la verge (micropénis),  Méat urinaire (phimosis) et sa position

 Aspect des bourses et contenu scrotal : rechercher une hydrocèle vaginale, la présence ou non de testicules (cryptorchidie)

Chez la fille :

 Aspect des lèvres, clitoris et orifice vaginal  Reconnaitre la crise génitale.

-Examen du rachis

 Palper toutes les apophyses épineuses et rechercher une fossette ou un pertuis

 Rechercher un dysraphie (spina-bifida, myocèle ou myéloméningocèle)

-Examen des membres :

 Comparer la longueur et le volume des membres.  Rechercher une asymétrie des mouvements  Vérifier la souplesse des articulations.

 Examiner les pieds et les mains à la recherche d’anomalies telles le pied bot, polydactylie, syndactylie.

-Examen neurologique

 Vérifier le tonus passif :

o Mobilité spontanée, attitude des membres o Rechercher une hypo ou une hypertonie

 Vérifier le tonus actif par les manœuvres de redressement de la tête, du tiré-assis et du redressement des membres inférieurs et du tronc en position debout.

 Vérifier les réflexes archaïques ou réflexes primaires du premier mois de vie :

o réflexe des points cardinaux o réflexe de succion

o réflexe de Moro

o réflexe d'agrippement des doigtsougrasping réflexe o réflexe d'allongement croisé

o réflexe de la marche automatique

Croissance et développement de l’enfant Repères de croissance chez l'enfant [30]:

Tableau II : Repères de croissance chez l'enfant

Âge Taille (en cm) Poids (P en kg) Périmètrecrânien (PC en cm)

Naissance (N) TN = 50 PN = 3,5 PCN = 35 4 mois 60 7 (= PN × 2) 40

9 mois 70 9 45

1 an 75 10 (= PN × 3) 47 4 ans 100 (= TN × 2) 16 50

Développement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant : [31]

Tableau III : Développement psychomoteur de l'enfant

Avant 3 mois 3 à 4 mois 5 mois 6 à 7 mois Développement moteur Tient sa tête quelques instants, Activité surtout réflexe

Tenue de tête Tiens assis avec

appui :

« position dite du trépied »

Tiens assis sans appui Retournés dosventre et ventredos Préhension Réflexe ou Grasping Début préhension de contact Préhension volontaire, cubito-palmaire Porte l’objet à la bouche Préhension digito-palmaire, Passe l’objet d’une main à l’autre

Développement Langage

Sons végétatifs (cris, pleurs, grognements), puis gazouillis à partir de deux mois (voyelles, puis consonnes) Babillage (combinaison simple con-voy) Babillage canonique: « ba-ba-ba » ou « da-da-da » Développement Affectif

Sourire aux anges puis sourire réponse vers 3 mois

Rit aux éclats Joue à «

coucou, la voilà »

Sommeil 21 heures 18 heures 15-16 heures

Alimentation 6 à 7 repas 5 repas 4 repas

8 à 9 mois 10 à 11 mois 12 à 13 mois Développement

moteur

S’assied seul, fait

éventuellement du quatre pattes

Rampe

Se tient debout avec Appui

Marche

Préhension Préhension

radiopalmaireavec pince pouce index Mange un biscuit seul

Lâcher involontaire Boit au verre

Lâcher volontaire Saisit un 3^iéme cube en gardant les deux autres

Le calendrier de vaccination [32]

Constantes utiles

Valeurs hématologiques normales selon l’âge : [33 ]

Tableau V : Valeurs hématologiques normales chez l'enfant

GR 10⁹/l Hb g/l VGM micron³ Rétic 10⁹/l GB 10⁹/l Neutro 10⁹/l Lympho 10⁹/l Plaq. 10⁹/l J1 4,5-7 170-200 90-120 200-400 15-25 8-12 5-8 200-350 J7 4,5-5,5 170-210 90-120 50-200 10-14 6-10 3-6 200-350 J21 4-5 130-180 90-100 20-140 10-14 3-5 5-8 200-350 3 mois 3,5-4,2 100-130 75-85 40-80 8-12 3-5 4-6 200-350 6 mois 4-5 110-140 72-82 40-80 8-12 3,2-5,7 3,8-5,3 200-350 1 an 4,1-5,1 110-150 75-82 40-80 8-12 3,5-6 3,5-5 200-350 6 ans 4,2-5,2 125-150 78-88 40-80 7-11 3,5-6 3,5-4,5 200-350 10 ans 4,5-5,5 135-150 80-90 40-80 6-11 4-6 2,5-4,5 200-350

Quelques valeurs biologiques normales : [34]

CONSTANTES BIOLOGIQUES TAUX ou CONCENTRATION

Fer sérique (sérum) Nouveau-né Enfant 1,1 - 2,7 g/L 20 - 48 µmol/L 0,5 - 1,8 g/L9 - 32 µmol/L Ferritine(plasma, sérum) Enfant < 6 mois 50 - 250 µg/L Enfant > 6 mois 10 - 140 µg/L Transferrine (sérum) Nouveau-né 1,3 - 2,75 g/L Enfant 2 - 3,6 g/L Folates sériques(sérum) Nourrisson 1,5 - 5,5 µg/L 34 - 125 nmol/L Enfant 0,5 - 2,1 µg/L 11 - 48 nmol/L Glucose (plasma) J0 - J3 0,3 - 0,8 g/L 1,7 - 4,40 mmol/L ≥J3 ^{0,4 - 1 g/L 2,2 - 5,5 mmol/L} Natrémie : Nouveau-né 1an-2ans >2ans 130-146 mmol/L 133-146 mmol/L 134-146 mmol/L Kaliémie : Nouveau-né 1an-2ans >2ans 3,6-5,7 mmol/L 3,7-5,4 mmol/L 3,5-4,5 mmol/L Acidelactique(plasma) Nouveau-né 81 - 240 mg/L 0,9 - 2,7 mmol/L Enfant 45 - 200 mg/L 0,5 - 2,2 mmol/L Bilirubineconjuguée (sérum) Nouveau-né < 6 mg/L < 10 µmol/L Calcium total (sérum)

Nouveau-né

70 - 110 mg/L 1,75 - 2,75 mmol/L

Enfant 84 - 104 mg/L 2,10 - 2,60 mmol/L

Cholestérol total (sérum) Nouveau-né 0,5 - 1 g/L 1,3 - 2,6 mmol/L Enfant 1,5 - 2,5 g/L 3,9 - 6,5 mmol/L Créatinine(plasma, sérum) Nouveau-né 3,3 - 10 mg/L 30 - 90 µmol/L Enfant 3,3 - 9 mg/L 30 - 70 µmol/L Créatinine(urines) Nouveau-né 4,5 - 8 mg/kg/24h 0,04 - 0,07 mmol/kg/24h Nourrisson 8 - 14,8 mg/kg/24h 0,07 - 0,13 mmol/kg/24h

Dans le document LE CENTRE DE CONSULTATIONS ET D’EXPLORATIONS EXTERNES : UN PROJET DE PARCOURS DE STAGE POUR LA FORMATION DES ETUDIANTS EN PEDIATRIE AMBULATOIRE. (Page 147-163)