Gestion des saignements majeurs

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BJH 2012 AHA/ASA 2007 AHA 2013 (QM) AHA/ASA 2015 CANADIENNE GENTECH

There are no clinical data regarding the efficacy of any measure to reverse fibrinolytic drugs in vivo.

Recommendations are derived from expert opinion, and are consistent with previously published guidelines (Broderick et al, 2007; Uchino et al, 2011) and opinion (Wechsler, 2011) : Recommendations : For major bleeding (e.g. intracerebral) within 48 h of administration we recommend:

- Stop infusion of fibrinolytic drugs and other antithrombotic drugs (1C).

-Administer FFP 12 ml/kg (2C).

-Administer intravenous tranexamic acid 1 g tds (2C).

-If there is depletion of fibrinogen, administer cryoprecipitate or fibrinogen concentrate (2C).

- Further therapy should be guided by results of coagulation tests (2C).

Recommendations for the Management of ICH Related to Coagulation and Fibrinolysis

Class I

1. Protamine sulfate should be used to reverse heparin associated ICH, with the dose depending on the time from cessation of heparin (Class I, Level of Evidence B).

Class II

1. Prothrombin complex concentrate, factor IX complex concentrate, and rFVIIa normalize the laboratory elevation of the INR very rapidly and with lower volumes of fluid than FFP but with greater potential of

thromboembolism. FFP is another potential choice but is associated with greater volumes and much longer infusion times (Class IIb, Level of Evidence B).

2. The decision to restart antithrombotic therapy after ICH related to antithrombotic therapy depends on the risk of subsequent arterial or venous thromboembolism, the risk of recurrent ICH, and the overall state of the patient. For patients with a comparatively lower risk of cerebral infarction (eg, AF without prior ischemic stroke) and a higher risk of amyloid angiopathy (eg, elderly patients with lobar ICH) or with very poor overall neurological function, an antiplatelet agent may be an overall better choice for prevention of ischemic stroke than warfarin. In patients with a very high risk of thromboembolism in whom restarting warfarin is considered, warfarin therapy may be restarted at 7 to 10 days after onset of the original ICH (Class IIb, Level of Evidence B).

3. Treatment of patients with ICH related to thrombolytic therapy includes urgent empirical therapies to replace clotting factors and platelets (Class IIb, Level of Evidence B).

Routine laboratory tests performed in patients with ICH include complete blood count; electrolytes; blood urea nitrogen and creatinine; glucose; electrocardiogram;

chest radiography; prothrombin time or international normalized ratio (INR); and activated partial thromboplastin time. A toxicology screen in young or middle-aged persons to rule out cocaine use and a pregnancy test in a woman of childbearing age should also be obtained.

Once ICH is recognized, all antiplatelet and anticoagulant therapy should be stopped. Brain VII, and platelets as indicated.

Resumption and timing of anticoagulant and/or antiplatelet therapy after ICH should be individualized and guided by neurosurgical consultation.

Protamine sulfate may be considered to reverse heparin in patients with acute ICH (Class IIb; Level of Evidence C). (New recommendation) The usefulness of platelet transfusions in ICH patients with a history of antiplatelet use is uncertain (Class IIb; Level of Evidence C). (Revised from the previous guideline) For ICH patients presenting with SBP between 150 and 220 mm Hg and without contraindication to acute BP treatment, acute lowering of SBP to 140 mm Hg is safe (Class I; Level of Evidence A) and can be effective for improving functional outcome (Class IIa;

Level of Evidence B).

(Revised from the previous guideline) For ICH patients presenting with SBP

>220 mm Hg, it may be reasonable to consider aggressive reduction of BP with a continuous

intravenous infusion and frequent BP monitoring (Class IIb;

Level of Evidence C).

(New

En cas d’hémorragie grave (non contrôlée par une pression localisée), arrêter immédiatement

l’administration concomitante d’héparine ou d’agents

antiplaquettaires. Dans les études cliniques sur TNKase, les patients recevaient à la fois de l’AAS et de l’héparine. Les patients subissant un AVC ou une hémorragie grave risquent le décès ou une incapacité permanente.

During alteplase therapy

• Perform neurologic assessment. The use of a stroke rating scale, preferably the NIHSS, is recommended. Repeat every 15 minutes during the 1-hour infusion to monitor for neurologic deterioration

• Check for major and/or minor bleeding. All body secretions should be tested for occult blood . Major bleeding: intracranial, retroperitoneal, gastrointestinal, or genitourinary hemorrhages.

Minor bleeding: gums, venipuncture sites, hematuria, hemoptysis, skin hematomas, or ecchymosis. Arterial and venous punctures should be minimized and checked frequently

• Discontinue infusion and obtain an emergency CT scan if the patient develops severe headache, acute hypertension, nausea, or vomiting; or has a worsening neurologic examination

• Monitor for signs of orolingual angioedema. If angioedema is noted, promptly institute appropriate therapy and discontinue the alteplase infusion.

