Annexes - Fibrinolyse coronarienne (2016)

(1)

Fibrinolyse coronarienne

Annexes complémentaires du rapport en appui à l’ordonnance et à l’outil complémentaire à l’intention des établissements et des cliniciens

MAI 2017

GUIDE ET NORME

Une production de l ’Institut national d’excellence en santé

et en services sociaux (INESSS)

(2)

Fibrinolyse coronarienne

Annexes complémentaires du rapport en appui à l’ordonnance et à l’outil complémentaire à l’intention des établissements et des cliniciens

(3)

Le présent document contient les annexes complémentaires du rapport en appui à l'ordonnance de fibrinolyse coronarienne et à l'outil complémentaire à l'intention des établissements et des

cliniciens.

Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l’INESSS.

Ces annexes et le rapport final sont accessibles en ligne dans la section Publications de notre site Web.

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Renseignements

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Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)

Responsabilité

L’Institut assume l’entière responsabilité de la forme et du contenu définitifs du présent document.

Les conclusions et recommandations ne reflètent pas forcément les opinions des lecteurs externes ou des autres personnes consultées aux fins du présent dossier.

Ce document n’a pas fait l’objet d’une révision linguistique. Il ne reflète pas forcément les opinions

des autres personnes consultées aux fins du présent dossier.

(4)

(5)

TABLE DES MATIÈRES

ANNEXE A Critères et modèles de recherche ... 1

ANNEXE B Stratégie de recherche d’information pour les questions de recherche 1 et 2 ... 4

ANNEXE C Sélection des documents pour les questions de recherche ... 6

ANNEXE D Liste et caractéristiques des GPC inclus pour répondre aux questions de recherche 1 et 2 .... 8

ANNEXE E Évaluation de la qualité méthodologique des GPC ... 10

Évaluation de la qualité méthodologique des GPC reliés aux saignements ... 14

ANNEXE F Résultats de l’évaluation de la qualité méthodologique de l’ECRA ... 17

ANNEXE G Contre-indications à la fibrinolyse ... 18

ANNEXE H Tableaux d’extraction des données ... 25

1. Indications ... 25

1.1. Indications et moment de la fibrinolyse coronarienne... 25

2. Indications lors de situations particulières ... 27

2.1. Fibrinolyse en présence d’un bloc de branche gauche (BBG)... 27

2.2. Fibrinolyse chez les porteurs d’un cardiostimulateur ... 27

3. Traitement par fibrinolyse ... 28

3.1. Choix de l’agent fibrinolytique ... 28

3.2. Posologie, préparation et administration de la ténectéplase ... 29

3.3. Compatibilités de la ténectéplase ... 30

3.4. Effets indésirables de la fibrinolyse ... 31

3.5. Contre-indications absolues ... 32

3.6. Contre-indications relatives ... 33

4. Saignements ... 34

4.1. Facteurs de risque de saignement ... 34

4.2. Prévention des saignements ... 35

4.3. Gestion des saignements mineurs ... 36

4.4. Gestion des saignements majeurs ... 37

5. Autres traitements pharmacologiques ... 40

5.1. Antiplaquettaire : acide acétylsalicylate (AAS) ... 40

5.2. Antiplaquettaire : clopidogrel ... 41

5.3. Anticoagulant : choix de traitement ... 42

5.4. Anticoagulant : durée du traitement ... 42

5.5. Anticoagulant : héparine non fractionnée ... 43

5.6. Anticoagulant : héparine de faible poids moléculaire (HFPM) ... 43

(6)

5.7. Anticoagulant : fondaparinux ... 45

5.8. Bloquants des récepteurs β-adrénergiques (β-bloquants) ... 46

5.9. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ... 47

5.10. Statines... 48

6. Traitements non pharmacologiques ... 49

6.1. Oxygène ... 49

7. Surveillance et suivi pré, per et post-fibrinolyse ... 50

7.1. Surveillance ... 50

7.2. Surveillance post-fibrinolyse (ECG) ... 52

7.3. Surveillance neurologique post-fibrinolyse ... 53

8. Critères d’échec à la fibrinolyse ... 53

9. Indications de transfert vers un centre d’intervention coronarienne percutanée (ICP) ... 54

Références ... 56

(7)

Liste des tableaux et figure

Tableau A-1 – Modèle de recherche PIPOH – Questions de recherche 1 et 2 ... 1

Tableau A-2 – Critères PICO : question complémentaire n

^o

1 ... 2

Tableau A-3 – Critères PICO : question complémentaire n

^o

2 ... 2

Tableau A-4 – Critères PICO : question complémentaire n

^o

3 ... 3

Tableau A-5 – Critères PICO : question complémentaire n

^o

4 ... 3

Tableau C-1 : Liste des documents exclus et les raisons de leur exclusion ... 7

Tableau E-1 : Critères d’évaluation de la grille AGREE II ... 10

Tableau E-2 : Résultats individuels de la qualité des 5 GPC évalués avec la grille AGREE II ... 11

Tableau E-3 : Qualité globale des GPC selon la grille AGREE II ... 13

Tableau E-4 : Résultats individuels de la qualité des 4 GPC évalués avec la grille AGREE II ... 14

Tableau E-5 : Qualité globale des GPC selon la grille AGREE II ... 16

Tableau F-1 : Évaluation de la qualité méthodologique d’un essai contrôlé à répartition aléatoire à partir de la grille CASP-ECRA ... 17

Tableau G-1 : Contre-indications absolues ... 18

Tableau G-2 : Contre-indications relatives ... 21

Tableau H-1 : Extraction des données ... 25

Figure C-1 : Diagramme de flux pour la période 2011-2016 ... 6

(8)

(9)

ANNEXE A

Critères et modèles de recherche

Tableau A-1 – Modèle de recherche PIPOH – Questions de recherche 1 et 2

PIPOH Description Fibrinolyse : ordonnance et outil complémentaire pour les établissements

Population

La population ciblée et les

caractéristiques de la maladie, de la condition ou de l’intervention faisant l’objet de l’outil d’aide à la prescription

Personnes de 18 ans et plus souffrant d’un IAMEST

Intervention L’intervention sur laquelle porte

l’outil d’aide à la prescription Fibrinolyse lors d’un IAMEST Professionnels/

Personnes

Les professionnels, les intervenants ou les patients ou usagers à qui s’adressera l’outil d’aide à la prescription (utilisateurs)

Tout professionnel travaillant dans un établissement ayant recourt à la fibrinolyse coronarienne.

Objectifs (outcomes)

Les résultats attendus pour le patient ou l’usager, pour la pratique ou pour la communauté (les

objectifs de l’outil d’aide à la prescription)

Les modalités de bonne pratique de la fibrinolyse sur les aspects suivants :

• les indications cliniques;

• les contre-indications absolues et relatives;

• les précautions particulières;

• les principales compatibilités;

• les principaux effets indésirables;

• les posologies, incluant celles pour les populations particulières (p. ex.

personnes âgées);

• les traitements anticoagulants et antiplaquettaires à donner en association avec la fibrinolyse lors d’un IAMEST;

• la gestion des saignements suite à une fibrinolyse.

