O tipo de avaliação adotado para orientar este estudo é a pesquisa interessada, a qual segundo Draibe (2001), tem por objetivo detectar as dificuldades e obstáculos para a recomendação de correções ou difusão de lições aprendidas, visando melhorar a qualidade do processo de implementação e do desempenho da política, programa, serviço ou atividade.
Por sua vez, o foco dessa avaliação é a capacidade de gestão, uma avaliação de processo, que segundo Minayo (2005) se refere às atividades desenvolvidas por todos os provedores da intervenção, incluindo os técnicos, e as relações interpessoais estabelecidas neste processo. Assim, busca-se detectar os fatores que ao longo da implementação facilitam ou dificultam os resultados da gestão (DRAIBE, 2001). Esse tipo de avaliação exige o levantamento de premissas que são formuladas à luz de uma imagem-objetivo formulada pelos avaliadores e demais atores envolvidos no processo de gestão, construindo uma direção futura desejada (GUIMARÃES et al., 2002).
Portanto, para avaliar a capacidade de gestão de uma unidade básica de saúde com gestão terceirizada, num SUS municipal, fez-se necessário a adoção de um conceito-guia de gestão que contemplasse a dimensão operacional e instrumental da gestão, como também a sua dimensão política, uma vez que o processo decisório no âmbito das organizações envolve aspectos técnicos, de poder e de legitimidade. No macroprojeto do qual faz parte essa dissertação, o conceito-guia de gestão adotado foi construído, testado e validado em pesquisa anterior (GUIMARÃES; SANTOS; MELO; SANCHES FILHO, 2004; 2002); (GUIMARÃES; SANCHES FILHO; SANTOS; MELO, 2003).
A avaliação formatada por Guimarães et al. (2002) inspira-se nas idéias de Carlos Matus para a construção do seu modelo lógico. Este economista chileno foi o criador do método do planejamento estratégico situacional (MATUS, 1993), a partir da sua preocupação com a crise de governabilidade que atingia os países latino-americanos. Afirmava que um governo, para aumentar a governabilidade do sistema necessitava aumentar também a sua capacidade de governar, através do planejamento, de modo a não ser conduzido e sim conduzir o processo de governo. Enfatizava, assim, a responsabilidade que cada indivíduo tinha com a direção do governo do sistema onde vivia, pois tanto a ação como a omissão eram
escolhas que podiam aumentar ou diminuir a liberdade do governo frente às circunstâncias que deveriam ser enfrentadas.
Por conseguinte, utiliza-se nessa avaliação um conceito de gestão baseado no triângulo de governo de Carlos Matus (1993), que afere a capacidade de governo a partir de três dimensões interdependentes entre si. Essas dimensões articulam as seguintes idéias: a existência de projetos de governo, que permita o alcance dos objetivos do sistema; o grau de governabilidade do sistema, observado através da capacidade do mesmo de desenvolver alianças e parcerias para atingir os objetivos definidos; e a capacidade de governo, que se baseia na capacidade técnica do gestor e da equipe de conduzir o sistema. Assim, essas dimensões são definidas como normativa (existência de projetos), administrativa (capacidade técnica) e política (governabilidade do sistema).
