FISH RET

Huit cas ne présentaient aucune mutation en NGS et ont donc été choisis pour une technique FISH à la recherche d’un réarrangement du gène RET. Seulement 7 cas renfermaient assez de matériel (87,5%) pour cette technique. L’ensemble des cas était fixé en formol tamponné.

Les résultats obtenus sont les suivants (les résultats détaillés pour chaque cas sont en annexe 10) :

Négatif Positif

Nombre de cas 5 0

Total sur nombre de FISH interprétables (5/7 cas) 100% 0%

Figure 67 : Résultats FISH RET sur cas non mutés en NGS

HES (x 40) FISH

68

VI.

DISCUSSION

1

partie : Prévalence et intérêt de la recherche des réarrangements de

ALK dans les CAT

Dans notre étude, un seul cas a été retrouvé positif par technique FISH avec un taux de réarrangement limite égal au seuil (15%). La prévalence estimée (sur les cas analysables) est donc faible et plutôt décevante : 1,1%. De plus, dans le cas positif, le pré-screening par immunohistochimie a retrouvé un marquage « 1+/douteux » sur la composante bien différenciée négative en FISH et un immunomarquage « négatif » sur la composante anaplasique positive en FISH. Les caractéristiques du test immunohistochimique en terme de sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative sont ici difficile à interpréter compte tenu de la présence d’un seul cas positif. Le pré-screening par immunohistochimie des réarrangements de ALK en tant qu’outil efficace dans la recherche de ce type d’anomalie dans les CAT de la thyroïde est donc difficilement évaluable.

Enfin, la présence de ce réarrangement n’a pas pu être mise en évidence par une deuxième technique (RT-PCR) ; la recherche de transcrits de fusion ayant été faite uniquement pour les partenaires déjà connus (STRN, EML4 et ses variants).

Le travail réalisé ici est le prolongement de 2 travaux récents concernant la découverte du réarrangement ALK/STRN :

- Premièrement, dans un CAT ainsi que dans une composante bien différenciée (carcinome papillaire d’architecture papillaire) chez une patiente de 71 ans85 suggérant que ce CAT s’était probablement développé sur un carcinome papillaire.

- Deuxièmement, dans une étude plus large dans laquelle il a été retrouvé avec une prévalence variable dans des carcinomes peu différenciés thyroïdiens (3 (9%) sur 35 cas), des CAT (1 (4%) sur 24 cas) et des carcinomes bien différenciés (4 (1,6%) sur 246 cas dont 1 cas avec une translocation ALK/EML4) ; et ceci en l’absence de toute autre mutation conductrice surajoutée (BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC et PAX8-PPARγ)122. Morphologiquement, les CP décrits présentant des réarrangements de ALK étaient majoritairement d’architecture vésiculaire avec focalement des formations papillaires. Deux de ces 4 tumeurs présentaient des signes d’agressivité au diagnostic comme une extension extra-thyroïdienne et/ou des métastases ganglionnaires122.

Les réarrangements de ALK semblaient donc plutôt spécifiques des carcinomes papillaires agressifs et de ses dérivés.

La récente publication d’une réponse remarquable sous crizotinib chez une patiente de 71 ans85 atteinte d’un CAT avec réarrangement de ALK a renforcé l’intérêt d’en savoir plus sur l’utilité potentielle de cette molécule dans le traitement de ces cancers thyroïdiens dont le pronostic est redoutable et dont le traitement est trop souvent limité à des essais cliniques ou des soins palliatifs. À noter qu’après la réalisation de notre étude, une étude détaillée clinico-pathologique a été publiée. Cette dernière met en évidence l’absence de translocation ALK sur 20 cas de CAT par technique FISH en l’absence de tout marquage en immunohistochimie (clone ALK-5A4)134. En revanche, 6 cas de carcinomes papillaires sur 259 cas (2,2%) testés se sont avérés positif en FISH et en immunohistochimie. Les auteurs n’ont pas retrouvé d’association entre translocation de ALK et les caractères d’agressivité des tumeurs (taille, stade, métastase, invasion vasculaire, extension extra-thyroïdienne, multifocalité, risque de récurrence, résistance à l’iode). En revanche, la présence de la translocation ALK était plus fréquente chez les femmes jeunes et dans les formes sclérosantes diffuses134.

