Gérard Rameix. – Je le jure

Governar é uma atividade problematizadora: ela expõe as obrigações dos governantes em termos de problemas que eles procuram tratar. Os ideais de governo estão intrinsecamente ligados aos problemas ao redor dos quais ele circula, as falhas que ele procura retificar, as doenças que ele tenta curar5 _(p.79).

A relação entre as racionalidades políticas e a formatação de programas de governo apresenta-se pautada na produção de determinados espectros de conhecimento em torno do problema que precisa ser enfrentado e que o torna operável. O conhecimento e teorias então, enquanto engrenagens que tomam forma de procedimentos científicos, apoiam mecanismos que tentam tornar o mundo e suas realidades rebeldes disciplinadas a uma determinada análise do pensamento5.

Em 2016 assumi a Coordenação da Linha de Cuidado de Saúde Mental de uma Organização Social de Saúde (OSS) no município de São Paulo/SP, função entendida como um desafio enorme tanto pela diversidade de serviços que iria gerenciar como, e principalmente, pelo fato de que um dos territórios de administração dos serviços de saúde da instituição era a região Central, no qual estava presente o território da intitulado ‘Cracolândia’.

Vale aqui fazer um breve relato desse território, sendo que no município de São Paulo/SP há aproximadamente 25 anos, algumas ruas do bairro da Luz foram sendo ocupadas por um grande número de pessoas em situação de rua e uso de diversas drogas. Apesar da grande vulnerabilidade ali presente, tal local ficou conhecido pela grande circulação de pessoas que faziam uso de crack e, desse modo, a partir dos anos de 1990, várias iniciativas do poder público foram direcionadas àquele território, com objetivo de reformular as características da região. Tais iniciativas basearam-se na necessidade de revitalização do espaço urbano, utilizando-se da construção de novos prédios culturais, como a Sala São Paulo e o Museu da Língua Portuguesa. Na repressão da população que ali habitava, enquanto território de existência, ocorreram diversas operações de segurança pública, como: Operação Limpeza, de 2005, Operação Dignidade, de 2007, e a Operação Sufoco, de 2012. De acordo com Frúgoli Jr e Spaggiari72 tais estratégias, contribuíram tão somente para a consolidação de uma territorialidade itinerante que

ficou rotulada como “cracolândia”, sem garantir melhorias na qualidade de vida e nos direitos das pessoas que ali ocupavam.

É no histórico dessa região, que me deparei com o que chamo de ‘território de experimentação de políticas’, visto que enquanto um local de grande visibilidade midiática, uma diversidade de programas coabita o espaço, disputando o campo discursivo do que dá certo ou não no enfrentamento do problema: uso de drogas em cenas abertas. No ensejo dessa percepção, foi na disputa eleitoral municipal de São Paulo/SP de 2016 que tal evidência foi reafirmada. O debate entre os candidatos, principalmente entre Fernando Haddad (PT) e João Dória (PSDB), foi em torno de afirmarem para a população qual seria o melhor modo de lidar com a questão da ‘Cracolândia’, pautando-se em diferentes racionalidades historicamente conflitantes: a lógica de tratamento com objetivo da abstinência versus a redução de danos.

O candidato João Dória (PSDB) venceu as eleições e assim teve início, a partir de janeiro de 2017, a construção de um novo programa para a região, com a promessa de acabar com aquela cena de uso e tráfico, e de circulação daquelas pessoas. Para tanto, utilizou-se do discurso de que a estratégia seria de unificação do Programa Estadual conhecido como Recomeço8, no qual o tratamento é baseado em internações e do programa “De Braços Abertos”9_{, programa da gestão anterior, sob o comando de Fernando Haddad (PT), que é}

baseado na tríade moradia-alimentação-trabalho.

