Evolution défavorable :

a. complications précoces : Perforation utérine :

La perforation utérine est rare au cours de l’aspiration du fait de l’utilisation de nouvelles canules d’aspiration plastiques peu traumatisantes.

En cas de perforation, l’aspiration doit être immédiatement arrêtée. Une cœlioscopie de contrôle ou une laparotomie s’impose afin de vérifier la qualité de l’hémostase au niveau de la brèche utérine et l’absence de lésions viscérales associées. S’il n’y a ni hémorragie ni plaie digestive, l’aspiration peut être reprise sous contrôle échographique. Dans le cas contraire, une réparation doit être faite en sachant que l’envahissement trophoblastique en profondeur dans le myomètre peut avoir favorisé la perforation. La suture de la perforation utérine est le plus souvent possible, mais une hystérectomie peut s’avérer nécessaire dans certains cas [112].

Dans notre série, aucun cas de perforation n’a été rapporté.

Hémorragie importante :

La survenue de saignements importants malgré les mesures de réanimation classiques (remplissage vasculaire et perfusion de prostaglandine et d’ocytocine) nécessite le recours à l’embolisation artérielle et/ou à l’hystérectomie d’hémostase.

Insuffisance respiratoire :

Dans une publication ancienne, Twiggs [112] a observé 27% de complications pulmonaires au cours ou au décours immédiat de l’aspiration-curetage chez des patientes qui étaient à un terme supérieur à 16 SA.

Cependant, l‘embolie pulmonaire trophoblastique reste rare et n’est pas la seule cause de complication pulmonaire. L’insuffisance respiratoire peut être favorisée par l’anémie, la pré-éclampsie, la surcharge hydrosodée et l’hyperthyroïdie. Elle survient dans 8 à 11% des grossesses môlaires. Ces complications sont associées à un âge gestationnel supérieur à 18SA. Une défaillance ventriculaire gauche transitoire peut être observée pendant l’aspiration. Cette défaillance peut expliquer l’œdème pulmonaire chez les patientes non surveillées recevant une grande quantité de soluté macromoléculaire. Ces troubles pulmonaires soulignent l’intérêt de la mise en place d’un cathéter veineux central pour surveiller la pression veineuse centrale et pour adapter le débit de la perfusion.

Autres :

L’infection et l’anémie pour lesquels le traitement aura recours à l’antibiothérapie et la transfusion sanguine de culots globulaires.

b. Complication tardive : TTG

Le risque de tumeur trophoblastique est de l’ordre de 15 % après une mole hydatiforme complète et de l’ordre de 3 % après une mole hydatiforme partielle [109].

De nombreux chercheurs ont rapporté que l’âge gestationnel avancé au moment du diagnostic de la grossesse molaire [130,131] et l’augmentation de l’âge maternel seront associés avec le développement de tumeur trophoblastique gestationnelle post molaire.

Balaram [132] rapporte qu’un taux de β-hCG >300 mUI /mL quatre semaines après l’évacuation molaire et la présence d’atypies cytologiques sont pourvoyeurs d’une évolution défavorable de la môle hydatiforme.

Niemann [133] note que la présence d’hyperplasie trophoblastique avec un œdème villeux que ce soit dans un produit d’avortement, ou d’évacuation molaire ainsi que la présence de diploïdie à l’étude cytologique est impliquée dans le développement d’une tumeur trophoblastique gestationnelle.

L’évolution vers une tumeur trophoblastique gestationnelle était retrouvée chez 24,7 % de nos patientes.

Lorsque le diagnostic d’une tumeur trophoblastique gestationnelle est posé, un bilan d’extension doit être réalisé.

Le bilan comprend une échographie endovaginale associée à un doppler couleur ou une IRM pelvienne pour déterminer la localisation utérine de la tumeur ainsi que le degré d’envahissement du myomètre et une TDM thoraco-abdominale ainsi qu’une imagerie cérébrale préférentiellement une IRM à la recherche de métastases [130].

Plusieurs paramètres ont étés recommandés dans l’évaluation du pronostic des tumeurs trophoblastiques gestationnelles, ce qui explique la diversité des classifications qui ont connu une évolution au fil des années, dont les plus importantes sont la classification FIGO (fédération internationale de

gynécologie et obstétrique) et OMS (organisation mondiale de la santé). (voir figure 1 page : 8, chapitre matériels et méthodes).