Lieu

d’intervention et contexte (healthcare setting and context)

Le lieu de l’intervention et le contexte dans lequel l’outil d’aide à

la prescription sera implanté Établissements de santé

(10)

Question complémentaire n

^o

1 Est-ce que l’usage d’une demi-dose de ténectéplase, comparativement à la pleine dose, chez les patients âgés de 75 ans et plus, réduit les risques d’effets indésirables majeurs (p. ex., saignement intracrânien) sans diminuer l’efficacité du traitement ?

Tableau A-2 – Critères PICO : question complémentaire n

^o

1 Question complémentaire n

^o

2 Est-ce que l’utilisation de la fibrinolyse chez un patient recevant préalablement un anticoagulant oral direct (AOD), comparativement à sa non-utilisation, accroit le risque hémorragique ?

Tableau A-3 – Critères PICO : question complémentaire n

^o

2 PICOTS Question complémentaire n

^o

1 P : Population Individu de 75 ans et plus souffrant d’un IAMEST I : Intervention Demi-dose de ténectéplase

C : Comparateur Pleine dose de ténectéplase

O : Critère de jugement Effets indésirables majeurs (ex. : saignement intracrânien)

PICOTS Question complémentaire n

^o

2 P : Population Individu adulte souffrant d’un IAMEST et recevant la fibrinolyse I : Intervention Prise antérieure d’AOD

C : Comparateur Placebo

O : Critère de jugement Effets indésirables hémorragiques

(11)

Question complémentaire n

^o

3 Quel poids utiliser pour l’ajustement de la dose d’énoxaparine chez un patient de plus de 120 kg ayant reçu la fibrinolyse, sans occasionner un risque de saignement supplémentaire?

Tableau A-4 – Critères PICO : question complémentaire n

^o

3 Question complémentaire n

^o

4 Quelles sont les mesures préventives et thérapeutiques à entreprendre lors d’un saignement mineur ou majeur chez les patients qui ont reçu la fibrinolyse ?

Tableau A-5 – Critères PICO : question complémentaire n

^o

4 PICOTS Question complémentaire n

^o

3 P : Population Individu adulte de plus de 120 kg recevant la fibrinolyse et l’énoxaparine

I : Intervention Ajustement de l’énoxaparine selon un poids de 120 kg

C : Comparateur Ajustement de l’énoxaparine selon un poids de plus de 120 kg O : Critère de jugement Effets indésirables hémorragiques

PICOTS Question complémentaire n

^o

3 P : Population Individu adulte qui a reçu la fibrinolyse

I : Intervention Mesures préventives et thérapeutiques lors d’un saignement

C : Comparateur Placebo (aucune mesure)

O : Critère de jugement Résolution du saignement

(12)

ANNEXE B

Stratégie de recherche d’information pour les questions de recherche 1 et 2

Bases de données MEDLINE (Ovid)

Dates de la recherche : 16 décembre 2016 Dates de publication : 2011-2016

Langues : anglais et français

Types d’études : guides de pratique et consensus de conférence

#1 Fibrinolytic Agents/ OR Thrombolytic Therapy/

#2 (fibrinoly* OR thromboly*).ti,ab

#3 ((ST ADJ (elevat* or segment)) or STEMI).ti,ab

#4 (1 OR 2) AND 3

#5 (exp guidelines as topic/ OR exp practice guidelines as topic/ OR guideline.pt OR exp health planning guidelines/ OR practice guideline.pt OR exp consensus/ OR consensus development conference, NIH.pt OR consensus development conference.pt OR exp consensus development conferences, NIH as topic/ OR exp consensus development conferences as topic/ OR exp critical pathways/ OR clinical conference.pt OR exp algorithms/ OR exp review literature as topic/ OR exp meta-analysis as topic/ OR exp meta-analysis/

OR meta-analysis.pt OR exp technology assessment,biomedical/ OR (guideline* OR guide line* OR CPG OR CPGs OR guidance OR practical guide* OR practice parameter* OR (best ADJ3 practice) OR evidence base OR consensus OR algorithm* OR (clinical ADJ3 pathway) OR (critical ADJ3 pathway) OR

recommendation* OR committee opinion* OR policy statement* OR position statement* OR standard OR standards OR (systematic* ADJ3 (review* OR overview* OR literature OR search* OR research)) OR meta-analy OR metaanaly* OR met analy* OR metanaly* OR HTA OR HTAs OR technology assessment*

OR technology overview* OR technology appraisal*).ti,ab OR (review.pt AND ((medline OR pubmed) AND (cochrane OR embase OR cinahl OR psycinfo)).ti,ab)) NOT (case reports.pt OR comment.pt OR editorial.pt OR letter.pt)

#6 4 AND 5

#7 4 NOT 6 Embase (OvidSP)

Dates de publication : 2011-2016 Langues : anglais et français

#1 fibrinolytic agent/ OR fibrinolytic therapy/

#2 (fibrinoly* OR thromboly*).ti,ab

#3 ((ST ADJ (elevat* or segment)) or STEMI).ti,ab

(13)

#5 (exp practice guideline/ OR health care planning/ OR consensus/ OR algorithm/ OR systematic review/

OR "systematic review (topic)"/ OR meta-analysis/ OR "meta analysis (topic)"/ OR biomedical technology assessment/ OR (guideline* OR guide line* OR CPG OR CPGs OR guidance OR practical guide* OR practice parameter* OR (best ADJ3 practice) OR evidence base OR consensus OR algorithm* OR (clinical ADJ3 pathway) OR (critical ADJ3 pathway) OR recommendation* OR committee opinion* OR policy statement* OR position statement* OR standard OR standards OR (systematic* ADJ3 (review* OR overview* OR literature OR search* OR research)) OR meta-analy OR metaanaly* OR met analy* OR metanaly* OR HTA OR HTAs OR technology assessment* OR technology overview* OR technology appraisal*).ti,ab.) NOT (case report/ OR editorial/ OR letter/)

#6 4 AND 5

#7 4 NOT 6

EBM Reviews (Ovid) : Cochrane Database of Systematic Reviews, Health Technology Assessment, NHS Economic Evaluation

#1 (fibrinoly* OR thromboly*).ti,ab,hw,kw

#2 ((ST ADJ (elevat* or segment)) or STEMI).ti,ab,hw,kw

#3 1 AND 2 Autres sources



Agence canadienne des médicaments et des technologies (ACMTS)



Agence de la santé publique du Canada (ASPC)



American College of Physician (ACP) Clinical Practice Guidelines



American Heart Association (AHA)



British Columbia Guidelines (BCGuidelines)



Centre fédéral d’expertise en santé (KCE)



Guidelines International Network (G-I-N)



European Society of Cardiology (ESC)



Haute Autorité de Santé (HAS)



Health Quality Ontario (HQO)



Infobanque Association Médicale canadienne (AMC)



Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES)



Institute of Health Economics (IHE)



International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA)



National Guideline Clearinghouse (NGC)



National Institute for Health and Care Excellence (NICE)



Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)



Société canadienne de cardiologie (SCC)



Toward Optimized Practice (TOP)



U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

(14)

ANNEXE C

Sélection des documents pour les questions de recherche

Figure C-1 : Diagramme de flux pour la période 2011-2016

*Bien que les recommandations de la SCC n’aient pas une qualité méthodologie suffisante et datent de 2004 et de 2009 et que celles de l’OHTAC (Ontario) datent de 2010, elles ont été retenues pour leurs données contextuelles.

