GIST non résécables :

Dans notre série, on a diagnostiqué des GIST non résécables chez 02 patients :

ü Le premier cas (observation 5): c’est un patient de 54 ans, qui a été admis pour réctorragie, un diagnostic de GIST rectale a été posé par colonoscopie et biopsie, ce dernier a été jugée inopérable (prés de la vessie).

Un traitement médical à base de Glivec 400 mg /j a été instauré chez ce patient, l’évolution a été marquée par une réduction de 75% du volume tumoral après 06 mois de Glivec, ce qui a permis au patient de bénéficier d’un traitement chirurgical où une amputation anorectale élargie à la prostate a été réalisée (résection R0), avec reprise du Glivec pendant 1 an, après rémission complète un arrêt du Glivec a été décidé.

ü Le deuxième cas (observation 6): c’est un patient de 65 ans, qui a été hospitalisé pour une tumeur stromale gastrique mesurant 20x15 cm, diagnostiquée par fibroscopie oseogastroduodénale et biopsie, jugée non résécable.

On a commencé un traitement médical à base de Glivec 400 mg/j chez ce patient, l’évolution a été marquée par une régression des lésions à 01 mois et une stabilisation à 06 mois de traitement, le patient a été perdu de vue après.

Les patients qui présentent des GIST non résécables doivent bénéficier d’un traitement d’induction par Imatinib pour essayer d’obtenir une réduction tumorale et permettre secondairement l’exérèse de la tumeur.

Ø Posologie optimale d’Imatinib pour les GIST avancées :

La dose de 400 mg/j est actuellement recommandée dans le traitement de première intention. Aucune amélioration de la survie globale n’a en effet été rapportée dans deux grandes études randomisées prospectives comparant les posologies de 400 et 800 mg en traitement de première ligne par l’Imatinib.

Il n’est pas légitime de réduire la dose en dessous de 400 mg/j, sauf en cas de toxicités sévères empêchant la poursuite du produit à cette dose.

Les toxicités pouvant justifiées une diminution de la dose ou d’un arrêt sont les suivantes : toutes les toxicités de grades 3-4 hématologiques et extrahématologiques. [36]

Ø Méthodes d’évaluation de la réponse au Glivec® :

La réponse au Pet-scan est précoce par rapport aux changements de volume tumoral qu’elle annonce et elle est associée à une meilleure survie sans progression. L’échodoppler avec injection de produit de contraste (Levovist®)

reproductible de sélectionner les patients répondeurs susceptibles d’être opérés, et les patients qui progressent et relèvent d’un changement de dosage du Glivec®. La diminution significative de la prise de contraste à l’écho-doppler une semaine après (parfois 24 heures après) la mise en route du traitement par Glivec® est hautement corrélée à une bonne réponse tumorale visualisée sur le scanner après deux mois de traitement. L’absence de diminution de cette même prise de contraste à j7 témoigne au contraire d’une résistance primitive du Glivec®. Cette technique pourrait également précocement dépister des lésions tumorales inauguratrices d’une résistance secondaire qui pourraient alors faire l’objet de traitements locorégionaux. L’étude morphologique reste fondée sur le scanner [28].

Ø Quand opérer les patients sous Glivec® ?

Dans l’étude de phase III de l’EORTC [77], le délai moyen d’obtention d’une réponse partielle sur le scanner est de l’ordre de quatre mois et 80 % des réponses sont obtenues après six mois de traitement. [53,28]

Par ailleurs, on observe 20 % de reprogressions après un an de traitement, révélant une résistance secondaire. On admet en conséquence que la chirurgie est a discuter après six mois de traitement lorsqu’il n’y a pas d’amélioration entre deux imageries successives [53].

Ø Prévenir les complications attendues :

Les complications chirurgicales qui ont été observées chez les patients traités par Glivec® ont été des perforations et des hémorragies. Proportionnellement au nombre de patients traités, ces complications sont rares.

Environ 5 % des patients traités par Glivec® ont développé des problèmes hémorragiques liés en particulier à la rupture de volumineuses masses tumorales qui se sont nécrosées sous traitement. Les perforations ont été observées lorsque l’exérèse de la tumeur primitive n’avait pas été effectuée. Les nodules de sarcomatose exposent moins au risque de perforation puisqu’ils sont déposés sur le péritoine.