Em entrevista à Folha de São Paulo, Floriano Pesaro, Secretário de Estado de Desenvolvimento Social de São Paulo, pontuou que a essência do programa de Haddad iria ser preservada, contudo haveria exigência para inserção em tratamentos e desintoxicação ligados ao Recomeço73. O ‘Programa Estadual de Enfrentamento ao Crack – Programa Recomeço’74 atualmente intitulado como "Programa Estadual de Políticas sobre Drogas - Programa Recomeço: uma vida sem drogas” é composto conforme relatório escrito na época em que o Secretário de Estado de Desenvolvimento Social era Floriano Pesaro,

A Rede Recomeço conta hoje com o total de 2.906 vagas distribuídas em hospitais, comunidades terapêuticas, casas de passagem e repúblicas em diversos municípios. De janeiro de 2013 a março de 2014, cerca de 32 mil dependentes químicos já receberam tratamento da Rede Recomeço. Por intermédio do CRATOD (Centro de

8 _{Reorganizado pelo Decreto nº 61.674, de 02 de dezembro de 2015, do "Programa Estadual de Enfrentamento ao}

Crack - Programa Recomeço", que passa a denominar-se "Programa Estadual de Políticas sobre Drogas - Programa Recomeço: uma vida sem drogas" 75

9 _{Regulamentado pelo Decreto n°55.067 de 28 de abril de 2014, criado enquanto uma Política Intersetorial}

Municipal, apresentava-se com duplo objetivo: intervenção no espaço urbano entendido como degradado e violento e apoio para as pessoas com uso problemático de álcool e outras drogas. Para tanto, colocou-se enquanto objetivo principal “promover a reabilitação psicossocial de pessoas em situação de vulnerabilidade social e uso abusivo de substâncias psicoativas, por meio da promoção de direitos e de ações assistenciais, de saúde e de prevenção ao uso abusivo de drogas” 76 _{(Art 1°).}

Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas) já foram encaminhados para tratamento mais de 4 mil dependentes químicos74 _(p.1).

É sob o ideário de um sujeito usuário de drogas como ‘dependente químico’ que tal programa se formata, ou seja, de um modelo de cuidado baseado num tratamento que objetiva a abstinência. Para melhor visualização, trago abaixo a foto de um dos equipamentos existentes nesse programa do Governo do Estado de São Paulo chamado de Unidade Recomeço Helvétia.

Figura 3 - Unidade Recomeço em São Paulo/SP, 2013

Fonte: Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

Essa unidade, criada em 2013, apresenta uma arquitetura de construção verticalizada, a qual permite de forma clara identificar alguns pressupostos do modelo para acesso das ofertas terapêuticas que ali existiam, visto que, baseados na complexidade, cada andar é acessado após alguma exigência ser alcançada pelo usuário. O primeiro andar é composto por uma portaria, com seguranças e profissionais de saúde lado a lado, que tem o papel de controle de entrada, sendo lá executados os primeiros atendimentos – intitulados como ‘ações de redução de danos’ – como banho, corte de cabelo, troca de roupas e acolhimento. O segundo andar é o destinado ao atendimento ambulatorial, ou seja, atendimento médico, psicológico e social. Já os demais andares são compostos por uma academia equipada, com a presença de um educador físico, uma cozinha industrial para oficinas de geração de trabalho e renda, um espaço de desintoxicação e moradia assistida, espaços estes que os usuários podiam

utilizar desde que passassem semanalmente por testes de abstinência (teste de urina). No caso da moradia assistida, podiam ficar até seis meses, desde que não tivessem recaídas justificáveis perante a avaliação da equipe. Para subir nos andares, o usuário precisava dizer que desejava parar de usar drogas.

Conforme decreto 59.663/201377 _{a unidade se destinava a}

Receber a população com alto grau de vulnerabilidade social causada pelo uso abusivo ou dependência de substâncias em centro de convivência voltado às ações de reinserção; prestar serviços hospitalares de internação de curto/médio prazo para desintoxicação [...] que desejam iniciar voluntariamente um tratamento ou que apresentam comorbidade clínica e/ou psiquiátrica grave aguda ou reagudizada; proporcionar modarias monitoradas, tanto para egressos de internação para desintoxicação como para pacientes em acompanhamento ambulatorial e que desejam permanecer abstinentes77 _{(Art. 2º).}

Por outro lado, o Programa ‘De Braços Abertos’ (DBA) se constituiu como iniciativa inédita no país de um programa municipal pautado na RD, influenciado por modelos internacionais como housing first (primeira moradia) e o low-threshold service (serviços de baixa exigência) que significavam, literalmente, ‘baixo limiar de entrada e de disparo’. Tais experiências afirmavam que o uso de enfrentamento e força só aumenta a resistência ao cuidado78_.

