Analyse univariée :
Facteurs de risque :
L’analyse statistique a retrouvé que le sexe masculin, un score Mac cabe 1 ou 2, l’usage de procédures de soins invasives, ainsi qu’une antibiothérapie préalable, sont des facteurs de risque d’acquisition d’une infection nosocomiale à bactéries multirésistantes (tableau 11).
Cependant ni les antécedants des patients, ni le motif d’hospitalisation ne sembleraient représenter de facteurs de risque statistiquement significatif à l’acquisition des infections à bactéries multirésistantes (tableau 11).
Tableau n°11 : facteurs de risque d’acquisition des infections à bactéries multirésistantes Facteurs étudiés catégories BMR (-) BMR (+) P Valeur statistique nombre % nombre % Sexe Homme 116 60,1% 62 77,5% 0 ,006 S Femme 77 39,9% 18 22,5% Comorbidité Chirurgie 28 14,5% 10 12,5% 0,85 NS Diabète 46 23,8% 23 28,8% 0,44 NS Insuffisance rénale 10 5,2% 8 10% 0,18 NS Insuffisance respiratoire 7 3,6% 7 8,8% 0,13 NS Corticothérapie 3 1,6% 2 2,5% 0,63 NS TTT immunosuppresseur 8 4,1% 1 1,2% 0,3 NS Mac cabe Mac cabe 0 110 57% 40 50% 0,01 S Mac cabe 1 78 40,4% 32 38,8% Mac cabe 2 5 2,6% 9 11,2% Procédures de soins Cathéter veineux centraux 100 51,8% 73 91,2% <0,0001 S Ventilation artificielle 89 46,1% 73 91,2% <0,0001 S Alimentation parentérale 147 762% 76 95% <0,0001 S Sonde urinaire 172 89% 79 98,8% 0,008 S Sédation 71 36,8% 67 83,8% <0,0001 S Antibiothérapie préalable Oui 37 19,2% 53 66,2% <0,0001 S
Facteurs pronostiques :
Ni le sexe, ni le motif d’hospitalisation n’avaient d’impact sur le pronostic. Des antécedants de diabète ou d’insuffisance rénale chronique sont associés de manière significative au décès (tableau 12).
Tableau n°12 : analyse des antécedants de diabète et d’insuffisance rénale chronique comme facteurs pronostiques
Facteurs étudiés décédés Vivants P Valeur statistique nombre % nombre % Diabète 39 3,1% 30 20,4% 0 ,04 S Insuffisance rénale 13 10,3% 5 3,4% 0,02 S
Il en va de même pour l’âge élevé, des scores de gravité IGS II et APACHE II élevés, un délai court entre l’admission et entre le début de ventilation artificielle et l’infections à bactéries multirésistantes. (Tableau 13)
Tableau n°13 : analyse de l’âge, l’IGS II et l’APACHE II comme facteurs pronostiques Facteurs étudiés Décédés moyenne ± écart type Survivants moyenne ± écart type P VS Age 59,56 ± 18,27 51,51 ± 18,57 <0,0001 S APACHE II 45,69 ± 18,04 30,12 ± 15,41 <0,0001 S IGS II 21 ± 6,65 15 ± 8,78 0,01 S Délai admission - infection 5,53 ± 4,46 8,19 ± 7,71 0,05 S
Délai antibiothérapie initiale - infection 8,02 ± 6,11 10,71 ± 8,48 0,23 NS Délai ventilation artificielle – infection 5,44 ± 4,26 8,19 ± 7,71 0,04 S
Concernant le site d’infection, seule la localisation pulmonaire a été associée de manière significative à la mortalité (tableau 14)
Tableau n°14 : impact du site de l’infection sur le pronostic Site d’infection Décédés Survivants P Valeur
statistique nombre % nombre % Urinaire 10 16,9 % 4 19% 0,83 NS Pulmonaire 49 83,1 % 12 57,1 % 0,02 S Bactériémie 28 47,5 % 7 33,3 % 0,27 NS Cathéter 11 18,6 % 6 28,6 % 0,34 NS
De même le taux de mortalité semblait être plus important quand l’infection à bactéries multirésistantes était dûe à un acinetobacter baumanii (tableau 15).