Compte tenu de la morbidité et de la mortalité opératoire de ces interventions effectuées en urgence, il est préférable d’opérer de manière programmée les patients qui développent ces grosses masses nécrotiques. L’évolution nécrotique de la lésion est bien visible au scanner et doit faire discuter un geste opératoire d’exérèse de la lésion susceptible de se rompre [52].

b- Tumeurs stromales digestives diagnostiquées en postopératoire:

1-GIST résécables non métastatiques :

ü Le premier cas (observation 7): Il s’agit d’un patient de 60 ans, qui a été admis en urgence dans un tableau d’invagination intestinale, le patient a subi une résection segmentaire intestinale au niveau du jéjunum (résection R0). l’étude anatomopathologique et immunohistochimie a montré qu’il s’agit d’une tumeur stromale de 4,5x4 cm à fort potentiel d’agressivité avec des marges saines, le patient n’a pas bénéficié d’aucun traitement médical et l’évolution était bonne aussi bien clinique que radiologique.

ü Le 2éme cas (observation 11): patient de 70 ans, admis pour une masse abdominale, une TDM a révélée une masse de 12x10x06cm du flanc droit avec des lésions hépatiques secondaires multiples (III, IV, VI, VII), le patient a subi une résection R0 du colon droit avec 02 anses jéjunales, et une métastasectomie III et IV.

Un traitement médical à base de Glivec 400mg/j a été instauré, vu le caractère métastatique avec une bonne tolérance.

ü Le 3éme cas (observation 12): patient de 60 ans, qui s’est présenté avec une tumeur stromale de la paroi gastrique de 10cm (FOGD était normale) avec un envahissement locorégional du pédicule splénique, et de la queue du pancréas.

Le patient a subi une gastrectomie totale avec une splénopancréatectomie caudale, l'évolution était bonne avec un recul de 06 mois sans récidives.

La grande majorité des patients à haut risque présente une récidive tumorale. Ce risque dépend de la taille, du nombre de mitoses et du siège de la tumeur primaire. Ainsi un traitement adjuvant efficace est recommandé dans ces situations [75].

L’objectif de ce traitement complémentaire est de réduire, voire d’éviter, le risque de rechute afin d’améliorer la survie des patients [78].

L’analyse des données de sécurité dans l’essai Z9000 a démontré que l’Imatinib donné à titre adjuvant est bien toléré dans ce contexte. Dans cette étude, les patients qui ont reçu 400 mg/jour d’Imatinib durant 12 mois ont montré une survie globale de 99%, 97% et 97% après respectivement un, deux et trois ans (survie sans progression: 94%, 73% et 61%) [79]. L’analyse intermédiaire d’une autre étude (Z9001) a montré que le risque de récidive des patients sous Imatinib est significativement moindre par rapport à celui des patients du volet placebo de l’étude [80]. Si une telle possibilité existe, il est recommandé d’inclure dans une étude prospective sur le traitement adjuvant à l’Imatinib des patients ayant subi une résection préalable de leur GIST primaire. Le traitement adjuvant à l’Imatinib est recommandé chez les patients présentant un risque élevé ou intermédiaire de récidive selon les critères de Fletcher [74]. La localisation de la tumeur primaire peut aider à la décision quant à un traitement adjuvant, mais elle n’était pas un critère des études susmentionnées.

prolongation être réévaluée dès que les nouvelles données des études en cours seront disponibles [75].

2-GIST opérées non métastatiques, Résection R1 ou R2 :

Les 02 patients qui ont bénéficié, dans notre série, d’une résection incomplète (R1, R2) en postopératoire, ont étaient admis dans un tableau d’urgence :

ü Le premier cas (Observation 4): admis dans un tableau de choc hémorragique suite à un éclatement d’une tumeur stromale gastrique de 15 cm dans le péritoine.

Le patient a bénéficié d'une laparotomie exploratrice a visée hémostatique avec résection emportant une pastille de la paroi gastrique (résection R1).

Le patient n’a pas reçu le Glivec en traitement adjuvant, 04 mois après l’intervention le patient a présenté une récidive locorégionale péritonéales avec des métastases hépatiques, une réintervention avec résection de la tumeur développé dans l’épaisseur du petit épiploon a été décidée, ensuite le patient a bénéficié d’un traitement médical à base de Glivec 400mg x 2/j avec bonne tolérance.