Re pé ra ge Ad m is sib ilit é

Enregistrements repérés dans les bases de données

(n=1495)

Enregistrements repérés dans d’autres sources

(n=12)

Enregistrements retirés (doublons)

(n=7) Enregistrements

sélectionnés (n=1500)

Enregistrements exclus (n=1484)

Documents complets évalués

(n=16)

Document inclus (n=7)*

In clu sio n Sé le ct ion

Documents complets exclus, avec les raisons (n=9) :

-Faible qualité méthodologique selon AGREE II (n=1) -Guide provenant de pays non G7 (n=2)

-Recommandations post-fibrinolyse (n=1) -Ne correspond pas à GPC, conférences de

consensus, panel d’expert ou lignes directrices (n=4)

-Revue systématique seule (n=1)

(15)

Tableau C-1 : Liste des documents exclus et les raisons de leur exclusion

GPC RAISONS D’EXCLUSION

[Dalal et al., 2014; Li et al., 2012] Recommandations provenant de pays non membres du G7 [PATEL ET AL., 2016] Recommandations pour la prise en charge de l’IAMEST post-

fibrinolyse

[NEW ZEALAND MEDICAL ASSOCIATION, 2013] Faible qualité méthodologique selon AGREE II

[MCCAUL ET AL., 2014] Revue systématique seule

[VEAUTHIER ET AL., 2015A; VEAUTHIER ET AL., 2015B], [GATENBY ET AL., 2014], [DUCROCQ ET

AL., 2014]

Ne correspondent pas à un GPC, une conférence de consensus,

un panel d’expert ou des lignes directrices

(16)

ANNEXE D

Liste et caractéristiques des GPC inclus pour répondre aux questions de recherche 1 et 2

Type Guide de pratique clinique

Organisme American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Auteurs O’Gara PT, Kushner FG, Casey DE, A. de Lemos J., Fang JC, Franklin BA, Krumholz HM, Morrow DA, Ornato JP, Radford MJ, Tommaso CL, Woo YJ.

Pays États-Unis

Titre 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Année 2013

Objectif Les lignes directrices de l'ACCF / AHA visent à aider les professionnels de la santé dans la prise de décision clinique en décrivant une gamme d'approches généralement satisfaisantes pour le diagnostic, la prévention et la prise en charge de maladies ou conditions spécifiques.

Période de la recherche

documentaire Jusqu’à 2010 Sources d’information Non précisée

Conflit d’intérêts Les auteurs ont déclarés leurs conflits d’intérêts (annexe 1) Référence [O'Gara et al., 2013]

Type Guide de pratique clinique Organisme European Society of Cardiology

Auteurs Steg G., James SK, Atar D., Badano LP., Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA., Di Mario C., Dickstein K., Ducrocq G., Fernandez-Aviles F., Gershlick AH., Giannuzzi P., Halvorsen S., Huber K., Juni P., Kastrati A., Knuuti J., Lenzen MJ., Mahaffey KW., Valgimigli M., van’t Hof A., Widimsky P., Zahger D.

Pays Regroupement de pays européens

Titre ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

Année 2012

Objectif Les lignes directrices et recommandations devraient aider les médecins à prendre des décisions dans leur pratique clinique.

Période de la recherche

documentaire Non précisée Sources d’information Non précisée

Conflit d’intérêts Aucun

Référence [Steg et al., 2012]

(17)

Type Guide de pratique clinique

Organisme National Institute for Health and Care Excellence

Auteurs Antoniou S., Deakin C., Gray H., Henderson R., Kendall J., McIntyre H., McLenachan J., Palma F., Robinson G., Sayers F., Smith D., Smith D., Vaughan M., Whitbread M.

Pays Grande-Bretagne

Titre Myocardial infarction with ST-segment elevation: acute management Année 2013

Objectif Les directives cliniques de NICE peuvent:

• fournir des recommandations pour le traitement et les soins des personnes par les professionnels de la santé ;

• être utilisées pour élaborer des normes pour évaluer la pratique clinique des professionnels de la santé ;

• être utilisées dans l'éducation et la formation des professionnels de la santé ;

• aider les patients à prendre des décisions éclairées;

• améliorer la communication entre le patient et le professionnel de la santé.

Période de la recherche

documentaire Jusqu’au 29 novembre 2012

Sources d’information Medline, Embase, Cochrane Library, Economic Evaluations Database (NHS EED), Health Technology Assessment (HTA) database et Health Economic Evaluation Database (HEED).

Conflit d’intérêts Aucun Référence [NICE, 2013]

Type Guide de pratique clinique

Organisme Australian and New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons The Cardiac Society of Australia and New Zealand

Auteurs Chew DP., Scott IA, Cullen L., French JK., Briffa TG., Tideman PA., Woodruffe S., Kerr A., Branagan M., Aylward PEG.

Pays Australie, Nouvelle-Zélande

Titre National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian clinical guidelines for the management of acute coronary syndromes 2016

Année 2016

Objectif Ces lignes directrices cliniques ont été développées pour aider à la prise en charge de patients présentant une douleur thoracique suggérant d'êtres secondaires à un syndrome coronarien aigu (SCA) et ceux avec un SCA confirmé.

Période de la recherche

documentaire Non précisée Sources d’information Non précisée

Conflit d’intérêts Aucun

Référence [Chew et al., 2016]

(18)

ANNEXE E

Évaluation de la qualité méthodologique des GPC

Tableau E-1 : Critères d’évaluation de la grille AGREE II

Domaine 1. Champ et objectifs (score 1 à 7)

1. Le ou les objectifs de la RPC sont décrits explicitement.

2. La ou les questions de santé couvertes par la RPC sont décrites explicitement.

3. La population à laquelle la RPC doit s'appliquer est décrite explicitement.

Domaine 2. Participation des groupes concernés (score 1 à 7)

4. Le groupe de travail ayant élaboré la RPC inclut des représentants de tous les groupes professionnels concernés.

5. Les opinions et leurs préférences de la population cible ont été identifiées.

6. Les utilisateurs cibles de la RPC sont clairement définis.

Domaine 3. Rigueur d’élaboration de la RPC (score 1 à 7)

7. Des méthodes systématiques ont été utilisées pour rechercher les preuves scientifiques.

8. Les critères de sélection des preuves sont clairement décrits.

9. Les forces et les limites des preuves scientifiques sont clairement définies.

10. Les méthodes utilisées pour formuler les recommandations sont clairement décrites.

11. Les bénéfices, les effets secondaires et les risques en termes de santé ont été pris en considération dans la formulation des recommandations.