Diferente dos programas anteriores, após diversas tentativas parecidas com as anteriores – ou seja, de limpeza urbana e retirada das pessoas – utilizando-se de ferramentas outras, mas ainda com discurso de ‘revitalização’ da região da Luz, foi implementado, em abril de 2014, o Programa de Braços Abertos (DBA), por meio do Decreto nº 55.06776_{. O programa}

de base intersetorial tinha como diretrizes: a atenção à saúde sob a perspectiva da RD, da prevenção do uso de drogas, do tratamento e da assistência social; com a oferta de alimentação, hospedagem e acesso a atividades laborais – através de frentes de trabalho ou de cursos de qualificação profissional – que lhe dariam renda. Sendo assim, pautado na perspectiva da RD, deslocava da atenção da droga, ou seja, do tratamento para o uso de drogas, para a garantia de um pacote de direitos (moradia, alimentação, trabalho e saúde).

Os direitos não eram vinculados à um tratamento em saúde que fosse focalizado no uso de drogas, mas, sim, na construção de que o problema de drogas por estar relacionado a um complexo psicossocial, necessitava de uma rede intersetorial que abarcaria o acompanhamento desses usuários sobre a ideia da garantia dos direitos humanos – conforme própria constituição cidadã.

Figura 4 - Espaço de convivência na Rua Helvétia do DBA

Fonte: Wagner Origenes (2015)

A foto acima é do espaço de convivência do Programa DBA. Em uma aposta num local aberto, sem condicionalidades para a entrada, com a produção de uma diversidade de oficinas abertas, o espaço tornou-se uma espécie de ‘quartel general’ dos usuários, que vinham se proteger em momentos de tensão, mas também para pintar, conversar, dormir, serem atendidos pelas equipes de saúde e assistência social. Tal espaço era localizado em frente à Unidade Helvétia do Governo Estadual, o que evidenciava de modo concreto as disputas que aconteciam naquele território e em todo o território nacional: modelos e perspectivas que acabam por coabitar os mesmos espaços.

Se, por um lado, tal programa tornou-se vitrine por seu ineditismo, por outro também não deixou de ser visto com certa desconfiança. Por ter nascido frente à uma pressão política, afim de dar conta daquela população e como disputa sobre a melhor solução para o território, em contraposição as ações do Programa Recomeço, direcionou ações que, por um lado abriram espaço para o habitar de alguns usuários em hotéis e, por outro, circunscreveu a um espaço determinado, vigiado e constantemente reprimido, num objetivo, não diferente das

demais ações já existentes naquele território, de ‘resgatar’, ‘revitalizar’ aquele local para todos os paulistanos.10

Também nesse cenário, apresentavam-se críticas que entendiam o Programa DBA, ao ofertar direitos àquelas pessoas, era um escândalo no qual era pago pelos ‘cidadãos de bem’. Somadas a essas, ainda havia críticas de movimentos sociais que apontavam para ações recorrentes de ordem estritamente repressiva.

Como esperado, na transição do governo municipal em São Paulo/SP, apoiados nas discussões da não efetividade do Programa DBA e na associação entre o uso de drogas e a criminalidade, numa reunião com a nova gestão de saúde da região Central, uma das pessoas ali presentes e que representava essa transição, relatou que, o que enxergava na ‘Cracolândia’ eram pessoas circulando e procurando um modo fácil de conseguir droga, sendo que o programa vigente na época apoiava o tráfico, pois a renda ofertada lhes rendia dinheiro para o financiamento do uso.

Negando a vida e cuidado do que o DBA propôs produzir afirmavam: “precisamos resolver isso, precisamos acabar com a cracolância!” (Diário de Campo - São Paulo, equipe de transição do programa Recomeço, 2017). Para tanto, a única solução almejada, era pautada centralmente no tratamento das pessoas dependentes de drogas, através de um da ‘limpeza’ do corpo das pessoas, ou seja, na busca por desintoxicação e consequentemente abstinência e, assim, em contraponto ao que vinha sendo desenvolvido no âmbito municipal, o que para aquele grupo “só aumentava o problema” (Diário de campo de São Paulo, da equipe de transição do programa Recomeço, 2017).