L’évolution a été marquée par une stabilisation des lésions péritonéales après 36 mois de Glivec.

ü Le deuxième cas (Observation 9): il s'agit d'un patient de 54 ans admis dans un tableau de sepsis provoqué par une tumeur duodénale, abcédée et rompue, le patient a bénéficié d'une mise à plat, puis après 08 mois de GLIVEC 800 mg/j, une résection de l'angle D2-D3 avec colectomie transverse a été réalisé. l'évolution a été marquée par une rémission complète avec un recul de 10 mois.

Dans les GIST résécables non métastatique il faut discuter une reprise chirurgicale. Lorsque la séreuse est envahie (GIST de grande taille) ou qu’il y a eu une effraction tumorale, le pronostic est surtout lié à l’essaimage péritonéal et non plus à la tranche de section viscérale et une reprise d’exérèse n’est donc pas utile. En revanche, la reprise se discute lorsque les tranches de section sont positives et que le patient est potentiellement curable par la chirurgie (séreuse non envahie, pas d’effraction tumorale et lésion de risque faible ou intermédiaire de malignité, car dans le cas contraire le risque est surtout métastatique).

Si une reprise n’est pas possible, que la résection est R2 (macroscopiquement incomplète) il faut discuter un traitement par Imatinib et une reprise chirurgicale dans un deuxième temps [81].

c-Tumeurs métastatiques :

Dans notre étude, le diagnostic de tumeur stromale métastatique a été établi chez 02 de nos patients, en dehors de l’urgence :

ü Le premier cas (observation 3): Il s’agit d’un patient de 60 ans, qui a été admis pour moelena et dont la FOGD a objectivée une tumeur bourgeonnante de 06 cm au niveau de l’estomac, le scanner a montre un envahissement locorégional plus des métastases hépatiques.

Le patient a subi une gastrectomie totale vu l’hémorragie tumorale (résection R0), l’exérèse des métastases au niveau du foie n’a pas été réalisée.

Un traitement médical à base de Glivec 400mg/j a été instauré, l’évolution a été marquée par le développement d’effets secondaire à type de diarrhées et perte de poids et altération de l'état général, c’est pour cette raison qu’une réduction de la posologie du Glivec a 300mg/j a été décidée avec bonne tolérance.

Une diminution des lésions hépatiques a été marquée après 03 mois de traitement, mais 02 ans après le début du Glivec, une TDM a montrée une progression des lésions tumorales hépatiques et apparition d’autres lésions. Le patient est décédé 01 an après.

ü Le deuxième cas (Observation 11): patient de 70 ans, admis pour une masse abdominale, une TDM a révélée une masse de 12x10x06cm du flanc droit

avec des lésions hépatiques secondaires multiples (III, IV, VI, VII), l’absence de diagnostic de GIST et la présence d’un syndrome subocclusif, ont poser l’indication opératoire, le patient a subit une résection R0 du colon droit avec 02 anses jéjunales et une métastasectomie III et IV.

Ensuite un traitement médical à base de Glivec 400mg/j a été instauré, avec une bonne tolérance et bonne évolution.

Les métastases sont principalement intra-abdominales, péritonéales et hépatiques.

Le bénéfice de l’exérèse complète de nodules de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques n’a pas été clairement établi, même si elle a permis chez des malades très sélectionnés d’améliorer la survie. L’Imatinib est désormais le traitement de référence de ces malades.

Les indications d’exérèse de lésions résiduelles après traitement par Imatinib sont à définir [53].

1-Exérèse de la tumeur primitive :

L’exérèse de la tumeur primitive n’était pas recommandée en cas de tumeur métastatique sauf si elle était associée à de signes cliniques de gravité (occlusion, hémorragie). Depuis l’utilisation de l’Imatinib, des complications

Ce risque est inférieur à 5 %, mais des cas mortels de ruptures hémorragiques de volumineuses masses liquéfiées ont été rapportés. Les nodules de carcinose et les métastases hépatiques semblent moins exposer à ce type de complication. De ce fait, l’exérèse de la tumeur primitive en cas de tumeur stromale digestive associée de manière synchrone à une carcinose péritonéale et/ou à des métastases hépatiques est préconisée par les centres experts avant d’introduire l’imatinib. Cette recommandation doit bien évidemment être modulée selon le terrain et l’importance du geste chirurgical [53].