12. Il y a un lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent.

13. La RPC a été revue par des experts externes avant sa publication.

14. Une procédure d'actualisation de la RPC est décrite.

Domaine 4. Clarté et présentation (score 1 à 7)

15. Les recommandations sont précises et sans ambiguïté.

16. Les différentes options de prise en charge de l'état ou du problème de santé sont clairement présentées.

17. Les recommandations clés sont facilement identifiables.

Domaine 5. Applicabilité (score 1 à 7)

18. La RPC décrit les éléments facilitant son application et les obstacles

19. La RPC offre des conseils et/ou des outils sur les façons de mettre les recommandations en pratique.

20. Les répercussions potentielles sur les ressources de l'application des recommandations ont été examinées.

21. La RPC propose des critères de suivi et de vérification.

Domaine 6. Indépendance éditoriale (score 1 à 7)

22. Le point de vue des organismes de financement n'a pas influencé le contenu de la RPC.

23. Les intérêts divergents des membres du groupe ayant élaboré la RPC ont été pris en charge et documentés.

Appréciation générale de la qualité du guide (score de 1 à 7) Recommandation de l'utilisation du guide (oui ou non)

(19)

Tableau E-2 : Résultats individuels de la qualité des 5 GPC évalués avec la grille AGREE II (évaluateurs 1 (LB) et 2 (KL))

AHA ESC NICE NZ AUSTRALIE-NZ

Évaluateurs 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Domaines de la grille AGREE II

Domaine 1. Champ et objectifs

1. Le ou les objectifs de la RPC sont décrits

explicitement. 5 4 4 3 7 7 4 6 4 5

2. La ou les questions de santé couvertes par la RPC sont décrites explicitement.

4 4 3 3 7 7 1 3 7 7

3. La population à laquelle la RPC doit s'appliquer est décrite explicitement.

5 4 5 4 7 7 5 6 6 5

Domaine 2.

Participation des groupes concernés 4. Le groupe de travail ayant élaboré la RPC inclut des représentants de tous les groupes professionnels concernés.

5 5 3 2 5 6 4 4 4 4

5. Les opinions et les préférences de la population cible ont été identifiées.

4 3 2 1 7 7 1 1 6 7

6. Les utilisateurs cibles de la RPC sont

clairement définis. 4 4 4 4 5 4 5 4 4 3

Domaine 3. Rigueur d’élaboration de la RPC

7. Des méthodes systématiques ont été utilisées pour rechercher les preuves scientifiques.

3 3 1 1 7 7 1 1 2 3

8. Les critères de sélection des preuves

sont clairement décrits. 4 3 1 1 7 7 1 1 1 2

9. Les forces et les limites des preuves scientifiques sont clairement définies.

5 4 5 4 7 7 5 4 7 6

10. Les méthodes utilisées pour formuler les recommandations sont clairement décrites.

7 6 4 6 7 7 2 4 7 7

11. Les bénéfices, les effets secondaires et les risques en termes de santé ont été pris en considération dans la formulation des recommandations.

7 6 6 4 7 7 4 4 7 6

(20)

12. Il y a un lien explicite entre les

recommandations et les preuves scientifiques sur lesquelles elles reposent.

7 6 7 6 7 6 7 6 7 6

13. La RPC a été revue par des experts externes

avant sa publication. 7 7 6 3 2 3 1 2 3 2

14. Une procédure d'actualisation de la RPC

est décrite. 3 3 5 4 4 3 1 1 1 1

Domaine 4. Clarté et

présentation

15. Les

recommandations sont précises et sans ambiguïté.

6 5 6 7 6 6 6 5 6 5

16. Les différentes options de prise en charge de l'état ou du problème de santé sont clairement présentées.

6 4 6 6 7 5 6 4 6 5

17. Les

recommandations clés sont facilement identifiables.

7 7 7 7 7 7 5 4 7 7

Domaine 5.

Applicabilité 18. La RPC décrit les éléments facilitant son application et les obstacles.

3 5 4 5 4 4 1 2 3 5

19. La RPC offre des conseils et/ou des outils sur les façons de mettre les recommandations en pratique.

7 3 6 5 5 4 1 3 5 4

20. Les répercussions potentielles sur les ressources de l'application des recommandations ont été examinées.

1 2 1 2 7 7 1 2 3 4

21. La RPC propose des critères de suivi et de

vérification. 1 2 2 4 4 5 4 6 6 7

Domaine 6.

Indépendance éditoriale

22. Le point de vue des organismes de financement n’a pas influencé le contenu de la RPC.

7 6 6 4 5 6 1 2 4 6

23. Les intérêts divergents des membres du groupe ayant élaboré la RPC ont été pris en charge et documentés.

3 2 3 2 2 2 1 2 2 3

(21)

Somme de la cotation

pour les 23 critères 108 98 97 88 133 131 68 77 108 110

Qualité générale du

guide (1 à 7) 5 4 5 4 6 6 2 3 4 5

Recommandation de

l'utilisation du guide Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Oui Oui

Tableau E-3 : Qualité globale des GPC selon la grille AGREE II

AHA ESC NICE NZ

Évaluateurs 1 2 1 2 1 2 1 2

Domaines T^* %^† T^* %^† T^* %^† T^* %^†

Champ d’application et

objectifs 14 12 26 56 12 10 22 44 21 21 42 100 10 15 25 53

Participation des groupes

concernés 13 12 25 53 9 7 16 28 17 17 34 78 10 9 19 36

Rigueur du processus

d’élaboration du guide 43 38 81 68 35 29 64 50 48 47 95 82 22 23 45 30

Clarté et présentation 19 16 35 81 19 20 39 92 20 18 38 89 17 13 30 67

Applicabilité 9 12 21 27 13 16 29 44 20 20 40 67 7 13 20 25

Indépendance éditoriale 10 8 18 58 9 6 15 46 7 8 15 46 2 4 6 8

Total 108 98 206 - 97 88 185 - 133 131 264 - 68 77 145 -

Score global** - - - 58 - - - 50 - - - 79 - - - 36

Recommandation -

utilisation guide Oui Oui Oui Non

*Somme des scores obtenus par domaine pour chaque évaluateur.

† Pourcentage des scores par domaine = [(Total – score minimal possible (46))/ (score maximal possible (322) -score minimal possible(46))] x 100.

** Score global = [(Total des scores pour les domaines – score minimal possible (46))/ (score maximal possible (322) - score minimal possible(46))] x 100.

Tableau E-3 : Qualité globale des GPC selon la grille AGREE II suite

AUSTRALIE-NZ

Évaluateurs 1 2

Dimensions T^* %^†

objectifs

17 17

34 78

concernés

14 14

28 61

d’élaboration du guide

35 33

68 54

Clarté et présentation

19 17

36 83

Applicabilité

17 20

37 60

Indépendance éditoriale

6 9

15 46

Total 108 110 -

Score global** - - - 62

Recommandation - utilisation

guide Oui

** Score global = [(Total des scores pour les domaines – score minimal possible (46))/ (score maximal possible (322) - score minimal possible(46))] x 100.

