Facteurs de risque :

a. Age maternel :

Dans notre série, l’âge de nos patientes est compris entre 19 et 55 ans avec un pic de fréquence entre 20-25 ans (25,9%), cette donnée ne semble pas très contributive vue l’absence d’une étude de la fréquence par tranche d’âge.

L’âge maternel jeune et supérieur à 45 est un facteur de risque des moles hydatiformes d’où l’intérêt de faire des études pour ces tranches d’âge.

b. Age paternel :

Les études sur l’âge paternel comme facteur de risque donnent des résultats contradictoires, cependant certaines études rapportent un risque de môle hydatiforme élevé quand l’âge paternel excède 45 ans [86,87].

Dans notre série, ce paramètre n’était pas étudié.

c. Parité :

Selon la littérature, la parité ne représente pas un facteur de risque dans la môle hydatiforme partielle [88].

d.Antécédents :

Un antécédent d’avortement multiplierait le risque de la môle hydatiforme par 3 et par 32 après deux avortements consécutifs selon certaines études [89,90].

L’antécédent de môle hydatiforme semble être le second facteur de risque bien identifié. On peut situer le risque de récidive autour de 1% après une môle hydatiforme et 11 à 30% après deux moles hydatiformes complètes et que les

chances de mener une grossesse normale deviennent minimes après trois môles hydatiformes complètes [91].

Dans un rapport du Royaume-Uni, il a été noté qu’après une môle hydatiforme 1 sur 76 grossesses se traduirait par une autre grossesse molaire, chez les femmes qui avaient déjà eu deux grossesses molaires le risque passe à 1 pour 6,5 grossesses [69].

Dans les séries de Goldstein [71] l’antécédent de grossesse molaire varie entre0,6% et 2,57%, alors qu’il est de 5% pour Quertiri[84].

Dans notre série, l’antécédent d’avortement spontané était note chez 13 patientes (16%) alors que l’antécédent de grossesse molaire n’était retrouvé que chez une seule patiente (1,23%).

Tableau XII : Antécédents de grossesse molaire.

Auteurs Fréquence%

Quertiri [84] 5%

Goldstein[71] 0,6 à2,57%

Notre série 1,23%

e. Niveau socio-économique :

La plupart des études rapportent un bas niveau socioéconomique chez les patientes atteintes de môle hydatiforme [92, 93, 94,98].

Dans notre série, 95 % de nos patientes sont de bas niveau socioéconomique et sont originaires d’un milieu rural.

Les conditions de vie sont souvent citées comme facteur de risque dans la littérature bien qu’aucune relation de causalité réelle n’ait été démontrée. Ce facteur pourrait expliquer la différence de fréquence de maladie molaire entre pays en voie de développement et pays développés.

Une nette régression de l’incidence des môles hydatiformes étaient notées dans certains pays de l’Asie, passés de pauvres à riches. Ainsi, en Corée du Sud, les taux de môle hydatiforme passaient de l’ordre de 40,2/1000 en 1975 à 2,3/1000 en 1995. Cette baisse continue et significative de l’incidence des môles hydatiformes étaient aussi notée en Chine et au Japon de 1974 à 2000 [96].

V.DIAGNOSTIC POSITIF :

1. Clinique :

a. Circonstance de découverte :

*Les métrorragies constituent le signe clinique le plus fréquent et le plus

constant avec une fréquence allant de 90 à 95 % selon la plupart des auteurs [90, 97,98].

Ces métrorragies indolores sont faites de sang rouge, d’abondance variable, elles sont capricieuses, répétées, entraînant par leur persistance un état d’anémie et d’asthénie très prononcée.

Tableau XIII : Fréquence des métrorragies. Auteurs Fréquence% Mungan et al [82] 71% Talip et al [99] 81% Mellier [100] 90% Boufettal et al [85] 93,7% Notre série 90%

*Les algies pelviennes elles sont en rapport avec l’émission de vésicules

môlaires, la présence de kystes lutéiniques ou une torsion de ces derniers.

Tableau XIV : Fréquence des algies pelviennes.

Auteurs Fréquence%

Talip et al [99] 2 ,8%

Khabouz[97] 30%

*Exagération de signes sympathiques de grossesses

Tableau XV : Fréquence de l’exagération de signes sympathiques de grossesses.