Post alteplase therapy

• Continue to monitor for neurologic deterioration o Every 15 minutes for the first hour after the

infusion is stopped

o Every 30 minutes for the next 6 hours o Hourly from the eighth postinfusion hour

until 24 hours after the infusion is stopped

• Continue to check for major and/or minor bleeding

• Continue to monitor and control blood pressure o Every 15 minutes for the first hour after the

infusion is stopped

o Every 30 minutes for the next 6 hours o Hourly from the eighth postinfusion hour

until 24 hours after the infusion is stopped

• Obtain a follow-up CT scan or MRI at 24 hours before starting anticoagulants or antiplatelet agents

• Continue to monitor for signs of orolingual angioedema

PROTOCOLES QUÉBÉCOIS

Recommandations pour le traitement de l’hémorragie d’une fibrinolyse ou secondaire à un surdosage à l’héparine (CH Baie des chaleurs)

A) hémorragie qui entraîne une chute appréciable de l’hémoglobine avec altération hémodynamique telle que tachycardie réflexe, diminution de la pression artérielle, voire même choc hypovolémique.

Ex. : tout saignement significatif de type hématémèse, rectorragie, méléna, hématurie macroscopique, etc. OU B) hémorragie intra-cérébrale

Laboratoire et surveillance lors d’une saignement majeur :

-FSC (Hb-Hte et plaquettes); Aux 6 heures si Hb inférieure à 85 g/l ; Lorsque l’Hb s’est stabilisée au moins 3 fois aux 6 heures entre 85 g/l et 99 g/l, alors FSC peut être prélevée aux 12 heures ; Lorsque l’Hb s’est stabilisée au moins 3 fois aux 12 heures, inférieure ou égale à 100 g/l, alors FSC peut être prélevée aux 24 heures.

-STAT, puis post-transfusion de produits sanguins : -Temps de Céphaline

-Temps de Quick (RNI) -Fibrinogène

-Ions; 1 fois par jour jusqu’à l’arrêt de l’hémorragie -ECG; idem

-Signes vitaux (T.A. et F.C.); Aux 5 minutes si T.A. systolique inférieure à 90 mm Hg; Aux 10 minutes si T.A. systolique entre 90 et 99 mm Hg; Aux 30 minutes si T.A. systolique supérieure à 100 mm Hg pour les 4 prochaines heures; Aux 2 heures si T.A systolique supérieure à 100 mm Hg pour les 12 prochaines heures; QID par la suite, si T.A. stable supérieure ou égale à 100 mm Hg

Procédures lors d’un saignement majeur : A) Aviser le médecin responsable du patient.

B) Cesser l’héparine et l’agent thrombolytique en cours.

C) Placer le patient en Tredelenburg si T.A. inférieure à 90 mm Hg.

D) Faire les prélèvements de laboratoire spécifiés précédemment et en demander l’analyse en STAT au laboratoire.

E) Installer un soluté (1 000 ml) de NaCl 0,9 % pour corriger l’hypovolémie :

• Bolus liquidien et perfusion selon évaluation faite par le médecin.

F) Transfusion sanguine :

Le but de la transfusion sanguine est de maintenir l’hémoglobine au-dessus de 100 g/l :

• Si hémoglobine (Hb) demeure supérieure ou égale à 100 g/l (autant que possible) : contrôler FSC tel que décrit au chapitre précédent.

• Si l’Hb se situe entre 85 et 99 g/l à donner 1 culot globulaire STAT. Si lors du contrôle l’Hb demeure entre 85 et 89 g/l, donner un autre culot. À répéter si nécessaire, selon le médecin traitant.

• Si l’Hb se situe entre 60 et 84 g/l à donner 2 culots globulaires STAT. Si l’Hb demeure entre 60 et 84 g/l au contrôle, donner 2 autres culots. À répéter si nécessaire, selon le médecin traitant.

• Si l’Hb chute à une valeur inférieure ou égale à 59 g/l à donner 3 culots globulaires STAT. Si l’Hb demeure inférieure ou égale à 59 g/l au contrôle, donner 3 autres culots. À répéter si nécessaire, selon le médecin traitant.

G) Usage du sulfate de protamine pour les patients ayant reçu une héparinisation.

Parfois lors d’une hémorragie intense, en présence d’un temps de céphaline très élevé, l’héparine doit être antagonisée par le sulfate de protamine à raison de 1 mg pour chaque 100 unités d’héparine reçues. Si l’héparine a été cessée depuis plus de 1 heure, la dose de protamine sera réduite de moitié à 0,5 mg pour 100 unités d’héparine (car la demi-vie de l’héparine est de 1 heure). (tableau protamine fourni pour héparine et

énoxaparine)

H )Usage de cryoprécipités, plasma frais congelés, concentrés plaquettaires et agents anti-fibrinolytiques.

IDÉALEMENT, EN DISCUTER AVEC L’HÉMATOLOGUE DE GARDE.

1) Cryoprécipités

• le meilleur produit pour la correction de l’état lytique

• contient : fibrinogène (250 mg par unité)

• facteur VIII facteur XIII

• volume : 5 ml par unité

• quantité généralement nécessaire : 10 à 20 unités

3) Concentrés plaquettaires

• à administrer si temps de saignement à 9 minutes, après utilisation des cryoprécipités et plasma frais congelés

• contient : plaquettes

• volume : 50 ml par unité

• quantité généralement nécessaire : 6 à 10 unités 4) Agents anti-fibrinolytiques

• en cas d’hémorragie menaçant la vie

• hémorragie survenant dans un délai post-thrombolyse inférieur à 12 heures après ténectéplase (TNKase^MD)

• Cyklokapron (acide tranexamique)

• Présentation : 100 mg/ml, ampoule de 10 ml

• Posologie pour l’hémorragie gastrointestinale : 1000 mg I.V. q 4-6 h à diluer dans 50 ml de NaCl 0,9 % et perfuser en 30 minutes