1.1- SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE MONDIALE
1.1.1- Aperçu mondial de l’épidémie de l’infection à VIH [26, 32]
Le nombre de personnes vivant avec le VIH n’a jamais été aussi important, principalement en raison d’un meilleur accès aux traitements.
A la fin de l’année 2011, 34.2 millions de personnes vivaient avec le VIH dans le monde avec 2.5 millions de nouveaux cas, soit une baisse de 20% comparativement à dix ans auparavant.
Environ 1.7 millions de personnes sont décédées de causes liées au SIDA en 2011, soit une baisse de 24% depuis le pic de 2005.
Le nombre de personnes nouvellement infectées par le VIH continue de baisser, dans certains pays plus rapidement que dans d’autres. L’incidence du VIH a chuté dans 33 pays, dont 22 pays d’Afrique subsaharienne, la région la plus touchée par l’épidémie.
En 2011, 23.5 millions de personnes, dont 3.1 millions d’enfants, vivaient avec le VIH. Elle compte plus de 80% des personnes vivant avec le VIH et la tuberculose dans le monde et 68% des nouvelles infections.
1.1.2- Situation au Bénin [29]
« En 25 ans d’existence de la maladie, le taux de prévalence de l’infection par le VIH s’est stabilisé au sein de la population générale autour de 1,2%. Les décès liés au SIDA sont passés de 8100 cas en 2003 à 1472 cas en 2010 » (KINDE GAZARD, 25è Journée Mondiale du SIDA, Cotonou). La séroprévalence du virus de l’immunodéficience humaine chez les donneurs de sang du Service National de Transfusion Sanguine à Cotonou est autour de 1% [1]
1.2- RAPPELS SUR LA PHYSIOPATHOLOGIE ET LES MANIFESTATIONS CLINIQUES DE L’INFECTION A VIH 1.2.1- Description du VIH
Le VIH appartient à la famille des retroviridae, virus à ARN équipé d’une enzyme structurale appelée transcriptase inverse ou reverse transcriptase (RT). Il est classé dans le genre des lentivirus qui a pour caractéristique d’entraîner des infections virales lentes toujours mortelles [8, 9, 10, 13].
1.2.2- Structure du VIH
La figure ci-après présente la structure du VIH
Figure 1 : Schéma de la structure du VIH
Source : http://www.snv.jussieu.fr/vie/dossiers/SIDA/2struct.htm#
La membrane délimitant le virion est constituée d’une bicouche lipidique. On y retrouve deux protéines essentielles au cycle de réplication :
- la glycoprotéine gp120, protéine membranaire, elle permet la fixation du virus aux récepteurs des cellules infectées.
- la glycoprotéine gp41, protéine transmembranaire traversant la membrane du virion. Elle intervient dans la fusion des membranes du virus et du lymphocyte T CD4.
Le virus possède deux capsides : - Une capside extérieure « matrice ».
- Une capside intérieure « capside » permet de protéger le matériel génétique du virus.
Le génome est composé d’un ARN simple brin, présent en double exemplaire représenté au centre de la figure 1 (marron). Cet ARN est retranscrit en ADN dans le cytoplasme de la cellule hôte par l’action d’une enzyme : la transcriptase inverse. C’est à partir de cet ADN, intégré dans le génome de l’hôte que sont exprimées les différentes protéines virales.
1.2.3- Structure du génome viral [8, 9, 11]
Le génome du virus du SIDA se compose d'un ARN simple brin de 9181 nucléotides.
Il comporte trois gènes principaux (Gag, Pol, et Env), ainsi que quelques gènes de régulation, de petite taille. Il comporte de plus des séquences spécifiques, situées à ses extrémités.
Figure 2 : Mécanisme d’expression des protéines du VIH Source : http://www.snv.jussieu.fr/vie/dossiers/SIDA/2struct.htm#
Le génome comporte donc :
- 3 gènes principaux: Gag, Pol et Env
- des gènes de régulation: vif, vpr, tat, rev, vpu 1.2.4- Cycle de réplication du VIH
Mécanisme d’entrée du virus dans les cellules.
Le virus du SIDA utilise pour entrer dans les cellules hôtes les protéines de sa membrane et celles de la cellule hôte. La protéine virale gp 120 du virus possède en effet un domaine de liaison à la protéine CD4 de la cellule hôte (lymphocyte T CD4 essentiellement). Cette fixation de gp120 à CD4 conditionne l'ensemble des étapes suivantes permettant la pénétration de la nucléocapside virale dans le lymphocyte.
La fixation de la gp120 à la protéine CD4 permet de démasquer une autre protéine transmembranaire virale, la gp41. Celle-ci s'insère alors dans la membrane du lymphocyte, permettant la fusion des deux membranes, et ainsi l'entrée du matériel viral dans la cellule.
D’autres cellules peuvent être infectées comme les monocytes, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans, les cellules microgliales dans le cerveau.
La réplication virale
Les étapes de la réplication [10,11]
La pénétration du matériel viral dans la cellule hôte est suivie de la décapsidation qui permet la libération de l’ARN viral dans le cytoplasme cellulaire.