Tais reflexões sobre o governo, com base em Matus (1993), foram adaptadas no conceito-guia de gestão (GUIMARÃES et al. 2002) adotado nessa dissertação, e que se pautam em três eixos, da capacidade de decidir, da capacidade de executar o decidido e da sustentabilidade das capacidades anteriores. Considerou-se que os resultados que possam ser alcançados pela gestão devem ser sustentáveis no tempo, como forma de assegurar a continuidade dos resultados positivos obtidos e o constante aperfeiçoamento do sistema. Assim, se contemplam os aspectos relacionados com a institucionalização de mecanismos e estratégias que ampliem e/ou consolidem apoios e alianças capazes de favorecer a sustentabilidade das decisões e dos resultados pretendidos pelos gestores. Desse modo explicitam-se as dimensões da gestão definidas por Guimarães et al. (2002), reelaboradas para responder as características específicas do objeto dessa investigação:
1) A dimensão relativa à capacidade de decidir deve refletir a formulação de projetos pelos gestores da unidade básica de saúde terceirizada, aspectos da sua agenda e planejamento coerentes com o arcabouço normativo do SUS. Assim, as variáveis selecionadas para a elaboração dos indicadores da avaliação dizem respeito à experiência da organização gestora na área da atenção básica; a qualificação profissional dos gestores; a estrutura do processo decisório; a autonomia decisória dos gestores da UBS; a existência de instância para o controle social e a existência de articulação com a coordenação do Distrito Sanitário (DS), estrutura local do Sistema Único de Saúde.
2) A dimensão da gestão relativa à capacidade de execução aponta a capacidade da organização em mobilizar recursos para executar as decisões tomadas. Nesse sentido, as variáveis selecionadas concentram-se nos recursos operacionais; nas condições da infra- estrutura física, de equipamentos e de materiais da UBS; na existência de mecanismos de
capacitação dos trabalhadores; no custo dos procedimentos; no acesso e na adoção de estratégias de humanização na atenção aos usuários dos serviços de saúde; e no estabelecimento de fluxos de referência e contra-referência dos usuários.
3) A dimensão relativa à capacidade de sustentar os resultados de gestão deve revelar a existência de parcerias e alianças para manter as decisões tomadas. Para tanto, as variáveis selecionadas buscam captar informações sobre o acompanhamento e avaliação dos resultados da gestão; a difusão de informações; as parcerias e alianças estabelecidas; e a existência de canais de ausculta dirigidos aos trabalhadores e usuários dos serviços.
Nesse sentido, optou-se pelo uso do conceito de gestão de Guimarães et al (2002) para avaliar uma unidade básica de saúde, uma vez que o entendimento de gestão para este estudo é embasado na idéia de gestão desenvolvida em qualquer audiência, seja no âmbito central ou na unidade básica de saúde.
Assim, o conceito guia de gestão adotado nesse estudo define que a capacidade de gestão de uma organização deve ser aferida pela sua capacidade em formular projetos, políticas e normas legais, de suas condições técnicas e administrativas, que representam o apoio logístico para a execução das decisões, e da sua capacidade de formar alianças e parcerias, assim como conquistar recursos políticos e estratégicos para assegurar os objetivos propostos.
Além do conceito-guia de gestão, assume-se a definição de uma imagem-objetivo que deverá ser perseguida no processo da avaliação, conforme o modelo de Guimarães et al. (2002). Esta imagem-objetivo, baseada no conceito-guia de gestão, se orienta na seguinte direção:
• A gestão da organização de saúde avaliada deve assumir decisões mais partilhadas, contando com trabalhadores comprometidos e com usuários envolvidos com o atendimento de suas necessidades.
• Deve ter maior autonomia decisória, pois isto confere ao gestor legitimidade e confiabilidade para conduzir aorganização.
Tais elementos do processo de gestão são defendidos pelo Novo Gerencialismo Público, modelo teórico que defende uma gestão pública eficiente, flexível e voltada para a cidadania (GUIMARÃES et al., 2004). Ao mesmo tempo, estes elementos em nada são conflituosos com os próprios princípios do SUS.
Dessa forma, a capacidade de gestão de uma organização pública não-estatal foi concebida como a faculdade dos seus dirigentes de decidirem com autonomia, flexibilidade e transparência, mobilizando recursos e construindo a sustentabilidade dos resultados de gestão.
Este conceito será a ferramenta teórico-analítica do modelo metodológico desenhado para aferir a capacidade de gestão terceirizada de unidades básicas de saúde do SUS municipal.
3.2 A CONSTRUÇÃO DO MODELO DE AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE GESTÃO