Tableau n°15 : pronostic de l’infection à bactéries multirésistantes selon le germe Germe Décédés Survivants P VS Nombre % Nombre % Acinetobacter baumanii 40 67,8% 9 42,9% 0,04 S Pseudomonas aeruginosa 28 47,5% 9 42,9% 0,71 NS Staphylocoque résistant à la methiciline 16 27,1% 9 42,9% 0,18 NS Klebsiella pneumoniae 14 23,7% 7 (33,3% ) 33,3% 0 ,39 NS Enterobacter cloacae 13 22% 5 (23,8%) 23,8% 0,86 NS Escherichia coli 5 8,5% 1 (4,8%) 4,8% 0,57 NS
De même, l’existence d’un choc septique a été retenu comme facteur pronostique statistiquement significatif (tableau 16) puisque 66% des décédés présentaient un choc septique versus 38%.
Tableau n°16 : impact de la gravité de l’infection sur le pronostic Choc septique Pas de choc
septique
P Valeur statistique nombre % nombre %
Décédés 39 66% 20 38,1% 0,03 S
Par ailleurs, les infections à bactéries multirésistantes augmentent la durée de séjour en réanimation ainsi que le risque de décès. Ceci a été vérifié de façon statistique (tableau 17 et 18)
Tableau n°17 : analyse de la durée de séjour Facteurs étudiés Infection à BMR moyenne ± écart type Pas d’infection à BMR moyenne ± écart type P Durée de séjour 11,16 ± 12,4 9,76 ± 13,53 0,03
Tableau n°18 : analyse statistique du taux de décès décédés survivants P nombre % nombre %
Décédés 59 46,8% 21 14,3% < 0,0001 Analyse multi variée
L’analyse multivariée a retrouvé que le sexe masculin, la sédation et l’a prescription d’une antibiothérapie préalable sont des facteurs de risque indépendants de développement des infections à BMR
De même L’analyse multivariée a retrouvé que l’acquisition des infections à BMR prolonge la durée de séjour. Et elle est responsable d’une augmentation de la mortalité en milieu de réanimation. (Tableau 19)
Tableau N°19 : résultats de l’analyse multivariée
β OR P IC 95% Sexe masculin 1,07 2,93 0,02 [1,11 - 7,68] Absence de sédation -1,93 0,14 <0,0001 [0,05 – 0,37] Absence d’antibiothérapie préalable -2,17 0,06 <0,0001 [0,02 – 0,16]
D
Incidence :
En l'absence de données incontestables sur l'épidémiologie des infections à bactéries multirésistantes en réanimation, il est difficile d'estimer l'incidence et la prévalence des infections dûes à ces germes.
La diffusion des infections à bactéries multirésistantes est mondiale, mais leur fréquence est variable d’un pays à l’autre, d’une ville à l’autre [4-5] et sont très significativement plus fréquentes en réanimation que dans les autres unités d'hospitalisation.
Les différentes enquêtes de prévalence françaises [6-7-8] font apparaître un taux d'infections à bactéries multirésistantes entre 8 et 9 % .Ce taux est beaucoup plus élevé dans les unités de réanimation, avec un taux d'infectés de 31 % et d'infections de 43,4 % [8-6].
En France, les fréquences relatives des principaux germes responsables des infections nosocomiales en réanimation sont, approximativement, les suivantes : Staphylococcus aureus > 30 p. 100, Pseudomonas aeruginosa environ 30 p. 100, Acinetobacter 10 p. 100, et Klebsiella pneumoniae 3 à 10 p. 100. Le taux de souches multirésistantes peut être estimé ainsi : Staphylocoque aureus résistant la méthicilline (staphylocoque aureus résistant à la méthicilline) > 30 p. 100,
La fréquence de la multirésistance des bactéries acquises en réanimation est, en France, supérieure ou égale à celle qui est observée dans les pays de l'Europe du Nord, notamment pour ce qui concerne les staphylocoques aureus résistants à la méthicilline et les entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu [9-10].