Foi, então, em maio de 2017, que às cinco horas da manhã, diferentes equipes me ligaram para comunicar estavam ‘entrando’ na ‘Cracolândia’. Isso referia-se a uma força extensiva policial – mais de 500 agentes de segurança – que estava se organizando para entrar no território afim de acabar com a Cracolândia.

Para o prefeito de São Paulo, João Doria, a Cracolândia "acabou". "A Cracolândia aqui acabou, não vai voltar mais. Nem a Prefeitura permitirá, nem o governo do Estado. Essa área será liberada de qualquer circunstância como essa. A partir de hoje, isso é passado. Vamos colocar câmeras de monitoramento", disse. Segundo ele, os hotéis do programa "Braços Abertos", que atendiam os usuários, da gestão de Fernando Haddad, serão destruídos. Segundo Doria, a região vai ganhar moradias construídas pela iniciativa privada.

A seguir são apresentadas duas imagens do episódio em questão: a dita ‘desocupação’ da ‘Cracolância’, ocorrida em 2017.

10 _{Baseado na fala do então prefeito, Fernando Haddad, em entrevista: “Luz, Campos Elíseos são bairros}

Figura 5 - Desocupação da 'cracolândia', 2017

Fonte: Mister Shadow/ASI/Estadão Conteúdo, 2017.

Figura 6 - Ação de desocupação na cracolândia, 2017.

Foto: reprodução/GloboNews, 2017.

Após tal ação, coube às secretarias de saúde e assistência social pensar em novas ações. A grande estratégia pensada foi: a construção de um “CAPS-ad”, que tinha uma característica de ser um ponto de apoio para internação com uma equipe composta por um enfermeiro, um técnico de enfermagem e um médico, no regime de funcionamento 24h. Conforme Portaria Ministerial, o CAPS-ad 24h deve ser composto por uma equipe mínima,

afim de conseguir produzir, em conjunto com o usuário e seus familiares, um Projeto Terapêutico Singular que acompanhe o usuário nos contextos cotidianos, promovendo e ampliando as possibilidades de vida e mediando suas relações sociais79. Tal legislação formata assim, o CAPS-ad como dispositivo que não funcionava como articulador de internações, mas sim enquanto um serviço substitutivo que deveria apostar em estratégias que garantissem o cuidado das pessoas no próprio território de pertencimento, não se utilizando da utilização de muros como tecnologia de cuidado.

Saio da função de Coordenadora da Linha de Cuidado de Saúde Mental da OSS em São Paulo nesse momento, após uma discussão sobre tal equipamento e como exemplos das mudanças ocorridas, destaco que foram executadas diversas ações policiais de combate ao tráfico e a abertura de 290 novos leitos em hospitais psiquiátricos no intuito de desintoxicação de usuários de álcool e outras drogas80.

Vimos, nesse contexto, a transformação de um programa baseado na reabilitação psicossocial, ou seja, na compreensão de que fatores diversos se correlacionam para que aquelas pessoas estejam em situação de vulnerabilidade e, por isso, se utilizaram de tecnologias circunscritas aos paradigmas da RD e baixa exigência, para um novo programa que apresentava como eixo central a ideia de dependência química e desse modo, ofertando cuidado com foco no uso de drogas, numa perspectiva de abstinência.

Não se trata aqui de construir um imaginário polarizado, entre ‘boas’ e ‘más’ ações, mas de lançar luz a um paradoxo permanente que formataram diferentes programas a partir de diversos valores morais, para atentar ao fato de que diferentes práticas de governo são acionadas simultaneamente, a depender do ator estatal que as estão mobilizando. As dimensões de direito, repressão, cuidado, encarceramento e outras que podem vir a ser apontadas, não se opõem, mas constroem ferramentas de gestão de populações consideradas inumanas.

