Facteurs de risque des infections à bactéries multirésistants:
FACTEURS LIES A LA VENTILATION :
La colonisation du tube endotrachéal par les sécrétions sus glottiques semble représenter le facteur de risque le plus important pour les pneumopathies survenant au cours des premiers jours d’intubation [122].
Ce risque peut être considérablement réduit par une antibiothérapie préalable ou concomitante ainsi que par l’aspiration continue des sécrétions sus glottiques au cours des premiers jours de ventilation mécanique
Trouillet et al ont étudié les facteurs de risque des pneumopathies nosocomiales dûes à des souches résistantes (staphylocoque résistant à la methicilline, pseudomonas aeruginosa, acinetobacter baumanii). Ils ont retrouvé une incidence de 57%, et que 3
Antibiothérapie :
L’utilisation des antibiotiques est le facteur de risque le plus important dans le développement de résistances bactériennes [72-73]. De nombreuses études montrent le rôle prépondérant des antibiotiques dans l'émergence des germes [72-124], soit en transformant la flore habituelle des patients, soit en favorisant la colonisation.
Les antibiotiques exercent une pression de sélection non négligeable [125-72], surtout avec une durée d’antibiothérapie longue [126-72]. De plus, la restriction de l'utilisation des antibiotiques a permis la diminution du nombre des souches multirésistantes [127-128-72].
Une antibiothérapie préalable modifie le type d’agents responsables de l’infection en sélectionnant des bactéries multirésistantes : 65% des pneumopathies survenant chez des malades déjà sous antibiotiques sont dues à pseudomonas ou à l’acinetobacter, alors que ces germes ne sont responsables que de 19% des pneumopathies chez les malades sans antibiotiques [129].
L’exposition à un traitement antibiotique dans les trois mois précédents l’admission est corrélée de manière significative avec la colonisation par une souche multirésistante [95].
Plusieurs études ont montré que l’utilisation et la durée du traitement par les fluoroquinolones semblent être les facteurs de risque les plus importants d’émergence de résistance aux fluoroquinolones et de résistance croisée [84-92-87-89-130-131-132]. De même l’utilisation des céphalosporines de 3ème génération est considérée comme le facteur de risque le plus important de l’émergence des entérobactéries productrices de β-lactamase à spectre étendu [133-84].
Une étude cas témoin américaine, réalisé a trouvé que l’exposition préalable à l’ampicilline(OR=3,04) et à l’ampicilline- sulbactam (OR=1,72) étaient les 2 seuls facteurs de risque significativement associées à l’isolement d’une souche d’escherichia coli résistant à l’ampicilline- sulbactam [133-134].
Trouillet a comparé des patients présentant une pneumopathie nosocomiale à germes résistants avec celles à germes sensibles, et a conclu que le risque majeur d’infection par des germes résistants était une antibiothérapie préalable [136].
Notre étude rejoint les données de la littérature. En effet 53 patients (66,2%) ayant présenté une infection à bactéries multirésistantes, avaient reçu une antibiothérapie préalable versus 37 patients (19,2%) qui n’ont pas présenté d’infection à bactéries multirésistantes. La différence est statistiquement significative à l’analyse univariée (p<0,0001) et en multivariée (p<0,0001, OR=0,06). Cet odds ratio inférieur à 1 signifie que l’absence d’antibiothérapie est un facteur protecteur contre les infections à bactéries multirésistantes.
Le personnel de soin (qualification et dotation) :
Les infections à bactéries multirésistantes sont souvent un indice de mauvaise qualité de soin prodigué au patient. De nombreuses études montrent que l’inadéquation entre les effectifs de soignants et la charge de travail représentée, soit par une surcharge d’activité, soit par des effectifs réduits, aboutit à une augmentation du risque d’infection à bactéries multirésistantes.
épidémique à enterobacter cloacae et serratia marcescens et une insuffisance de personnel qualifié en réanimation.
Dans une étude cas- témoins, la diminution du ratio infirmière - patient habituelle et l’élévation du ratio infirmière de remplacement-patient apparaît en analyse multivariée comme un facteur de risque de bactériémie primaire avec des conséquences sur la morbidité et la mortalité des patients [139-137].
La durée de séjour en réanimation :
Le rôle de la durée de séjour dans l’infection nosocomiale a été affirmé par plusieurs études. En effet, l’hospitalisation entraîne une modification de la flore cutanée du patient et l’allongement du séjour augmente la colonisation de la peau et de l’environnement pouvant être responsable d’une fréquence élevée d’infection nosocomiale.
La durée de séjour en réanimation est un facteur prédictif indépendant de survenu des bactériémies en réanimation selon l’étude de craven et collaborateurs [117].
Jarvis et ses collaborateurs [119] ont montré une corrélation nette entre le taux d’infections acquises aux soins intensifs et la durée de séjour.
