Le traitement actuel de la vaginose bactérienne vise à atténuer les symptômes en réduisant la prolifération bactérienne associée à la vaginose bactérienne et en rétablissant la flore vaginale normale [98].
1.1.1- Métronidazole
Le métronidazole est un antibiotique et un antiparasitaire de la famille des nitro-imidazolés de première génération, initialement indiqué pour la prise en charge de la trichomonase, mais qui s'est révélé efficace contre les microorganismes anaérobies. Le métronidazole constitue le traitement de première intention, c’est le médicament de choix pour le traitement de la vaginose bactérienne. Ce médicament existe en comprimé de 250 ou 500 milligrammes (mg), en gel intravaginal à 0,75 %, en ovules et en solution buvable à 4 %.
2 g en une dose unique par voie orale, ou
Un applicateur de gel à 0,75 % (5 g) par voie intravaginale, une fois par jour, pendant 5 jours, ou
500 mg en ovule vaginale une fois par jour pendant 7 jours.
Le traitement concomitant du partenaire sexuel n’est habituellement pas indiqué. Des taux de guérison se situant entre 75 % et 85 % ont été signalés à la suite du traitement ; aucune différence n’a été constatée entre le métronidazole oral et le métronidazole vaginal en matière de taux de guérison [97, 98].
1.1.1.1- Mécanisme d’action :
Le métronidazole exerce une action bactéricide contre les bactéries anaérobies, est doté d’une activité trichomonacide et agit également contre Giardia lamblia et Entamoeba
histolytica. On n’a pas encore réussi à déterminer de façon précise le mécanisme de son
action. Des auteurs ont avancé l’hypothèse que dans la réduction du métronidazole, mais seulement en présence de bactéries anaérobies ou de protozoaires, il y a formation d’un corps intermédiaire qui se fixe à l’acide désoxyribonucléique et aux protéines, entraînant ainsi une inhibition de la synthèse des acides nucléiques [99].
1.1.1.2- Effets indésirables :
Les effets indésirables apparaissent en cas d’administration prolongée de métronidazole ou de posologie élevée, ils se manifestent par :
Troubles du système sanguin et lymphatique : Éosinophilie transitoire, neutropénie, de très rares cas d’agranulocytose et de thrombocytopénie.
Troubles cardiovasculaires : Palpitations et douleurs thoraciques.
Troubles oculaires : diplopie, myopie, vision trouble, diminution de l’acuité visuelle, altération de la vision des couleurs. Des cas de neuropathie/névrite optiques ont été rapportés.
Troubles de l’oreille et du labyrinthe : Déficience auditive/perte de l’ouïe, Acouphène.
Troubles gastro-intestinaux : Diarrhée, nausées, vomissements, douleurs épigastriques, dyspepsie, constipation, anorexie, langue saburrale, décoloration de la langue/langue fourrée, sécheresse de la bouche, dysgueusie, notamment la perception d’un goût métallique, et inflammation de la muqueuse buccale.
Troubles hépatobiliaires : une augmentation des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, phosphatase alcaline), une hépatite cholestatique ou mixte et des dommages hépatocellulaires, parfois accompagnés de jaunisse, insuffisance hépatique aigue.
Troubles du système immunitaire : Œdème angioneurotique, choc anaphylactique. Troubles neurologiques : Crises convulsives, neuropathie périphérique sensorielle, ataxie transitoire, étourdissements, somnolence, insomnie, céphalées, méningite aseptique.
Troubles psychiatriques : Troubles psychotiques, y compris confusion, hallucinations, humeur dépressive.
Affections cutanées et sous-cutanées : Réactions d’hypersensibilité comprenant des bouffées vasomotrices, de l’urticaire, un prurit et de très rares cas d’éruption pustuleuse, et une éruption médicamenteuse fixe.
Autres effets : Une coloration foncée de l’urine a été rapportée. Ce phénomène est probablement causé par un métabolite du métronidazole et ne semble pas avoir de signification clinique.
1.1.1.3- Contre-indications et précautions d’emploi :
Le métronidazole est contre-indiqué chez :
Les sujets ayant une hypersensibilité à ce dernier;
Les sujets âgés, les nourrissons et les enfants doivent le prendre avec surveillance médicale;
La femme allaitante : le métronidazole est sécrété dans le lait maternel à des concentrations voisines de celles que l’on retrouve dans le plasma. Donc il est contre indiqué chez la femme allaitante.