Grâce à la transcriptase inverse virale, l'ARN viral est rétrotranscrit en ADN double brin. Cet ADN pénètre dans le noyau, et il va y avoir son intégration (4) au génome du lymphocyte. Il est ensuite transcrit en ARN.
Après avoir été transcrits par l'ARN polymérase de la cellule, les ARN messagers viraux sont traduits en trois précurseurs protéiques. Ces précurseurs sont clivés par des protéases, pour donner les différentes protéines du virus, c’est l’étape de traduction (5).
Les protéines virales et l'ARN viral sont assemblées (assemblage (6)) pour reformer des virus (sans membrane). Les protéines virales membranaires sont intégrées à la membrane du lymphocyte.
Le virus bourgeonne ensuite (7), emportant un fragment de la membrane du lymphocyte.
Figure 3 :Les principales étapes de la réplication du VIH Source : http://www.snv.jussieu.fr/vie/dossiers/SIDA
Il va y avoir alors, une libération (8) des nouveaux virus dans le milieu extérieur. Ils peuvent infecter de nouveaux lymphocytes T4.
La réplication constante du VIH est considérée comme responsable de la disparition progressive des lymphocytes T CD4 par des mécanismes directs (destruction des cellules infectées) et indirects. Les lymphocytes T CD4 progressivement détruits sont d’abord rapidement renouvelés, jusqu’à ce que l’altération des organes lymphoïdes centraux ne permette plus leur régénération.
1.2.5- Une particularité du VIH : sa grande variabilité [6, 8, 9]
Il existe deux types de VIH: le VIH-1 et le VIH-2, comportant chacun plusieurs sous-types.
La grande variabilité génétique du VIH est à l’origine des difficultés de diagnostic et de traitement des malades. Celle-ci tient au processus même de multiplication de ces virus qui sont obligés de transformer leur ARN génomique en ADN pour s’intégrer dans la cellule hôte. La transcriptase inverse fait des erreurs lors de la copie de l’ARN, et provoque les mutations. En évoluant dans l’organisme, au bout de quelques mois, les virus circulant chez une même personne peuvent ainsi être différents entre eux (2 à 3%), et différents des virus qui ont provoqué l’infection.
En vue d’une bonne prise en charge des personnes infectées, il est nécessaire de bien différencier les deux types de VIH lors du diagnostic sérologique, étant donné que ces deux virus présentent des caractéristiques virologiques et cliniques distincts, justifiant une prise en charge spécifique.
1.3- MODES DE TRANSMISSION DU VIH [13, 21, 31]
Le virus étant présent dans les liquides biologiques de l’organisme des personnes infectées (sang, sperme, secrétions vaginales et lait maternel essentiellement), les trois principaux modes de transmission sont donc : la transmission par voie sexuelle (la plus fréquente), la transmission par voie sanguine et la transmission verticale (mère/enfant).
1.3.1 Transmission par voie sexuelle
Elle se fait par contact entre les secrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses génitales, rectales ou buccales lors des rapports sexuels non protégés.
1.3.2 Transmission par voie sanguine
Ce mode de transmission du VIH s’applique à des sujets s’exposant à du sang potentiellement contaminé (personnes transfusées, toxicomanes par voie intraveineuse, accidentés)
Chez les transfusés, le risque de contamination devrait désormais être très faible si les bonnes pratiques en matière de sécurité transfusionnelle sont respectées à toutes les étapes.
Malgré toutes ces précautions en effet, il persiste un risque résiduel inévitable mais qu’il faut réduire au maximum.
1.3.3 Transmission verticale
Encore appelée « transmission de la mère à l’enfant », elle a lieu essentiellement durant le dernier trimestre de la grossesse et surtout pendant l’accouchement et par voie d’allaitement maternel.
1.4- EVOLUTION CLINIQUE DE L’INFECTION À VIH [3 , 10]
Le début de l’infection est le plus souvent asymptomatique. Dans 10% des cas un syndrome mononucléosique survient 2 à 6 semaines après. Les principales manifestations cliniques qui témoignent d’une aggravation du déficit immunitaire sont : un amaigrissement très prononcé (supérieur à 10% du poids corporel), une asthénie sévère et prolongée, une diarrhée chronique et une fièvre au long cours, auxquelles peuvent s’ajouter entre autres des infections opportunistes ou des cancers.
1.5-DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH [4, 5, 10]
Chez les personnes infectées, l’antigénémie p24 peut précéder de plusieurs jours voire semaines l’apparition des anticorps. La séroconversion apparait en moins de 3 mois. Deux groupes d’examens servent à faire le diagnostic biologique de l’infection. Ce sont les examens indirects et les examens directs.