Une étude réalisée en 1990-91 dans 10 pays européens et portant sur la proportion de staphylocoque aureus résistant à la méticiline parmi les souches de Staphylocoque aureus, a permis d'opposer deux groupes de pays : l'Italie, la France, l'Espagne, où la proportion de staphylocoque aureus résistant à la méticiline est très élevée (~30%), et le Danemark, la Suède, les Pays-Bas où la proportion de staphylocoque aureus résistant à la méticiline est très basse (~2%) [9-10-11-12].
A la même époque, une étude sur la résistance des bacilles à Gram négatif isolés dans les unités de soins intensifs a montré que la proportion de souches de Klebsiella pneumoniae résistantes aux céphalosporines de 3 ème génération par production de Beta-lactamases était beaucoup plus élevée en France (36%) qu'en Belgique (13%), Pays-Bas (12%) et Allemagne (5%), ainsi que celle des souches de Pseudomonas aeruginosa résistants à l'imipénème : 22% en France et 10 à 17% dans les 3 autres pays [9-10-13].
Le tableau 20 représente le parallélisme existant entre la prévalence des infections nosocomiales, tous germes confondus, et la proportion de staphylocoque aureus résistant à la méticiline parmi les souches de Staphylocoque aureus isolées dans les unités de soins intensifs de 13 pays européens en 1992 [9-10-14].
Tableau n°20 : prévalence des infections nosocomiales et proportion de staphylocoque aureus résistant à la méthicilline chez Staphylocoque aureus dans
les unités de soins intensifs en Europe [9]
Pays Proportion (%) de patients infectés Proportion (%) de staphylocoque aureus résistant à la méthicilline/ S. aureus Italie Grèce Espagne France Portugal Autriche Belgique Allemagne Grande-Bretagne Pays-Bas Suisse Suède Danemark 32 30 27 24 23 20 17 17 16 16 10 8 7 81 77 54 79 67 53 67 37 13 0 14 0 0
Des enquêtes menées entre 1993 et 1997 par des réseaux régionaux ou interrégionaux de la France ont permis d'estimer l'incidence d'isolement de staphylocoque aureus résistant à la méticiline des prélèvements à visée diagnostique entre 0,45 et 1,05 pour 100 patients admis et la proportion de staphylocoque aureus résistant à la méticiline chez staphylocoque aureus entre 34 et 42% [9] (tableau 21).
Tableau 21 : résultats des principales enquêtes sur staphylocoque aureus résistant à la méthicilline dans les hôpitaux
Enquête Année (n) Hôpitaux (n)
Incidence des staphylocoque aureus résistant à la méthicilline (/100 admis) Proportion de staphylocoque aureus résistant à la méthicilline/ S. aureus AP-HP [15] 1993 44 CHU / 42
C-CLIN Sud Ouest [16] 1993 44 CHU/CHG / 40
Pays de Loire [17] 1993 19 CHU/CHG 0,45 /
Réseau francomtois (Est) [18] 1994-1995 21 CHU/CHG / 34 Collège de bactériologie-virologie-hygiène des hôpitaux généraux [19] 1995 95 CHG 0,7 35
Hôpital propre II [20] 1995 43 CHU/CHG 0,61- 0,72 /
AP-HP [15] 1996 44 CHU 37
C-CLIN paris Nord [21] 1996 35 CHU/CHG 0,68 35
Une étude marocaine menée au CHU ibn Sina de rabat en milieu de réanimation a noté une émergence du staphylocoque aureus résistant à la méthicilline (52,6%) [4] au cours de l’année 1998. Cette fréquence est élevée par rapport à celle d’une étude antérieure menée en 1994 (33%) [23-4]. Par ailleurs, cette fréquence reste supérieure à celle retrouvée par l’étude de Voss en 1994 concernant 10 pays européens et 43 centres parisiens avec globalement 12,8% de résistance à la méthicilline en Europe et 39,7% dans les hôpitaux parisiens [24-4] En revanche, les taux de résistance restent inférieurs à ceux retrouvés dans certains pays africains [25-4].