La prise en charge thérapeutique de ces tumeurs consiste en une: Chimiothérapie

Les tumeurs trophoblastiques représentent un groupe hétérogène de maladies aux pronostics différents les uns des autres, nécessitant une approche thérapeutique adaptée à chaque cas [134]. On distingue la monochimiothérapie et la polychimiothérapie dont chacune à ses indications, ses produits et ses protocoles :

Monochimiothérapie

Proposée pour les tumeurs trophoblastiques gestationnelles à faible risque (score de FIGO inferieur ou égale à six), à base de :

a.Méthotrexate

C’est un analogue de l’acide folique qui inhibe de façon non spécifique la dihydrofolate-réductase et la thymidylate synthétase, ce qui bloque la synthèse des bases puriques, pyrimidiques et la thymidine [135]. Il est utilisé dans de très nombreux protocoles anticancéreux ; sa toxicité est très réduite [136].

A noter que le traitement par méthotrexate à haute dose peut s'accompagner de la survenue d'une néphrotoxicité pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient [65].

L'intérêt d’associer l’acide folinique au MTX est qu’il permet une meilleure tolérance du MTX (diminution des effets secondaires). L’efficacité de cette association est prouvée pour des doses modérées et élevées de MTX [65].

Le schéma retenu (méthotrexate 1 mg/kg IM/j un jour sur deux pendant 4 jours en alternance avec acide folinique, les cycles étant répétés tous les 14 jours). Le traitement est poursuivi jusqu’à normalisation de l’hCG et deux cycles supplémentaires sont administrés après normalisation de l’hCG.

b. Actinomycine D

L'actinomycine D (ou Dactinomycine) est un antimitotique qui se lie spécifiquement à l’ADN, notamment la séquence d’ATGCA, inhibant ainsi fortement la synthèse de l'ARN. En cas de contre-indication ou d’intolérance au méthotrexate, ou en cas de résistance on utilise l’actiomycine en monothérapie à la dose de 12μg/kg/j en IV pendant cinq jours, répétés tous les 15 jours jusqu’à normalisation de l’hCG [137].

c. L’étoposide

L’étoposide seul n’est pas recommandé dans les formes à bas risque, il est réservé aux associations de chimiothérapie.

Figure 37: Traitement par chimiothérapie des tumeurs trophoblastiques à faible risque [65]

Polychimiothérapie

Si le score de FIGO est supérieur ou égale à sept, une polychimiothérapie peut être instaurée.

La polychimiothérapie de référence en première ligne est le protocole EMA/CO, qui a démontré sur plusieurs séries rétrospectives des taux de guérison aux alentours de 80%, du fait de sa faible toxicité et de son efficacité dans le traitement des tumeurs trophoblastiques gestationnelles.

Figure 38: Traitement par chimiothérapie des tumeurs trophoblastiques à haut risque [65]

Dans notre série, 20 patientes ont eu recours à la chimiotherapie.

18 cas de tumeurs trophoblastiques gestationnelles à bas risque ayant bénéficié d’une monochimiothérapie à base de méthotrexate en alternance avec l’acide folinique.

2 cas de tumeurs trophoblastiques gestationnelles à haut risque ayant bénéficié d’une hystérectomie avec relais par monochimiothérapie.

Chirurgie :

La chirurgie garde des indications bien précises différant selon le type et le stade évolutif de la tumeur trophoblastique gestationnelle, l’état et le statut hormonal de la patiente. Elle est indiquée :

- Dans le traitement des tumeurs du site d’insertion placentaire, car elles sont peu chimiosensibles [138].

- En cas de péritonite, ou d’hémorragie (hystérectomie d’hémostase) [139].

- En cas de chimiorésistance [139].

- Chez les patientes en pré-ménopause ou ne désirant pas de grossesse, à titre prophylactique, selon certains auteurs [139].

- Dans les métastases pulmonaires ou cérébrales.

Radiothérapie :

La radiothérapie n’a pas de place dans le traitement des TTG, en dehors de l’irradiation des métastases cérébrales.