par les poux
2. La fièvre récurrente
Les fièvres récurrentes sont des borrélioses, anthropozoonoses dues à des bactéries du genre Borrelia, de la famille des Spirochaetacea. Fièvres récurrentes et borrélioses ont été des termes synonymes jusqu’à la description de la maladie de Lyme aux USA en 1975. Actuellement, les borrélioses comprennent (5) :
La maladie de Lyme : elle est la zoonose la plus répandue dans les pays tempérés, due à Borrelia burgdorferi. Elle est bien connue en Amérique du nord et en Eurasie où elle est transmise par des tiques du genre Ixodes (Ixodes ricinus).
Les fièvres récurrentes : ce sont des infections dues à plusieurs espèces de spirochètes, transmises à l’homme par des arthropodes vecteurs et caractérisées par des épisodes fébriles récurrents. Elles seules seront étudiées. 0n distingue :
La fièvre récurrente à poux qui est une maladie cosmopolite, transmise sur un mode épidémique dans un contexte de promiscuité, de famine avec de mauvaises conditions d’hygiène.
Les fièvres récurrentes à tiques qui sont de distribution régionale, dépendant de la variété de Borrelia qui est étroitement adaptée à une variété de tiques molles : les ornithodores. Elles sont transmises sur un mode sporadique.
2.1. Epidiomologie
2.1.1. Agent pathogène
L’agent pathogène de la fièvre récurrente mondiale est une bactérie, Borrelia
recurrentis, qui a été observée pour la première fois par Otto Obermeier en 1867, mais est
restée peu étudiée jusqu’à les années 1980, par manque de possibilité de la cultiver (15).
Borrelia recurrentis est un spirochète sanguicole hélicoïdal de 8 à 15 µm, large de 0,25
µm, Gram négatif, aisément colorable par la coloration de Fontana-Tribondeau ou la coloration de Giemsa. Il s’agit d’une bactérie extracellulaire, comportant 5 à 8 spires irrégulièrement enroulées, mobiles, associant des mouvements de flexion, de rotation et de
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translation, grâce à un appareil locomoteur interne encore appelé flagelles périplasmiques entre la membrane cytoplasmique et la membrane externe.
Il n'existe pas de noyau, mais une chromatine disséminée, ce qui le rapproche des bactéries. Les spirochètes sont souvent étudiés avec les protozoaires, mais ils sont, en réalité, plus proches des bactéries, avec trois genres : Leptospira, Treponema, Borrelia (5).
2.1.2. Réservoir
Borrelia recurrentis est une espèce de réservoir essentiellement humain (30).
2.1.3. Modes de transmission
La transmission de la bactérie à l’homme lors d’un contact entre l'hôte déjà contaminé et un individu sain est réalisée par les poux du corps. Après avoir piqué un sujet infesté, les spirochètes traversent le tube digestif et se développent dans l’hémolymphe en y restant enfermés. De ce fait, la transmission ne s’effectue ni par piqûre, ni par déjections (puisque
Borrelia recurrentis n'envahit ni les glandes salivaires, ni le tube digestif) mais par
écrasement du pou, ce qui libère le liquide cœlomique contenant les Borrelia, qui pénètrent alors dans l’organisme au niveau des excoriations cutanées ou des conjonctives (15).
2.1.4. Répartition géographique
La fièvre récurrente cosmopolite est une affection endémo épidémique caractérisée par une succession d’épisode fébrile séparé, dite cosmopolite car le vecteur a une répartition mondiale. Responsable de millions de morts au cours des siècles, elle était déjà décrite sous le nom de Peste d'Athènes.
Les foyers endémiques se situent actuellement dans des régions tropicales au climat froid, en rapport avec le manque d’hygiène, apparaissant lors de regroupements de population, en particulier dans les camps de réfugiés en Afrique : Ethiopie (10 000 cas / an estimés), au Soudan, en Rwanda ; mais également en Chine du Nord et en Amérique du Sud dans les zones montagneuses (4, 85).
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2.2. Clinique
L’incubation muette dure en moyenne une dizaine de jours.
L’invasion brutale débute par un frisson suivi d’une brusque poussée fébrile à 40°C avec des baisses le matin à 38 °C et des montées à 40 °C le soir (4). En outre, le patient se plaint de douleurs abdominales et de violentes céphalées avec une photophobie, des myalgies, des rachialgies et des douleurs thoraciques « en corset ».
La période d'état est marquée par (15, 5) :
Un rash maculo-papuleux ou pétéchial localisé au cou et au tronc.