Incidence des BMR en réanimation :
Le taux de prévalence des infections acquises en réanimation est supérieur à 20% et plus de 20% d’entre elles sont dues à des infections à bactéries multirésistantes [26-27].
Les infections du tractus respiratoire inférieur représentent près de la moitié de ces infections. Viennent ensuite les infections digestives, les infections urinaires et les bactériémies primaires [28].
L’enquête « Hôpital Propre II », consacrée aux infections à bactéries multirésistantes, a trouvé un taux d'incidence de 41 pour 1 000 admissions en réanimation ; un quart de l'ensemble des patients porteurs de BMR dans les CHU était hospitalisé en réanimation [29-6].
Selon une enquête portant sur cinq services de réanimation médicale et chirurgicale [30-33], 8,8 % des admis pour plus de 48 heures étaient porteurs d’un staphylocoque aureus résistant à la méthicilline. Ce pourcentage atteint 26 % dans une étude réalisée uniquement en réanimation chirurgicale [34-30]. Les chiffres de réanimation médicale sont généralement moins élevés et a peu près cohérents selon les études : 8,6 % des sujets admis selon Girou [35-30], 6,5 % dans trois services de réanimation du groupe hospitalier Bichat-Claude-Bernard de 1995 à 1998, 6,9 % (prévalence variant de 3,9 a 20,9 % selon les services) dans 14 services de réanimation [36-30].
Pour notre étude, le taux d’incidence est de 29.30% (80 malades pour 273 admissions). Ces taux élevés peuvent être rattachés à des facteurs de risque liés aux patients ou aux techniques de soins invasives habituellement prodigués en soins intensifs. C’est ce que nous essayerons d’analyser dans ce travail.
Ethiopathogénie :
La résistance se définie par la propriété qu'à une souche bactérienne de ne pas voir sa croissance inhibée sous l'effet de l'antibiotique aux concentrations obtenues in vivo après administration de ce médicament aux posologies recommandées [11].
Elle peut-être naturelle, c'est-à-dire partagée par toutes les souches de l'espèce ou acquise. L'acquisition d'une résistance résulte soit d'une mutation du génome bactérien, soit de l'acquisition d'un gène de résistance (plasmide ou transposon).
L'expression de la résistance peut être une inactivation enzymatique de l'antibiotique, une modification de la cible de l'antibiotique, une diminution de la perméabilité de la bactérie pour l'antibiotique ou une extrusion de l'antibiotique hors de la bactérie (efflux). Plusieurs mécanismes de résistance peuvent coexister.
Certains mécanismes de résistance sont spécifiques, concernant un antibiotique ou une famille d'antibiotiques (par exemple, les bêta-lactamases) ; d'autres sont non spécifiques et peuvent toucher différentes classes d'antibiotiques (fréquents avec les phénomènes d'imperméabilité ou d'efflux).
Ces bactéries multirésistantes (BMR) sont plus fréquemment rencontrées dans les structures hospitalières en raison de la pression de sélection qui y règne et de la proximité des patients porteurs de telles bactéries.
Microorganismes en cause : Cocci gram positifs :
Staphylocoque :
Une étude épidémiologique, menée sur plus de 10 000 patients dans 1 417 unités de réanimation en Europe, a montré que Staphylocoque aureus était responsable de 30,1 % des infections, dont 60 % des staphylocoques résistants à la méthicilline (staphylocoque aureus résistant à la méthicilline), et que les Staphylocoques coagulase négatif étaient responsables de 19,1 % des infections acquises en réanimation [37-38]. Au total, près de la moitié des infections nosocomiales sont liées à un staphylocoque. Les staphylocoques résistants à la méthicilline sont principalement impliquées dans les infections cutanées, du site opératoire (30%), des voies urinaires et respiratoires (20%) et les bactériémies (10%) [9].