Liés aux microorganismes Bacilles à gram négatifs :
Les facteurs de virulence sont nombreux et ont été particulièrement étudiés au cours de la mucoviscidose avec les mutants mucoïdes de la bactérie [140-41] . Leur rôle a été démontré par Cash et al [141-41] , et varie selon le siège de l'infection. De
plus, les facteurs de virulence d'une espèce (Pseudomonas aeruginosa) influencent ceux d'une autre espèce ( Burkholderia cepacia ).
Exotoxine A : La plus toxique des protéines de Pseudomonas aeruginosa, possède plusieurs effets [142-41] : diminution de la production d'interleukine 1 avec inhibition de l'immunité à médiation cellulaire (lymphocytes T), inhibition directe de la phagocytose, effet cytotoxique induisant une augmentation de la perméabilité membranaire et libération des enzymes lysosomiaux. Sa production dépend de la teneur en fer de l'environnement, dont l'excès peut en inhiber la synthèse.
Exoenzyme S : Elle joue un grand rôle dans la pathogénicité pulmonaire [143-41] . Elle possède une action directe cytotoxique et indirecte, par formation d'anticorps et d'immuns complexes. Elle stimule aussi l'immunité, permettant chez le sujet sain, d'aboutir à une élimination par opsonisation.
Phospholipase C : Composée de deux types d'enzymes, elle est cytotoxique et détruit les lécithines ; ce phénomène est particulièrement important au niveau du surfactant pulmonaire, favorisant la survenue d'atélectasies ; elle provoque aussi une hémolyse par destruction de la membrane du globule rouge [144-41] . Protéases : Actuellement, on en dénombre quatre : collagénase, fibrinolysine,
élastase et protéase alcaline, les deux dernières étant prédominantes. La protéase alcaline active la phospholipase C et l'élastase. Ces deux enzymes, outre leur effet sur le collagène, compromettent la réponse immunitaire par inhibition du
Pyoverdine et pyocyanine : Ces pigments, essentiels à la virulence, transportent le fer indispensable à la croissance et la prolifération bactérienne [146-41] . En même temps, le fer stimule la production par les polynucléaires neutrophiles de radicaux oxygénés qui possèdent une action bactéricide sur les autres espèces bactériennes, favorisant l'émergence de bacilles à gram négatifs. La pyocyanine, spécifique de Pseudomonas aeruginosa, possède plusieurs propriétés : inhibition de l'interleukine 2 et immunité cellulaire, libération d'élastase, inhibition des antagonistes des protéases et diminution de la clairance bactérienne par action sur le battement ciliaire. En bloquant la libération de prostacyclines, à partir des cellules endothéliales, elle rend compte de la vascularité observée lors de pneumopathies à Pseudomonas aeruginosa . Les macrolides possèdent in vitro un effet d'inhibition des exoenzymes [147-41] .
Rhamnolipides et leucocidines : Ils interviennent surtout dans la colonisation et l'infection de l'expectoration des malades atteints de mucoviscidose. Ces enzymes inactivent le système ciliaire bronchique et augmentent la libération de mucus [147] .
Adhésion : Il s'agit d'une propriété essentielle dans les différentes étapes conduisant au processus infectieux [148-41] . On l'observe au cours des infections chroniques (mucoviscidose, dilatation des bronches), quand les colonies acquièrent des caractères mucoïdes. La bactérie produit un exopolysaccharide, l'alginate, composé d'acides polyuroniques. La biosynthèse de l'alginate est soumise à une régulation extrêmement complexe sous la dépendance de l'environnement. Il confère à la bactérie des propriétés d'adhésion au support (cellules bronchiques, cathéter) mais la rend aussi très virulente par la formation de microcolonies, inhibition de la phagocytose,
l'alginate, deux éléments interviennent pour faciliter l'adhésion du bacille : les pili (fimbriae) sont des filaments responsables de l'adhésion des souches non mucoïdes de Pseudomonas aeruginosa dans le tractus respiratoire ; les flagelles, en libérant une protéine de nature encore inconnue, facilitent l'adhésion aux mucines trachéobronchiques [144] . Expérimentalement, le dextran inhibe l'adhésion de la bactérie aux cellules épithéliales [149-41] .
Exotoxines : De nature lipopolysaccharidique, elles proviennent de la paroi bactérienne et portent l'antigène O (somatique) au niveau de la partie polysaccharidique. Cet antigène est spécifique permettant le sérotypage de la bactérie. L'exotoxine est peu toxique, mais elle contribue à la réaction inflammatoire et à la formation d'anticorps permettant d'envisager la fabrication de vaccins [144] . Mais, à ce jour, aucun résultat chez l'homme n'a été publié.