A l’examen, on note une langue saburrale, des conjonctives ictériques ou sub-ictériques, une hépatosplénomégalie sensible.
Des troubles digestifs (anorexie, nausées ou vomissements, constipation)
Après une période de fièvre de quelques jours (1 à 14 jours, 5 jours en moyenne), une chute thermique rapide au-dessous de 37°C, une triple crise urinaire sudorale et diarrhéique vient clore ce premier épisode fébrile (15).
L’aspect récurrent est le caractère clinique le plus évident des fièvres récurrentes, vers le 14 ème jour après une période d’apyrexie au cours de laquelle le patient continue à se sentir mal, la température remonte brusquement inaugurant le deuxième épisode fébrile, tous les signes cliniques réapparaissent, mais sur un mode mineur. Il peut y avoir encore de nouvelles récurrences, de 1 à 5, toujours espacées de 14jours (101, 8).
C’est pendant les accès que peuvent survenir des complications hémorragiques, neurologiques, pulmonaires, cardio-vasculaires, oculaires, hépatiques. Le décès survient par collapsus cardio-vasculaire, insuffisance hépatique grave, hémorragies, lors de la défervescence thermique ou dans les suites du traitement antibiotique (réaction de JarishHerxheimer) ou par complications obstétricales (5). En absence de traitement, le décès survient dans 40% des cas (30).
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2.3. Diagnostic
La clinique étant non spécifique, le diagnostic sera souvent une découverte de laboratoire lors de l’examen d’une numération-formule sanguine, d’un frottis ou d’une goutte épaisse demandés pour le diagnostic de paludisme.
La possibilité d’une fièvre récurrente doit être évoquée devant une anamnèse d’épisodes fébriles antérieurs, un ictère, des signes hémorragiques, une éruption cutanée, une méningo-encéphalite, une hépatosplénomégalie, plus ou moins associés.
Le diagnostic différentiel est vaste et englobe paludisme, fièvre typhoïde, arboviroses (dengue, fièvre jaune), rickettsioses, leptospiroses, septicémies, méningites.
2.3.1. Diagnostic biologique non spécifique
Les examens biologiques non spécifiques n’apportent pas d’élément positif au diagnostic. On retient : thrombopénie, hématurie, protéinurie.
2.3.2. Diagnostic biologique spécifique
2.3.2.1. Examen microscopique du frottis sanguin
Le diagnostic biologique spécifique est basé essentiellement sur un examen microscopique du frottis sanguin ou de la goutte épaisse colorés au Giemsa ou au May Grunwald Giemsa, examen à répéter ce qui augmente les chances de positivité. Le seuil de positivité de la goutte épaisse est de 106 spirochètes/ml, le seuil de positivité du frottis sanguin est de 105 spirochètes/ml. La sensibilité de l’examen peut être augmentée en utilisant des techniques de fluorescence.
2.3.2.2. Cultures de Borrelia
Limitées aux cultures in vivo par inoculation intrapéritonéale à la souris immature, elles sont actuellement réalisées in vitro pour certaines Borrelia sur milieu de Kelly modifié (MKM). La culture est incubée à 33°C et examinée chaque jour à la recherche de spirochètes. La culture est déclarée négative au bout de 4 semaines.
54 2.3.2.3. Sérologie
Différentes techniques sont utilisées : immunofluorescence, ELISA, Western-Blot. 2.3.2.4. Amplification génique
La longueur des délais des cultures et la performance limitée de la sérologie font tout l’intérêt de l’amplification génique (PCR). Les techniques de biologie moléculaire permettent une identification des espèces par l’étude comparative des séquences de gènes codant pour l’ARN 16S (gène rrs) ou la flabelline.
2.4. Traitement
Le traitement est basé sur l’antibiothérapie : les antibiotiques utilisés sont les cyclines, la doxycycline étant active en dose unique, béta-lactamines ou macrolide mais un risque de réaction de Jarish Herxheimer est fréquent (jusqu’à 80%) ce qui peut être l’indication d’une hospitalisation.
La réaction de Jarish Herxheimer est caractérisée par l’exacerbation brutale des signes 1 à 2 heures après la prise de médicaments. La mortalité est élevée à 5% dans cette réaction (4).
2.5. Prophylaxie
Il faut désinsectiser les vêtements des patients et leur environnement proche. La prophylaxie consiste à maintenir un niveau d’hygiène correcte dans les populations exposées (5).