(22)

Évaluation de la qualité méthodologique des GPC reliés aux saignements

Tableau E-4 : Résultats individuels de la qualité des 4 GPC évalués avec la grille AGREE II (évaluateurs 1 (KL) et 2 (LB) ou (FST))

AHA/ASA 2007 AHA/ASA 2015 BJH 2012 NEURO 2016

Évaluateurs 1 2 1 2 1 2 1 2

Domaines de la grille AGREE II Domaine 1. Champ et objectifs 1. Le ou les objectifs de la RPC sont décrits

explicitement.

4 3 5 6 5 7 5 6

2. La ou les questions de santé couvertes par

la RPC sont décrites explicitement.

2 3 6 7 5 7 4 5

3. La population à laquelle la RPC doit

s'appliquer est décrite explicitement.

5 4 5 6 5 6 6 7

Domaine 2. Participation des groupes concernés

4. Le groupe de travail ayant élaboré la RPC inclut des représentants de tous les groupes

professionnels concernés.

3 4 5 4 4 5 5 5

5. Les opinions et les préférences de la

population cible ont été identifiées.

1 1 1 1 2 1 1 1

6. Les utilisateurs cibles de la RPC sont

clairement définis.

3 3 4 4 4 4 4 6

Domaine 3. Rigueur d’élaboration de la RPC

7. Des méthodes systématiques ont été utilisées pour rechercher les preuves

scientifiques.

3 2 5 5 6 6 5 4

8. Les critères de sélection des preuves sont

clairement décrits.

1 1 3 4 3 2 4 5

9. Les forces et les limites des preuves

scientifiques sont clairement définies.

5 5 5 5 5 4 5 7

10. Les méthodes utilisées pour formuler les

recommandations sont clairement décrites.

6 4 7 6 6 5 2 3

11. Les bénéfices, les effets secondaires et les risques en termes de santé ont été pris en considération dans la formulation des recommandations.

7 6 7 6 4 6 6 7

12. Il y a un lien explicite entre les recommandations et les preuves

scientifiques sur lesquelles elles reposent.

7 6 7 6 7 6 7 7

13. La RPC a été revue par des experts

externes avant sa publication.

3 3 6 6 5 6 1 1

14. Une procédure d'actualisation de la RPC

est décrite.

4 3 6 6 4 3 4 5

Domaine 4. Clarté et présentation 15. Les recommandations sont précises et

6 5 6 5 6 5 5 6

(23)

AHA/ASA 2007 AHA/ASA 2015 BJH 2012 NEURO 2016

Évaluateurs 1 2 1 2 1 2 1 2

17. Les recommandations clés sont

facilement identifiables.

7 6 7 7 7 6 6 7

Domaine 5. Applicabilité

18. La RPC décrit les éléments facilitant son

application et les obstacles.

2 3 3 5 2 3 2 1

19. La RPC offre des conseils et/ou des outils sur les façons de mettre les

recommandations en pratique.

2 3 4 3 2 3 2 1

20. Les répercussions potentielles sur les ressources de l'application des

recommandations ont été examinées.

2 2 3 4 2 1 4 5

21. La RPC propose des critères de suivi et de

vérification.

1 1 1 2 2 1 1 1

Domaine 6. Indépendance éditoriale 22. Le point de vue des organismes de financement n’a pas influencé le contenu de

la RPC.

3 2 4 3 4 3 3 3

23. Les intérêts divergents des membres du groupe ayant élaboré la RPC ont été pris en

charge et documentés.

2 2 2 2 3 2 2 3

Somme de la cotation pour les 23

critères 85 77 108 108 99 96 90 103

Qualité générale du guide (1 à 7) 3 4 5 5 5 5 3 4

Recommandation de l'utilisation du

guide Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

(24)

Tableau E-5 : Qualité globale des GPC selon la grille AGREE II

AHA/ASA 2007 AHA/ASA 2015 BJH 2012 NEURO 2016

Évaluateurs 1 2 1 2 1 2 1 2

Domaines T^* %^† T^* %^† T^* %^† T^* %^†

objectifs 11 10 21 42 16 19 35 81 15 20 35 81 15 18 33 75

concernés 7 8 15 25 10 9 19 36 10 10 20 39 10 12 22 44

d’élaboration du guide 36 30 66 52 46 44 90 77 40 38 78 65 34 39 73 59

Clarté et présentation 19 16 35 81 19 17 36 83 19 15 34 78 17 20 37 86

Applicabilité 7 9 16 17 11 14 25 35 8 8 16 17 9 8 17 19

Indépendance éditoriale 5 4 9 21 6 5 11 29 7 5 12 33 5 6 11 29

Total 85 77 162 - 108 108 216 - 99 96 195 - 90 103 193 -

Score global** - - - 42 - - - 62 - - - 54 - - - 53

Recommandation -

utilisation guide Oui Oui Oui Oui

** Score global = [(Total des scores pour les domaines – score minimal possible (46))/ (score maximal possible (322) - score minimal possible(46))] x 100

(25)

ANNEXE F

Résultats de l’évaluation de la qualité méthodologique de l’ECRA

Tableau F-1 : Évaluation de la qualité méthodologique d’un essai comparatif à répartition aléatoire à partir de la grille CASP-ECRA

Questions

[Armstrong et al., 2015]

#1 (KL) #2 (JFD)

1 L'essai repose-t-il sur une question bien définie? 1 1

2 L’affectation des patients aux traitements a-t-elle été faite de manière aléatoire ? 1 1 3 Les patients admis à l’essai ont-ils tous été pris en compte à la fin de l’essai? 1 0

4 L’essai a-t-il été mené en aveugle auprès des patients, des travailleurs de la santé

et du personnel qui y était affecté? 0 0

5 Au début de l’essai, les groupes étaient-ils similaires? 1 1

6 Mis à part l’intervention à l’étude, les groupes ont-ils été traités de la même

façon? 1 1

7 et 8 Quelle était l'ampleur de l'effet du traitement? Dans quelle mesure l'évaluation

de l'effet du traitement était-elle précise? 1 1

9 Les résultats peuvent-ils s’appliquer dans votre milieu (ou à la population locale)? 1 1 10 Les auteurs ont-ils pris en considération tous les paramètres cliniques

importants? 1 1

11 Les inconvénients et les coûts sont-ils justifiés compte tenu des avantages? 0 0

Considération éthique et conflits d’intérêts

Plusieurs conflits d’intérêts reliés à des financements de compagnies

pharmaceutiques

Total de oui (questions 1 à 6) 5 4

Évaluation de la qualité méthodologique Moyenne

(26)

ANNEXE G

Contre-indications à la fibrinolyse

Tableau G-1 : Contre-indications absolues

Contre-indications

absolues Sources Contre-indications retenues par le Comité

consultatif Argumentaire du Comité consultatif

Dissection aortique

suspectée AHA, ESC Dissection aortique suspectée

(en présence de signes cliniques tels qu’un nouveau souffle diastolique, une asymétrie significative entre les pressions artérielles aux deux bras ou un élargissement évident du médiastin à la radiographie simple).

