humains dans les systèmes
6) La fiabilité humaine dans les systèmes complexes 6-1) La limite des approches technicistes :
6) La fiabilité humaine dans les systèmes complexes 6-1) La limite des approches technicistes :
Pendant longtemps les fiabilistes ont tenté maîtriser les erreurs humaines, en adoptant une approche techniciste, selon laquelle la fiabilité des opérateurs doit être estimée et calculée par analogie à la fiabilité des composants techniques.
A cette époque, l’opérateur était vu comme une source de dysfonctionnements. Pour pallier à ces dysfonctionnements, les spécialistes pensent, qu’il faut calculer et quantifier la fiabilité humaine par les même méthodes et outils utilisés dans la quantification de la fiabilité technique.
Mais ces approches ont connu leur limites et ce à cause de la nature et le comportement de l’opérateur humain, qui sont toujours imprévisibles et aléatoires d’une part, et à cause des situations dynamiques caractérisant les interactions homme- tâche.
Ces interactions sont complexes et dépendent de plusieurs facteurs, tels que : - Le mode de fonctionnement des opérateurs ;
- Les capacités physiologiques et mentales des opérateurs ; - Le niveau de formation des opérateurs ;
- La façon de conception des tâches et des interfaces ;
- La connaissance de l’environnement physique et socioculturel.
Ces approches considèrent toujours l’homme comme un agent d’infiabilité, et se contentent de l’étude de l’homme dans situations statiques, en négligeant les aspects positifs des opérateurs et en omettant les interactions dynamiques caractérisant les systèmes, se sont heurtées à la réalité du terrain où une multitude de facteurs en interactions, peuvent contribuer au processus genèse de l’accident.
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6-2) La limite des approches centrée sur l’homme
Comme nous l’avons vu dans le chapitre précédent, à partir des années 80, les approches centrées sur l’erreur humaine comme cause dans les accidents ont connu leur apologie.
Pour (Bieder, 2006), ces approches n’ont pas donné les résultats escomptés car elles se sont focalisées sur la suppression totale des erreurs et qui se révèle impossible et elles considèrent l’homme seulement comme une source d’insécurité.
Cette idée a été ralliée par (Amalberti, 1997), et (Reason, 1997), Pour ces derniers, la défaillance ne pourrait être totalement écartée car elle est ancrée dans la nature humaine et parfois peut devenir utile (dans les tests et les essais par exemple).
En outre l’erreur humaine ne se limite pas aux opérateurs de dernière ligne (Sharp end), mais elle peut trouver son prolongement à tous les niveaux du système organisationnel et y compris celui du management (Blunt end).
Les approches centrées sur l’erreur humaine s’intéressent beaucoup aux modes opératoires (erreurs opératoires), tout en négligeant la prise en charge de toutes les erreurs surtout celles liées au management.
En fin, nous pouvons dire, que les erreurs sont dues à un enchainement de causes situées dans les différents niveaux de l’organisation et dont la prise en charge nécessite une approche globale qui puisse inclure tous les facteurs en interactions (techniques, organisationnels, économiques, sociaux, culturels, etc.).
6-3) Le dépassement de la dichotomie « facteur technique- facteur humain » :
La complexité des systèmes est devenue une réalité vécue par la majorité des entreprises industrielles. Elle est engendrée par l’augmentation des variables composant ces systèmes, et dont l’interaction est difficile à maîtriser.
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Cette situation va rendre la dichotomie facteur technique- facteur humain caduque, puisque cette dichotomie est basée sur la séparation entre les deux champs (technique et humains), ce qui rend toute communication très difficile.
Etant donné que toutes les installations techniques sont conçues par des humains, alors nous pouvons rallier l’idée avancée par (Curie, 1971) cité par (Leplat et al, 1990) et selon laquelle :
« il n’y a plus un facteur humain et un facteur technique, mais deux facteurs humains dont l’un se dissimule derrière une expression technique ».
Ici, nous ne sommes dans la mesure de nier carrément cette dichotomie, mais de dire que les causes des incidents ne doivent pas être recherchées dans le facteur humain ou dans la machine, mais dans l’interaction entre les deux comme l’avancent (Cellier et al, 1990).
6-4) Vers une approche fiabiliste centrée sur l’environnement sociotechnique
A la lumière de ce que nous avons vu précédemment, nous pouvons nous rendre compte des limites des approches technicistes et celles centrées sur l’individu comme agent d’infiabilité. La première approche dite « techniciste » avait sous-estimé le rôle de l’opérateur humain comme acteur principal dans toutes les phases d’évolution des systèmes, tout en le considérant comme un simple élément dans la chaîne. Alors que la deuxième qui s’est focalisée beaucoup sur les défaillances mentaux comme source d’erreurs (inattention, oubli, mauvais jugement, etc.).
Pour combler les carences qui ont marqué ces approches, de nouvelles approches se sont développées, à l’instar de :
l’approche ergonomique : qui s’est intéressée au contexte de la tâche, en considérant que l’accident ne peut s’expliquer par la seule occurrence de l’erreur humaine ou seule de la panne technique, mais il est dû à la sortie du système de sa plage de fonctionnement normal, où il y aura une perte de contrôle de la situation.
Cette perte de contrôle peut être récupérable si l’opérateur réussit à trouver le compromis nécessaire entre les exigences de la tâche et les contraintes liées à sa perception de la situation.
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L’approche socio organisationnelle : cette approche est centrée sur l’interaction de l’opérateur avec son environnement. Ici la notion de l’environnement englobe tout le contexte entourant la situation du travail (organisationnel, social, culturel, économique, etc.).
Cette approche s’est développée après les séries d’accidents majeurs qui ont eu lieu à travers le monde (Bhopal en 1984, Three Miles Island en 1979, Challenger et Tchernobyl en 1986, etc.). En effet, d’après les enseignements tirés suite à l’exploitation des données issues du retour d’expérience de ces accidents majeurs, il s’est avéré que les phénomènes accidentels qui les caractérisent ne peuvent pas s’expliquer par les erreurs humaines isolées.
Ainsi plusieurs études faites par (Perrow, 1984), (Cullen, 1990), (Vaughan, 2005), (Reason,
1993), (Llory, 1996), ont montré que ces accidents majeurs proviennent d’une situation favorable
aux erreurs engendrée par les contextes social, culturel et organisationnel. Pour (Reason, 1995), les erreurs de l’opérateur ne sont que « la dernière touche à infusion mortelle, dont les ingrédients
mortels ont été déjà introduits depuis longtemps dans la préparation ».
Conclusion
Enfin, nous souhaitons que les professionnels de la sécurité des systèmes doivent être amenés à penser à l’amélioration de la fiabilité humaine, en l’étudiant de un contexte interactif qui peut prendre en charge tous les facteurs socio organisationnels et culturels. Car, on est devant une situation où l’identification de ces facteurs, nécessite la prise en considération toutes les dimensions complexes du système sociotechnique ouvert sur son environnement.
Ceci, va nous inciter à nous aborder la question de la fiabilité humaine selon une approche sociotechnique centrée surtout sur les facteurs socioculturels. Ce qui va être développé dans le prochain chapitre.
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