2.4. (Re)Atualizações

Com as vivências, apresentadas aqui, trazidas no corpo e com olhar atento a quem havia assumido a Coordenação Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Ministério da Saúde após o impeachment, em 2016, da presidenta Dilma Roussef, entendido por muitos analistas como um golpe de Estado, assumi a função de Coordenadora Municipal de Saúde Mental de Santos/SP. A nomeação como Coordenador Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas do Ministério da Saúde, do médico psiquiatra Quirino Cordeiro nos dá clareza para os rumos que viriam ser construídos a partir de então. Quirino Cordeiro é ator

conhecido na cidade de São Paulo/SP por sua vinculação a Associação Brasileira de Psiquiatria, instituição que tem posicionamento contrário ao modelo de tratamento ofertado pela RAPS, reafirmando constantemente uma discussão do uso de drogas sob a conceituação de transtorno/doença, que os posicionam então numa perspectiva de tratamento baseado em intervenções pautadas no sintoma, ou seja, na medicalização e reclusão enquanto recurso central. Vale destacar, que nesse sentido, no início do ano de 2017, o referido médico esteve a frente da construção das primeiras linhas do Programa Redenção, apoiando a reinserção dos hospitais psiquiátricos como um ponto da rede municipal para o enfrentamento à situação da ‘Cracolândia’.

As diretrizes iniciais do Programa Redenção, conforme publicado em site oficial da prefeitura de São Paulo/SP, em 2017, foram calcadas no “tratamento de acordo com as especificidades da fisiopatologia de cada indivíduo, através de política de redução de danos e/ou promoção de abstinência”, criando uma “rede de moradias monitoradas no município e uma rede de residências terapêuticas para a continuidade do tratamento. Também serão utilizadas para esta finalidade as comunidades terapêuticas, em conjunto com o governo do Estado, para dar apoio a dependentes químicos desintoxicados e sem comordidades” (Secretaria Especial de Comunicação/SP). A seguir, apresento trecho extraído da página online da Prefeitura de São Paulo/SP, sobre as principais diretrizes do Projeto Redenção, publicado em 2017.

Diretrizes do Programa Redenção: 1. SAÚDE (MEDICINAL)

1.1 - CADASTRAMENTO: abordagem contínua, de caráter não impositivo

1.2 - PRESENÇA E PRONTIDÃO: disponibilidade de equipes de saúde no território, 24 horas

1.3 - ATENDIMENTO INTEGRAL: tratar o paciente em sua integralidade, durante e após a desintoxicação

1.4 - INTERNAÇÃO: disponibilizar vagas para desintoxicação; promover a regulação de leitos em conjunto com o Governo do Estado

1.5 - CONTINUIDADE: seguimento via prontuário eletrônico na abordagem e nos atendimentos ambulatoriais, hospitalares e residenciais

1.6 - SINGULARIDADE: cada paciente abordado em Projeto Assistencial Singular;

Tratamento de acordo com as especificidades da fisiopatologia de cada indivíduo, através de política de redução de danos e/ou promoção de abstinência

1.8 - PREVENÇÃO: campanhas de prevenção através da mídia e em escolas, além de treinamento na rede de UBS para orientar famílias a tratar a drogadição ainda no início

Na função de gestora municipal, vivi a recorrente solicitação de informações pelo Ministério da Saúde, da Coordenação Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas, para a construção de um diagnóstico que tinha, a meu ver, claro objetivo de retomada de uma perspectiva de política de cuidado em saúde mental pautada em serviços e práticas de ordem manicomial – Comunidades Terapêuticas e Hospitais Psiquiátricos.

Assinalo, que tal processo não deve ser pensado descolado de uma nova agenda política sob uma lógica fortemente conservadora, que através de um discurso forjado de uma perspectiva puramente neoliberal – que defendem que a redução do Estado, tanto em questões econômicas como sociais, é caminho para o crescimento econômico e desenvolvimento social e assim, a lógica do livre mercado é embutida em todas as instâncias – trazem à tona uma política conservadora-moral.

Sob uma pretensa ausência ideológica – embora carregado de ideologia unicamente pelo motivo de que ela não transforma, mas conserva –, o conservadorismo é a favor da vida, da “família”, do bem comum, da preservação da humanidade e dos costumes estabelecidos que dão sentido à realidade mais imediata e material, apelando ao mesmo tempo à ordem e à mudança81 _(p.169)

Sob o discurso de retomada da democracia, contra a corrupção e do clamor da construção de uma nação, o pensamento conservador se alastrou numa diversa agenda política e, viu-se a implementação de uma força tarefa no âmbito do Ministério da Saúde, afim de agregar dados que pudessem ser utilizados como demonstração do mau uso dos recursos e das