Les membres sont en accord pour ajouter cette contre-indication présentée par l’AHA et l’ESC. Toutefois, ils ne recommandent pas qu’une imagerie thoracique ou abdominale soit réalisée de façon systématique afin d’exclure une potentielle dissection aortique, ce qui pourrait retarder le traitement par fibrinolyse coronarienne. Ils privilégient la radiographie simple afin d’éviter que les cliniciens fassent des examens plus longs.Ainsi, les membres désirent ajouter les signes cliniques suivants de suspicion d’une dissection aortique afin d’aider le clinicien dans sa décision : souffle diastolique méconnu, asymétrie significative entre les tensions artérielles aux deux bras ou élargissement évident du médiastin.

ATCD d’hémorragie intracrânienne ou d’AVC hémorragique

AHA, ESC,

monographie Antécédent d’hémorragie intracrânienne ou

d’AVC hémorragique Les membres sont unanimes quant à l’ajout de cette contre-indication présentée par l’AHA et l’ESC, en raison du risque de saignement intracrânien associé à la fibrinolyse.

ATCD d’AVC ischémique

• < 3 mois

• < 6 mois

• < 12 mois

• excepté < 4.5 heures si ACV ischémique aigu

• événement aigu

AHA, ESC, AUS, NICE, monographie

Antécédent d’AVC ischémique survenu il y a

moins de 3 mois Le délai de 3 mois est retenu par les membres, comme le propose l’AHA. Les membres ne désirent pas ajouter la mention de l’AHA concernant un ACV ischémique aigu. Dans le cas d’un AVC ischémique aigu survenu il y a moins de 4,5 heures, il est nécessaire de réaliser une imagerie cérébrale ainsi qu’une consultation en neurologie ou auprès d’un interniste responsable des AVC. Le traitement de l’AVC ischémique n’est pas effectué avec le même agent et la même dose de fibrinolytique que dans la prise en charge de l’IAMEST et cela risquerait d’entraîner de la confusion, l’association de ces deux événements aigus (IAMEST et AVC ischémique) étant probablement rarissime en clinique.

Hémorragie interne active

ou hémorragie récente AHA, NICE,

monographie Hémorragie active significative Les membres sont unanimes quant à l’ajout de cette contre-indication en raison du risque de saignement associé à la fibrinolyse, comme le propose la monographie. Le retrait du qualificatif « interne » permettra d’inclure explicitement tout type d’hémorragie, qu’elle soit interne ou externe.

Diathèse hémorragique

• excluant les menstruations

AHA, AUS, ESC, NICE, monographie

Dans les contres-indications relatives : Diathèse hémorragique significative (contacter immédiatement un hématologue si l’opinion d’un spécialiste est requise).

Hémophilie héréditaire ou acquise

Contre-indication absolue ou relative selon la

Les membres sont unanimes quant à l’ajout de cette contre-indication en raison du risque de saignement associé à la fibrinolyse, comme le proposent tous les GPC et la monographie. Cette contre-indication sera ajoutée aux contres-indications relatives (au lieu des absolues), accompagnée de l’ajout du qualificatif

« significatif ». Comme il est difficile d’évaluer une diathèse hémorragique, l’ajout de cette contre-

indication dans les contre-indications relatives permettra au médecin de première ligne de relativiser selon le type de diathèse hémorragique et de consulter un hématologue au besoin. En effet, certaines diathèses

(27)

pour avoir son opinion). les patients (qui permettraient de déceler un trouble de la coagulation) : un questionnaire au patient pourrait suffire, selon le cas.

De plus, une contre-indication particulière sur l’hémophilie héréditaire ou acquise est ajoutée dans les contre-indications relatives, selon la gravité de la maladie. Il est recommandé d’appeler immédiatement l’un des quatre centres d’hémophilie du Québec afin d’obtenir l’opinion de l’hématologue expert.

Trauma facial ou à la tête

• < 3 mois

• < 3 semaines

AHA, ESC Trauma majeur ou chirurgie majeure

survenue il y a moins de 3 semaines Les membres s’accordent pour combiner le délai relatif au trauma et à la chirurgie majeurs en 3 semaines, comme le présente l’ESC. Il est inévitable que ce délai dépende du type de trauma ou de chirurgie. Le délai de 3 mois proposé par l’AHA provient de l’étude du NINDS qui avait pour objectif d’évaluer l’efficacité de la fibrinolyse cérébrale, et ce délai peut être considéré comme arbitraire puisqu’aucune donnée scientifique ne l’appuie [The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group, 1995].

Un délai de 14 jours est suggéré par les lignes directrices canadiennes en fibrinolyse cérébrale en ce qui concerne les chirurgies majeures (cardiaque, thoracique ou orthopédique), neurochirurgie exclue. Dans ce même GPC, un délai de 3 mois est recommandé après un trauma crânien grave [Casaubon et al., 2015].

Dans ce cas, si le trauma crânien est grave en raison d’une hémorragie intracrânienne, il se verra exclu de la fibrinolyse coronarienne en raison de la contre-indication absolue d’hémorragie intracrânienne.

Néoplasie intracrânienne AHA, ESC,

monographie Néoplasie intracrânienne Les membres sont d’accord pour ajouter cette contre-indication comme le présentent l’AHA, l’ESC et la monographie.

HTA grave non contrôlée par les traitements d’urgence

AHA Pression artérielle supérieure à 180/110 mm Hg non contrôlée par les traitements d’urgence

Les membres mentionnent qu’une hypertension artérielle grave non contrôlée par les nombreux traitements antihypertenseurs disponibles devrait faire partie des contre-indications absolues comme le présente l’AHA, quoiqu’il s’agirait de rares cas.

Hémorragie gastro- intestinale ou génito- urinaire

• < 30 jours

• 2 à 4 semaines

ESC. AUS

ɸ

Les membres s’accordent pour inclure ces saignements gastro-intestinaux et génito-urinaires parmi les saignements internes actifs précédemment inclus.

Malformation

artérioveineuse AHA, ESC,

monographie Malformation artérioveineuse non rompue

dans les contre-indications relatives Selon la neurologue du Comité consultatif, une malformation artérioveineuse présente depuis plusieurs années et qui n’a jamais causé de problème au patient ne serait pas une contre-indication à la fibrinolyse.

En effet, il ne s’agit pas d’une contre-indication dans les lignes directrices canadiennes en fibrinolyse cérébrale [Casaubon et al., 2015]. Les membres sont d’accord pour ajouter cette contre-indication dans les contre-indications relatives. L’expérience grandissante de l’usage de la fibrinolyse cérébrale a approfondi les connaissances de la fibrinolyse, mais les lignes directrices classiques en cardiologie ne semblent pas toutes s’être ajustées suivant cette nouvelle expérience. Un programme de formation qui accompagne la diffusion de l’ordonnance et de l’outil complémentaire pourrait apporter des nuances au clinicien sur divers éléments.

Anévrisme monographie Anévrisme cérébral non rompu dans les Selon la neurologue du Comité consultatif, un anévrisme sécurisé (avec un clip ou embolisé) n’est pas une

(28)

contre-indications relatives contre-indication à la fibrinolyse cérébrale. En effet, il ne s’agit pas d’une contre-indication dans les lignes directrices canadiennes en fibrinolyse cérébrale [Casaubon et al., 2015]. Les membres sont d’accord pour ajouter cette contre-indication dans les contre-indications relatives.