Les causes probables de négativité et de difficulté d’interprétation de nos cas (hors problème concernant la technique) sont les suivantes :

- Méthodologie générale :

- Fixation formolée et inclusion en paraffine

- Ancienneté des blocs avec conservation hétérogène

- Fixation hétérogène (temps, type de formol) des différents blocs - Faible prévalence de la translocation ALK

- En immunohistochimie :

- Clone de l’anticorps (D5F3 vs. 5A4)

- Bruit de fond important avec accrochage sur la colloïde

- Faible niveau d’expression protéique secondaire à la translocation - Hétérogénéité tumorale (évaluation des scores IHC sur TMA) - En FISH :

- Point de cassure alternatif du gène ALK - En RT-PCR :

- Partenaire alternatif de la translocation ALK

En France, sous l’égide de l’INCa, la recherche ciblée d’anomalies géniques est effectuée dans un certain nombre de tumeurs solides en stade avancé ou métastatique dans le cadre du programme « AcSé crizotinib ». Dans les cancers de la thyroïde, on recherche :

- Translocation de ALK - Mutations de ALK - Mutations de MET

70

Type de cancer Transloc.

ALK Amp. ALK Amp. MET Transloc. ROS Mut. ALK Mut. MET Carcinome broncho-pulmonaire

non à petites cellules AMM X X X

Cancer de la thyroïde X X X

Figure 69 :

Extrait du tableau du programme « AcSé crizotinib » (janvier 2015)

Légende : Transloc. (translocation) - Amp. (amplification) - Mut. (mutation) - AMM (Autorisation de mise sur le marché)

2

partie : Étude par séquençage de nouvelle génération (NGS) de cibles

thérapeutiques

potentielles

dans

les

CAT

avec

corrélations

immunohistochimiques (IHC)

Le mauvais pronostic des CAT est directement lié à l’inefficacité des options thérapeutiques conventionnelles ainsi qu’à la connaissance imparfaite des mécanismes de tumorigenèse. L’objectif de cette deuxième partie de l’étude était une approche de séquençage de nouvelle génération ciblée sur 50 gènes intéressants d’un point de vue oncogénique (meilleure connaissance des mécanismes moléculaires) et d’un point de vue thérapeutique (recherche de cibles connues ou potentielles) sur la plus large cohorte de carcinomes anaplasiques jamais étudiée (144 cas dont 94 cas analysables en NGS).

Plusieurs idées émergent de cette analyse :

- Il existe des arguments (tant morphologiques que moléculaires) pouvant expliquer l’oncogenèse des CAT à partir d’une dédifférenciation d’un carcinome thyroïdien différencié. Les évènements moléculaires rencontrés dans ces formes ne sont pas suffisants pour expliquer le phénotype des CAT ; des évènements complémentaires tels que des mutations de PTEN, TP53, des activations conjointes des voies MAP-kinase et PI3K-AKT sont nécessaires.

- Des gènes rarement décrits comme étant altérés dans les CAT (et plus largement dans les tumeurs thyroïdiennes) présentent une mutation dans notre série. Certains sont associés à des mutations RAS ou de la voie PI3K-AKT ou encore parfois à des mutations PTEN ou TP53. En revanche, 35% des cas ne présentent aucune mutation pour les gènes RAS ni pour les gènes de la voie PI3K-AKT et on retrouve même de manière isolée des mutations pour les gènes suivants : ATM, CDKN2A, ERBB2, ALK, APC, RET, SMAD4. Il est possible que ces cas représentent la proportion de cas de novo même s’il est difficile sur cette simple constatation d’établir le

71 véritable rôle joué par ces mutations peu reconnues dans la tumorigenèse thyroïdienne (mutation conductrice ou mutation passagère).

- Enfin, ces résultats soulèvent le problème pratique de la prise en charge thérapeutique de ces CAT au profil très hétérogène, qui, d'un point de vue clinique pourraient être considérés comme autant de maladies différentes.