1.1.1.4- Interactions médicamenteuses :
Alcool : Les sujets soumis au métronidazole doivent être prévenus qu’ils doivent s’abstenir de prendre des boissons alcoolisées et des médicaments qui contiennent de l’alcool pendant le traitement et pendant au moins une journée après la fin de ce dernier, car l’emploi concomitant de ces produits peut provoquer une réaction rappelant la réponse au disulfirame (effet antabuse) et pouvant se manifester par des bouffées vasomotrices, des vomissements et de la tachycardie.
Busulfan : Le métronidazole peut hausser les concentrations plasmatiques du busulfan, ce qui risque d’entraîner une grave toxicité par ce dernier médicament.
Ciclosporine : Le métronidazole peut entraîner une augmentation des taux sériques de ciclosporine.
Disulfirame : L’administration concomitante de disulfirame et de métronidazole a été associée à un effet antabuse associant chaleur, rougeur, vomissements ainsi à des psychoses aiguës et à de la confusion chez certains patients. Pour cette raison, ces 2 produits ne doivent pas être associés.
5-Fluoro-uracile : l’emploi de métronidazole réduit la clairance du 5-fluoro-uracile, ce qui accroît la toxicité de ce dernier.
Lithium : L’association du lithium et de métronidazole peut entraîner une intoxication au lithium en raison de la diminution du taux de clairance rénale du lithium. Des dommages rénaux irréversibles risquent de survenir.
Traitement avec un anticoagulant oral (type Warfarine) : le métronidazole potentialise l’effet anticoagulant de la warfarine (anti-vitamine K) par réduction du métabolisme hépatique de l’anticoagulant, ce qui entraîne une prolongation du temps de prothrombine et une élévation du risque d’hémorragie. Au cours de l’administration
simultanée de ces deux produits, on doit donc assurer une surveillance plus étroite du temps de prothrombine et de l’INR et ajuster la posologie de l’anticoagulant.
Phénytoïne ou phénobarbital : en cas d’association du métronidazole, l’effet de la phénytoine est majoré par inhibition de son métabolisme hépatique.
Rifampicine : augmente l’élimination du métronidazole par induction enzymatique. Anti-acides : diminuent l’absorption digestive du métronidazole. Il faut le prendre à distance des anti-acides (± 2h).
Prednisone : entraine le métabolisme du métronidazole en cas d’association.
Vécuronium : Une faible potentialisation de l’activité inhibitrice neuromusculaire du vécuronium a été observée chez des patients recevant du métronidazole à raison de 15 mg/kg
[99].
1.1.2- Clindamycine
La clindamycine est également un agent antimicrobien pour le traitement de la vaginose bactérienne, avec une efficacité similaire à celle du métronidazole. C'est un antibiotique de la famille des lincosamides, il est indiqué dans le traitement des infections à germes anaérobies, infections cutanées, infections des tissus mous et ostéo-articulaire, les infections ORL, en antibioprophylaxie de l’endocardite si contre-indication aux β-lactamines, les infections abdominales et infections génitales. Elle est disponible dans diverses formulations pharmaceutiques, y compris les formes posologiques vaginales (crème intra-vaginale à 2 %) et les gélules orales (75, 150 ou 300 mg) [97, 98].
La posologie recommandée pour le traitement de la vaginose bactérienne est de : 300 mg par voie orale, deux fois par jour, pendant 7 jours, ou
Un applicateur de crème à 2 % (5 g) par voie intravaginale, une fois par jour, pendant 7 jours.
1.1.2.1- Mécanisme d’action :
La clindamycine agit par inhibition de la synthèse protéique par fixation sur la sous-unité 50S au niveau du site P du ribosome bactérien.
1.1.2.2- Effets indésirables :
Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements, diarrhées et colite pseudomembraneuse.
Troubles hépatiques : élévation des transaminases, ictère.
Troubles hématologiques : hématotoxicité : leucopénie, agranulocytose, pancytopénie.
Réactions allergiques : rares Propriétés curarisantes.
La clindamycine pourrait ainsi affaiblir les produits en latex tels que les préservatifs, lorsqu’elle est appliquée par voie topique.
1.1.2.3- Contre-indications et précautions d’emploi:
Hypersensibilité; Allaitement;
Grossesse : à éviter pendant le premier trimestre; Insuffisance rénale ou hépatique : réduire les doses.
1.1.2.4- Interactions médicamenteuses :
Curarisants et l’érythromycine : précaution d’emploi, car la clindamycine peut interagir avec les curarisants et l’érythromycine.
Topiques gastro-intestinaux : risque de l’absorption digestive de la clindamycine, donc à prendre à distance.