Auteurs Fréquence% Egwatu [101] 17% Mellier [100] 25% Womack et Elston [83] 12,5% Notre série 19% *Autres:

La thyrotoxicose est une complication classique et rare de la grossesse môlaire ; elle a été décrite pour la première fois en 1955. Elle s’explique par une analogie structurale et fonctionnelle entre la TSH et l’hCG ce qui donne à cette dernière une activité thyréostimuline [110]. Le profil biologique montre une élévation de T4 libre et de T3 avec un taux de TSH indétectable.

Deux de nos patientes présentaient une thyrotoxicose.

b. Examen clinique : Volume utérin :

Selon Egwuatu et Ozumba [101], 68 % des patientes avaient un volume utérin qui est augmenté par rapport à l’âge gestationnel. Talip et al. [99] rapportent une fréquence de 58,3 % des cas.

Dans la série de Boufettal et al. [85], le volume utérin est augmenté par rapport à l’âge gestationnel dans 85 % des cas ce qui concorde avec les donnés de notre étude ou la taille de l’utérus était augmentée dans 80,2% des cas.

Tableau XVI : Fréquence de l’augmentation du volume utérin par rapport à l’âge gestationnel. Auteurs Fréquence% Egwuatu et Ozumba [101] 68 % Talip et al. [99] 58,3 % Boufettal et al. [85] 85 % Notre série _80,2% Masse latéro-utérine :

Sur une étude faite au CHU de Casablanca par Boufettal et al [85], les masses latéro-utérines étaient retrouvées dans 25% des cas.

Les kystes lutéiniques ovariens qui accompagnent habituellement une môle hydatiforme étaient retrouvés dans notre série dans 11,1% des cas (9 patientes). Khabbouz [97] rapportait une fréquence de 22,2% des cas.

2. Paraclinique :

a. Dosages de BHCG :

Normalement les HCG sont sécrétées par les cellules trophoblastiques dès le 6ème et 8ème jour de la fécondation [103,104]. Dans les môles hydatiformes, ces hormones sont sécrétées à des taux plus élevés. Cette élévation est le reflet de l’hyperplasie trophoblastique [105, 95]. Donc, le dosage des gonadotrophines chorioniques représente l’examen capital pour différencier une môle hydatiforme d’une grossesse normale. Or, un taux élevé des β-HCG peut être aussi rencontré en cas de grossesse multiple ou en cas de trisomie [1]. Les grossesses môlaires avec taux des β-HCG normal peuvent exister aussi [1]. Cet examen ne constitue donc pas en cas de normalité un critère d’exclusion du diagnostic.

Sur une étude faite au CHU de Casablanca [85], le taux des β-HCG était augmenté par rapport à l’âge gestationnel dans 75% des cas. Aderdour [106] rapporte une augmentation du taux de β-HCG par rapport à l’âge gestationnel dans 70,9%.

Quant à notre série, les taux de β-HCG étaient augmentés par rapport à l’âge gestationnel dans 95% des cas.

b. Echographie pelvienne et endovaginale :

Tableau XVII : Age gestationnel moyen du diagnostic des moles hydatiformes.

Pays Age gestationnel moyen du diagnostic

Etas-Unis[107] 8,7SA

France[108] 9,25SA

Angleterre[109] 10SA

Notre série 12SA

Figure 31: Echographie obstétricale de 20 semaines d’aménorrhées montrant l'aspect d'image "en flocons de neige".

Figure 32: Kystes ovariens de 13cm associe à une grossesse molaire.

c.Radiographie pulmonaire :

Le scanner thoracique est plus précis que la radio de thorax pour rechercher les métastases pulmonaires. Cependant, en cas de lésions au scanner, la réalisation d’une radiographie de thorax simple est nécessaire. En effet, pour le calcul du score FIGO, seules les images visibles sur la radiographie de thorax sont comptabilisées.

VI.TRAITEMENT :

1. Buts :

Le traitement des môles hydatiformes a pour objectif de : * Vider l’utérus sans accidents.

* Prévenir l’hémorragie, l’infection et l’anémie.

*Détecter une évolution défavorable le plus précocement possible. *Instaurer une contraception efficace et faire la prévention de l’IFM.