Chirurgie intracrânienne ou intraspinale < 2 mois AHA,

monographie Chirurgie intracrânienne ou

intraspinale survenue il y a moins de 2 mois Les membres consentent à ajouter cette contre-indication comme le présentent l’AHA et la monographie.

Pour tout type de chirurgie, un appel au chirurgien, lorsque cela est possible, peut être envisagé afin d’obtenir son opinion. Dans le cas d’une chirurgie intracrânienne, certains éléments sont à considérer : la raison de la chirurgie ou la pathologie sous-jacente (qui peut être une contre-indication en soi) et le type de chirurgie. Dans les lignes directrices états-uniennes de la fibrinolyse cérébrale, le délai est flou puisqu’elles incluent une chirurgie intracrânienne et intraspinale récente [Jauch et al., 2013].

Chirurgie majeure

• < 3 semaines (absolue)

• < 3 semaines (relative)

• pas de délai

ESC, AHA, AUS, NICE, monographie

Trauma majeur ou chirurgie

majeure survenue il y a moins de 3 semaines Les membres s’accordent pour combiner le délai relatif au trauma et à la chirurgie majeurs en 3 semaines comme le présente l’ESC. Ils considèrent les autres délais trop longs.

Dommage au système

nerveux central ESC ɸ Selon les membres, cette contre-indication serait déjà incluse dans les autres contre-indications touchant le système nerveux central, tel que les AVC, trauma, anévrisme, etc.

Trauma récent

• < 3 semaines absolue (ESC)

NICE, AUS,

ESC Trauma majeur ou chirurgie

majeure survenue il y a moins de 3 semaines Les membres s’accordent pour combiner le délai relatif au trauma et à la chirurgie majeurs en 3 semaines comme le présente l’ESC. Ils considèrent les autres délais trop longs.

Hypersensibilité à la

ténectéplase monographie

ɸ

Les membres conviennent de ne pas inclure cette contre-indication puisqu’elle est associée à tous les médicaments et non spécialement à la fibrinolyse coronarienne. De plus, il s’agit d’un risque très faible, selon la monographie. En effet, des réactions de type allergique (p. ex., anaphylaxie, œdème de Quincke, œdème laryngé, éruption cutanée et urticaire) ont rarement été signalées (< 1 %) chez les patients traités par ténectéplase [Hoffmann-La Roche Limitée, 2008].

(29)

Tableau G-2 : Contre-indications relatives

Contre-indications Sources Contre-indications retenues par

le Comité consultatif Argumentaire du Comité consultatif

1. Grossesse

• Ajouter 1 semaine post-partum ? (ESC)

• Ajouter accouchement récent ?

ESC, AHA,

monographie Grossesse, y compris 1 semaine

en post-partum Les membres sont d’accord pour ajouter cette contre-indication. Il est à noter qu’une cause fréquente d’IAMEST dans la période péripartum (jusqu'à 1 mois en post-partum) est la dissection coronarienne spontanée, soit un blocage coronarien d’origine plutôt mécanique que thrombotique. Le cas échéant, la fibrinolyse coronarienne ne sera alors pas le traitement de choix.

2. TAS > 180 mm Hg ou TAD > 110 mm Hg HTA grave mal contrôlée

HTA réfractaire (ESC) ?

AHA, ESC, AUS,

monographie ɸ

Puisque l’HTA grave non contrôlée par les traitements d’urgence est déjà incluse dans les contre-indications absolues, les membres préfèrent n’aborder l’HTA grave qu’à ce seul endroit ( pour éviter toute ambiguïté.

Or, la pression artérielle > 180 mm Hg ou la pression artérielle diastolique > 110 mm Hg ainsi que l’HTA grave chronique mal contrôlée et l’HTA réfractaire ne seront pas ajoutées puisque ces contre-indications se chevauchent. Une précision sur la valeur de la pression artérielle (>180 / 110) est toutefois ajoutée à la contre-indication absolue.

3. Prise d’anticoagulant

oral AHA, ESC,

AUS, monographie

Prise d’un anticoagulant oral à doses thérapeutiques (warfarine, nicoumalone ou AOD (NACO))

Les membres désirent préciser qu’il s’agit de doses thérapeutiques puisque le refus d’une fibrinolyse coronarienne en raison de la prise d’un anticoagulant à doses prophylactiques ne serait pas justifié.

4. Ponctions vasculaires non compressibles

• ESC : absolue < 24 heures

• AHA et monographie : relative sans mention de temps

ESC, AHA,

monographie Ponctions vasculaires non compressibles effectuées il y a moins de 48 heures (y compris la biopsie et la ponction lombaire)

Selon les membres du Comité consultatif, il est approprié d’ajouter cette contre-indication avec une mention de temps. En effet, les recommandations de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medecine de 2015 indiquent d’attendre absolument un minimum de 48 heures et possiblement jusqu’à 10 jours pour effectuer une ponction lombaire après une fibrinolyse [Narouze et al., 2015]. Dans les lignes directrices canadiennes qui concernent la fibrinolyse cérébrale, le délai recommandé suivant une ponction vasculaire non compressible est de 7 jours [Casaubon et al., 2015]. Il n’y a aucune information précise de délai suivant une ponction lombaire. Un délai de 48 heures pourrait être suffisant puisqu’il s’agit d’une intervention qui occasionne rarement des saignements. En ce qui concerne la biopsie, tout dépend du site où elle s’effectue.

Les membres retiennent donc le délai de 48 heures afin de compléter la contre-indication relative.

5. Insuffisance hépatique

grave ESC,

monographie Insuffisance hépatique grave L’opinion des membres du Comité consultatif corrobore les propositions de l’ESC et de la monographie.

Comme la définition d’une insuffisance hépatique grave dans le cadre d’un IAMEST n’est pas appuyée par la littérature pour déterminer des valeurs de RNI ou de plaquettes, aucune valeur n’est ajoutée par les membres.

6. Ischémie cérébrale transitoire (ICT) ESC < 6 mois AUS < 12 mois

ESC, AUS

ɸ

Une ICT n’est pas une contre-indication à la fibrinolyse cérébrale [Casaubon et al., 2015] et les membres l’excluent également pour la fibrinolyse coronarienne.

7. Hémorragie interne récente : 2 à 4 semaines

AHA Hémorragie significative récente survenue il y a moins de 4 semaines

Les membres s’entendent pour ajouter cette contre-indication à l’instar de celle proposée par l’AHA. Le qualificatif « interne » est changé pour « significative ».

(30)

8. Péricardite aiguë monographie

ɸ

Le Comité consultatif a émis des réserves quant à l’ajout de cette contre-indication puisqu’elle n’est pas appuyée par les lignes directrices. Selon les membres, il ne s’agit pas d’une contre-indication, mais plutôt d’un diagnostic différentiel dans lequel un moyen diagnostic autre que l’ECG est nécessaire. Toutefois, une mention dans les précautions des indications de la fibrinolyse est ajoutée : consulter un collègue

expérimenté en cas de forte suspicion de péricardite aiguë sans IAMEST concomitant.