1.5.1- Examens indirects
Ces examens permettent de rechercher les anticorps anti VIH dans les prélèvements. Ils sont les plus couramment pratiqués, étant les plus faciles à réaliser. Après les tests de première génération dont les antigènes étaient des lysats de virus et qui occasionnaient ainsi plusieurs faux positifs, la qualité des tests s’est nettement améliorée jusqu’aux nouvelles générations qui utilisent comme antigènes des protéines recombinantes ou peptides synthétiques et dont les procédés sont mixtes pour la plupart, permettant ainsi de détecter à la fois la présence d’antigènes (p24 essentiellement) et d’anticorps dans les prélèvements. La fenêtre sérologique se trouve ainsi considérablement réduite, ce qui constitue un avantage pour la sécurité transfusionnelle.
1.5.1.1- Tests rapides
Les tests rapides sont basés sur la migration du sérum testé sur une bande de nitrocellulose sur laquelle ont été préalablement fixés des antigènes du virus. Ladite migration entraine des réactions spécifiques manifestées par des bandes colorées qui traduisent une réaction positive. Une réaction témoin est toujours prévue pour la validation ou non du test.
Les tests rapides ont connu des améliorations de principe avec l’apparition d’un test rapide capable de détecter à la fois les antigènes P24 présents éventuellement dans le sérum et les anticorps anti-VIH.
1.5.1.2- Méthodes Immunoenzymatiques ou “ELISA”
Leur principe consiste à faire réagir les anticorps spécifiques du sérum contaminé avec les antigènes du VIH fixés au fond des cupules par le fabricant. Une enzyme présente dans le milieu réactionnel révèle la réaction antigène-anticorps par l’apparition d’une coloration.
1.5.1.3- Méthodes d’immuno-blotting”
Ce sont également des réactions Ag-Ac réalisées à partir d’antigènes viraux purifiés, séparés par électrophorèse et fixés sur des supports de nitrocellulose qui servent de phase solide à la réaction.
Les bandelettes sont ensuite incubées avec des échantillons de sérum ou de plasma. Les anticorps anti-VIH éventuellement présents dans l’échantillon vont se fixer aux antigènes viraux. Les réactions antigènes-anticorps donnent alors lieu à des réactions spécifiques traduites par des bandes transversales colorées, aux différents niveaux de fixation des particules antigéniques sur la bande réactionnelle (protéines ou glycoprotéines du VIH).
Compte tenu de leur spécificité, les méthodes d’immuno-blotting sont considérées comme des méthodes de référence.
1.5.2- Examens directs
1.5.2.1- La recherche du virus
La mise en évidence du virus peut se faire par microscopie électronique. La culture est également possible sur des cellules en lignée continue. Cette recherche peut se faire à partir du sang, des ganglions, etc... Elle nécessite un laboratoire très performant, bien équipé, avec toutes les précautions d’usage prises tant vis-à-vis du personnel qui travaille sur ce matériel potentiellement dangereux, que vis-à-vis des cultures cellulaires elles-mêmes dont on connaît la grande fragilité et la sensibilité aux contaminations bactériennes ou mycosiques.
1.5.2.2- La recherche de l’ADN pro-viral ou technique de plymerase-chaine-reaction « P.C.R.)
Le test PCR est une méthode de biologie moléculaire d’amplification ciblée in vitro. Les fabricants de réactifs conçoivent de petites séquences d’acides nucléiques viraux « primers » qui servent d’amorces pour l’amplification du matériel génétique viral présent dans les prélèvements contaminés.
La PCR se fait en trois étapes qui sont successivement l’extraction de l’ADN pro-viral, l’amplification des fragments cibles de l’ADN pro-viral et la révélation de la réaction par migration sur gel d’agarose.
1.5.3- Algorithme de diagnostic
Le diagnostic biologique de l’infection à VIH se fait par l’utilisation de 2 tests au moins de principes différents, le second n’étant réalisé que si le premier est positif. Le premier test doit être le plus sensible, le second le plus spécifique et discriminant entre les 2 virus VIH1 et VIH 2.
Le premier test ou « test de dépistage » ne peut se réaliser qu’après un conseil pré-test qui vise à obtenir un consentement éclairé du candidat au test d’une part, et partager avec lui les informations essentielles sur la maladie et les possibilités de prise en charge d’autre part. Le sujet testé ne peut être déclaré positif que si les deux tests sont positifs. En cas de discordance entre les deux résultats, il est conseillé de refaire le test après une période de 4 semaines au moins, le temps de faire évoluer la concentration d’anticorps au cas où l’individu serait en séroconversion.
Dans le cas particulier de la transfusion sanguine, seul le premier test est réalisé, celui le plus sensible [15, 16, 35]. La poche de sang est éliminée dès que ce premier test est positif. La confirmation avec un second test est inutile, l’objectif étant d’écarter le maximum de poches de sang susceptibles d’être porteuses des marqueurs du VIH, même s’il s’agit de faux positifs.
La suite de la procédure en cas de test positif chez un donneur de sang prévoit que le donneur soit invité à faire une sérologie classique de diagnostic en vue de tirer une conclusion quant à sa sérologie VIH. Le conseil pré-test est donc omis au moment de la sélection médicale des donneurs de sang, étant donné que tout donneur de sang donne son accord tacite au centre de transfusion pour tous les tests susceptibles d’écarter son sang en cas de positivité à un marqueur.