Ciclosporine : diminution des concentrations sanguines de l’immunosuppresseur par la clindamycine, il faut contrôler la ciclosporinémie et augmenter sa posologie en cas d’association avec la clindamycine [100, 101].
- Au Maroc : La DALACINE® est retiré du marché marocain. Ainsi La crème vaginal 2% est Non Commercialisée au Maroc.
1.1.3- Tinidazole
Le tinidazole est l'agent antimicrobien plus récemment approuvé pour le traitement de la vaginose, par la Food and Drug Administration (FDA) et il est considéré comme un agent antimicrobien alternatif pour le traitement de la vaginose, en particulier lorsque le métronidazole et la clindamycine sont indisponibles ou non tolérés. C’est un nitroimidazolé de seconde génération avec une demi-vie plus longue que le métronidazole, ce qui nécessite des doses plus faibles et moins fréquentes que le métronidazole. Il se présente en comprimé enrobé de 500 mg. La posologie recommandée est de 2 g en une seule prise, de préférence en dehors des repas [98].
1.1.3.1- Effets indésirables :
Les effets indésirables sont rares, modérés et limités.
Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements, douleurs abdominales, anorexie, diarrhée, modification du goût et une langue pâteuse;
Réactions d’hypersensibilité : éruption cutanée, prurit, urticaire et œdème de Quincke;
Troubles neurologiques : céphalées, convulsions, vertiges, neuropathie, confusion et hallucinations [100, 101].
1.1.3.2- Contre-indications et précautions d’emploi :
En conséquence, l'utilisation du tinidazole ne sera envisagée qu'après une évaluation soigneuse du bénéfice thérapeutique attendu.
Il faut éviter l'administration du tinidazole pendant la lactation, en raison du passage dans le lait.
1.1.3.3- Interactions médicamenteuses :
Alcool : il faut éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool pendant le traitement en raison de l’effet antabuse.
Disulfirame : délire et confusion.
AVK : risque d’hémorragie, surveiller l’INR.
1.1.4- Secnidazole
Le secnidazole est un nouveau 5 nitro-imidazolé possédant une activité antimicrobienne polyvalente, agissant à la fois comme antiparasitaire et antibactérien. Le secnidazole est employé dans les infections génitales à T. vaginalis, l’amibiase et la Giardiase. Le secnidazole possède une excellente activité sur les anaérobies, superposable à celle du métronidazole. Il est également actif sur des bactéries incurvées telles que Helicobacter pylori. Sur le plan pharmacocinétique, le secnidazole se caractérise par une demi-vie longue. Cela permet un traitement par dose unique de 2 g dans l’infection uro-génitale à T. vaginalis et la giardiase. Il en est de même pour la vaginose bactérienne. La tolérance est bonne et liée à la prise unique de secnidazole [102].
Une étude est réalisée en 2010 comparant l'efficacité du traitement par le secnidazole (en une prise unique chez 290 femmes) avec le métronidazole oral (administré pendant sept jours chez 287 femmes). Le traitement thérapeutique au jour 28 a été défini comme la résolution des écoulements vaginaux, un test à la potasse négatif, un pH vaginal < 5 et un score de Nugent < 3. Selon ce critère d'évaluation, l’étude a montré que le schéma à dose unique de secnidazole était au moins aussi efficace que le schéma à doses multiples de métronidazole et que les profils de sécurité étaient comparables dans les deux groupes. Le temps de disparition des symptômes était également similaire. Avec sa posologie plus
pratique, c'est-à-dire une prise unique contre une administration deux fois par jour pendant sept jours avec le médicament de référence, le secnidazole représente une option thérapeutique attractive [103].
1.1.4.1- Effets indésirables :
Troubles gastro-intestinaux type nausées, vomissements, dysgueusie, glossites, et stomatites.
1.1.4.2- Contre-indications et précautions d’emploi :
Hypersensibilité;
Grossesse et allaitement: les données cliniques sont limitées. Il est préférable de ne pas utiliser le secnidazole pendant le premier trimestre de la grossesse et pendant l’allaitement;
Il faut éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool, à cause de son effet antabuse.
Il convient d'avertir les patients du risque potentiel de vertiges et de leur recommander de ne pas conduire de véhicules ni d'utiliser de machines pendant la période du traitement [100, 101].
1.1.4.3- Interactions médicamenteuses :
Le secnidazole est susceptible d’avoir des interactions médicamenteuses avec l’alcool, le disulfirame et les anticoagulants oraux.
- Au Maroc : FLAGENTYL® comprimé pelliculé sécable 500 mg SECNOL® sachets à 2 g non commercialisés au maroc.