9. Endocardite

infectieuse ESC,

monographie ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, car elle n’est pas présentée par l’AHA. En pratique, les membres ne connaissent pas d’exposé justificatif logique appuyant cette contre-indication.

10. Ulcère actif AHA, ESC Ulcère actif Les membres confirment l’ajout de cette contre-indication. Un ulcère de moins de 4 semaines serait inclus dans l’hémorragie significative récente de moins de 4 semaines.

11. ATCD ACV

• > 3 mois (AHA)

• < 12 mois (AUS)

AHA, AUS

ɸ

Un ACV survenu il y a plus de 3 mois n’est pas une contre-indication à la fibrinolyse cérébrale [Casaubon et al., 2015] et les membres consentent à ne pas l’ajouter pour la fibrinolyse coronarienne.

12. RCR prolongée ou traumatique

• AHA précise > 10 min

AHA, ESC RCR prolongée (p. ex. de plus

de 10 minutes) ou traumatique Les membres approuvent l’ajout de cette contre-indication puisque dans les centres dits intermédiaires, il est fort probable qu’un patient ayant reçu une RCR prolongée soit orienté vers une angioplastie primaire plutôt que vers la fibrinolyse coronarienne. Afin d’éviter des questionnements sur la notion du terme « prolongé », ils retiennent l’ajout du 10 minutes, comme le précise l’AHA, même si cette durée parait arbitraire.

13. Âge avancé monographie

ɸ

Selon les membres, l’âge avancé n’est pas une contre-indication à la fibrinolyse coronarienne; certaines études de fibrinolyse ont été réalisées avec succès chez des patients plus âgés. Une mention concernant l’ajustement possible de la dose de la ténectéplase chez les patients âgés de 75 ans et plus accompagnée des facteurs de risque de saignement a été précédemment ajoutée dans l’ordonnance. Il convient selon les membres de retirer cette contre-indication, seulement présentée par la monographie.

14. Maladies

cérébrovasculaires ou pathologies

intracrâniennes autres que celles

mentionnées dans les contre-indications absolues

AHA, monographie

ɸ

Les membres consentent à rejeter cette contre-indication puisque les maladies cérébrovasculaires les plus importantes à considérer dans le cadre de la fibrinolyse coronarienne ont déjà fait l’objet de contre- indications précédentes.

15. Démence AHA

ɸ Selon les membres, la démence n’est pas une contre-indication en soi à la fibrinolyse coronarienne. En effet, le processus qui permet d’évaluer l’objectif de soins du patient doit être réalisé en amont aux contre- indications. Ce processus fait partie de l’évaluation globale du patient, peu importe le type de traitement.

16. Maladie inflammatoire intestinale ou varices œsophagiennes

protocoles

ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie.

(31)

d’inhibiteurs des récepteurs GP IIb / IIIa

18. Septicémie protocoles ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie.

19. Cocaïne concomitante protocoles ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie.

20. Coma protocoles ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie.

21. IAMEST avec

fibrinolyse < 4 jours protocoles ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie.

22. Thrombophlébite septique ou canule artério-veineuse occluse à un point sérieusement infecté

monographie

ɸ

Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices.

23. Pronostic réservé protocoles

ɸ

Les membres sont d’accord pour ne pas ajouter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie. En effet, le processus qui permet d’évaluer l’objectif de soins du patient doit être réalisé en amont aux contre-indications. Ce processus fait partie de l’évaluation globale du patient, peu importe le type de traitement.

24. Néoplasie protocoles ɸ Les membres consentent à rejeter cette contre-indication, qui n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie, la néoplasie intracrânienne faisant déjà partie des contre-indications absolues.

25. Tout autre état pathologique pour lequel l'hémorragie constitue un risque significatif ou une complication qui serait particulièrement difficile à traiter à cause de son emplacement

monographie

ɸ

Les membres consentent à rejeter cette contre-indication qui n’est pas appuyée par les lignes directrices et qui n’est pas suffisamment précise.

26. Forte probabilité de thrombus au cœur gauche (p. ex., sténose mitrale avec fibrillation auriculaire)

monographie

ɸ

(32)

27. Intubation endotrachéale traumatique < 3 semaines

protocoles Intubation endotrachéale traumatique survenue il y a moins de 72 heures

Les membres approuvent l’ajout de cette contre-indication qui correspondrait à un trauma récent non compressible. Ils sont d’avis que le délai de 3 semaines semble trop long et proposent plutôt un délai de 72 heures. Ce délai arbitraire découle donc d’un consensus d’experts et n’est appuyé par aucune donnée de littérature.

28. Tamponnade ou choc

cardiogénique protocoles

ɸ

Cette contre-indication n’est pas appuyée par les lignes directrices ni la monographie. Les membres désapprouvent l’ajout de la tamponnade puisqu’ils ne veulent pas qu’une échographie cardiaque soit réalisée chez les patients de façon systématique. Puisque le choc cardiogénique est compris dans

l’algorithme du RQCT en tant qu’indication relative à un transfert immédiat en vue d’une ICPP, il ne sera pas inclus dans les contre-indications relatives.

29. Rétinopathie hémorragique diabétique ou autre affection ophtalmique hémorragique

monographie

ɸ

30. Anomalies hémostatiques, y compris les anomalies secondaires aux troubles rénaux ou hépatiques graves

monographie

ɸ

Même si en neurologie, des valeurs limitrophes de plaquettes et de RNI font partie des critères d’exclusion, les membres s’accordent pour rejeter cette contre-indication. La valeur de RNI présente dans les contre- indications de la fibrinolyse cérébrale était fondée suivant la prise d’un anticoagulant et non suivant une condition médicale soujacente telle qu’une insuffisance hépatique grave. Les valeurs limitrophes de plaquettes incluses dans les contre-indications de la fibrinolyse cérébrale ne font pas partie des contre- indications proposées par les lignes directrices en fibrinolyse coronarienne.

Légende : ɸ : non retenue; AOD : anticoagulant oral direct; AHA : American Heart Association; AUS : Australian Clinical Guidelines; ATCD : antécédents; AVC : accident vasculaire cérébral; ECG : électrocardiogramme; ESC : European Society of Cardiology; GPC : guide de pratique clinique; HFPM : héparine de faible poids moléculaire; HTA : hypertension artérielle; IAMEST : infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST; ICPP : intervention coronarienne percutanée primaire; ICT : ischémie cérébrale transitoire; mm Hg : millimètre de mercure; NACO : nouvel anticoagulant oral;

NICE : National Institute for Health and Care Excellence; NINDS : The National Institute of Neurological Disorder and Stroke rt-PA Stroke Study Group; RCR : réanimation cardiorespiratoire; RNI : ratio normalisé international; RQCT : Réseau québécois de cardiologie tertiaire; TAS : tension artérielle systolique; TAD : tension artérielle diastolique.