Entérocoques :
Les entérocoques ne sont pas des bactéries très virulentes par rapport aux autres cocci à Gram positif comme le staphylocoque ou le pneumocoque si l'on considère la définition de la virulence par la quantité de bactéries qui tue 50 % des animaux (dose létale 50 %) [150-60]. Les facteurs de virulence de l'entérocoque ont été bien décrits dans les modèles expérimentaux, mais les données concernant leur fréquence dans les isolats cliniques sont rares. De plus, la relation entre présence du facteur de virulence et gravité de la maladie n'est que peu rapportée. La cytolysine est le facteur de
la persistance d'E. faecalis dans les voies urinaires [157-60] et permettrait la formation d'un biofilm protégeant la bactérie [158-60].
Les données cliniques concernent essentiellement les bactériémies. Il a été montré sur 97 souches d'E. faecalis que 60 % avaient un phénotype cytolysine [159]. Ce phénotype cytolysine était associé à un haut niveau de résistance à la gentamicine plus fréquemment que les souches n'exprimant pas ce phénotype [159]. Dans un deuxième travail, 45 % de souches hémolytiques ont été isolées parmi 206 bactériémies à entérocoques, associées à un haut niveau de résistance à la gentamicine dans 91 % des cas [160-60]. Par ailleurs, les patients infectés par les souches hémolytiques et de haut niveau de résistance à la gentamicine avaient un risque de décès 5 fois supérieur aux autres patients [160]. Dans une étude portant sur des souches essentiellement isolées d'endocardites, seuls les E. faecalis exprimaient des facteurs de virulence (29 % de cytolysine, 53 % de substance aggrégante et 58 % de gélatinase) [161-60]. Par ailleurs, 17 % des souches exprimaient les 3 facteurs ensemble [161]. Sur 113 souches isolées de bactériémies, il a été montré plus récemment qu'E. faecalis était beaucoup plus souvent responsable de l'expression des facteurs de virulence [162-60]. Les phénotypes cytolysine, gélatinase et substance agrégante étaient retrouvés chez respectivement 16, 55 et 63 % des souches [162]. Dans un travail prospectif portant sur 81 patients atteints de péritonites communautaires ou postopératoires, 99 souches d'entérocoques ont été isolées [163-60]. E. faecalis exprime plus fréquemment un facteur de virulence que les autres entérocoques (8 % de cytolysine, 29 % de substance agrégante, 37 % de gélatinase et 26 % d'Esp) [163]. Les facteurs de virulence ne sont retrouvés que dans les infections communautaires qui ont un pronostic meilleur que les infections postopératoires [163].
d'Esp et le caractère épidémique des transmissions d'E. faecium [164-60]. La virulence des entérocoques pourrait aussi s'exprimer par ses différents mécanismes de résistance aux antibiotiques [165-60].
Staphylocoque :
Les facteurs de virulence connus [166-167] expliquent la fréquence des staphylococcies qui nécessitent souvent des soins médicochirurgicaux et une hospitalisation, eux- mêmes facteurs de risque de diffusion de S. aureus en ville et à l’hôpital (tableau). De nombreuses études in vitro ont comparé la virulence [168-166] et la capacité d’adhésion [169-166] et de colonisation du staphylocoque aureus résistant à la méthicilline et du staphylocoque aureus sensible à la méthicilline. Les auteurs concluent que la progression de la résistance aux antibiotiques chez staphylocoque aureus ne peut pas être expliquée par une différence significative de production de facteurs de virulence ou d’adhésion entre la souche sensible et la souche multirésistante.
Liés au site infecté Site pulmonaire :
Les facteurs de risque significatifs des pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique sont des scores de gravité élevés à l’admission, la notion de traumatisme, l’existence de troubles de la déglutition, la prescription d’antiH2 ou de sédation, et la réalisation d’une trachéotomie [170].
Tableau n°24 : Facteurs de risque des pneumopathies. Pneumopathies « tout-venant » Celis et al. n = 120 Pneumopathies postopératoires Garibaldi et al. n = 520 Pneumopathies et ventilation artificielle Torres et al. n = 322 Âge > 70 ans Hypoalbuminémie Réintubation(s) Pathologie pulmonaire
chronique
Score ASA élevé Inhalation gastrique
Intubation Durée de séjour hospitalier préopératoire > 7 jours Durée de ventilation > 3 jours Altération de la conscience Durée de l'intervention > 4 heures Bronchopneumopathie chronique obstructive Inhalation Chirurgie thoracique
Chirurgie thoraco-abdominale
récente
Site urinaire :
Les principaux facteurs de risque de l’infection urinaire nosocomiale sont : le sondage vésical, l’antibiothérapie préalable, les pathologies neurologiques et les traumatismes [174].
Bactériémie :
Les facteurs de risque spécifique de survenue de bactériémies en réanimation sont résumés dans tableau n°25
Tableau n°25 : facteurs de risque des bactériémies [175] Liés au patient Liés au traitement Liés au micro
organisme Extrême de l’âge Procédure de soin Virulence
Affection de base Traitement de l’infection primaire
Inoculum
Co morbidités Unité de réanimation Résistance
Malnutrition Personnel de soin Capacité de colonisation Sévérité de dérangement physiologique Durée hospitalisation/ complication Site d’infection primaire