Le délai moyen d'acquisition (délai entre l'admission et le premier prélèvement à visée diagnostique positif) est d'environ 17 jours [9-22].
La colonisation précède l'infection. Ce qui a été démontré par casewell et al qui a comparé l’incidence de staphylocoque aureus résistant à la méthicilline ente deux groupes de patients présentant une colonisation ou non. L’étude des incidences a trouvé 5,6-16,5 % d’infection à staphylocoque aureus résistant à la méthicilline si colonisation versus 1,1-7,6si pas de colonisation à staphylocoque aureus résistant à la méthicilline. En 1998 Girou et al. a montré que 48% des infections à staphylocoque aureus résistant à la méthicilline en réanimation surviennent chez les porteurs de ce germe.
Entérocoque
Les entérocoques représentent 5 à 8% des bactéries responsables des infections nosocomiales [9].
Les entérocoques résistants à la vancomycine représentent environ 1% des souches d'entérocoques isolées à l'hôpital et il y a environ 1% de porteurs d’entérocoque résistant à la vancomycine dans la population générale [9-40]. En revanche, l'incidence de leur portage dans la communauté peut atteindre 12 à 28% dans certains pays européens, l'alimentation étant une source possible de contamination. Aux États-Unis, les entérocoques résistants à la vancomycine représentent plus de 15% des souches d'entérocoques isolées en unités de soins intensifs [9].
Bactéries gram négatifs :
Entérobactéries productrices de bêta-Lactamases à spectre étendu (BLSE) :
Les entérobactéries représentent la deuxième cause d'infections graves après les Cocci à Gram positif. Les entérobactéries dans leur ensemble représentent 35 à 40% des bactéries responsables des infections nosocomiales [9]. Les entérobactéries productrices de bêta-Lactamases à spectre étendu représentent environ 1% des bactéries isolées des infections nosocomiales [9]. Les infections à entérobactéries productrices de bêta-Lactamases à spectre étendu s'observent sous la forme de cas
symptomatiques ou non, les bactériémies (5 à 20%) et les infections de plaies ou de site opératoire (10 à 20%) [9].
Acinetobacter Baumanii :
L’Acinetobacter est peu virulent chez un organisme sain mais il est pathogène chez les patients en réanimation.
Les Acinetobacter baumanii représentent 2 à 4% des bactéries responsables des infections nosocomiales [9].
Il est source d’infections graves dominées par les bactériémies et les pneumonies acquises sous ventilation assistée.
Il est naturellement résistant à de nombreux antibiotiques et peut acquérir une résistance à tous les antibiotiques. Son éradication lors d’épidémies en réanimation est très difficile.
Pseudomonas Aeruginosa :
Les Pseudomonas aeruginosa représentent 10 à 11% des bactéries responsables des infections nosocomiales [9].
Les capacités d'adaptation à l’environnement naturel lui confèrent une résistance naturelle à de nombreux antibiotiques.
En réanimation, Pseudomonas aeruginosa est responsable d'environ 20 % des pneumopathies nosocomiales, 11 % des bactériémies et 10 % des infections des plaies chirurgicales [41-42-43]. Les autres sites comme les méninges ou l'endocarde sont plus rarement infectés par la bactérie.
Réservoirs et modes de transmission :
Les réservoirs des staphylocoques aureus résistant à la méthicilline, des Entérobactéries productrices de bêta-Lactamases à spectre étendu, du pseudomonas aeruginosa et d’entérocoque résistant à la vancomycine, sont humains constitués par les patients porteurs (symptomatiques ou non, infectés ou colonisés) ; pour l’acinetonacter baumanii le réservoir patient est primordial mais le réservoir environnement est aussi important car l’Acinetobacter est un micro-organisme ubiquitaire apte à une survie prolongée sur les surfaces inertes.
Les sites de portage : (Tableau n°22)
staphylocoques aureus résistant à la méthicilline : muqueuses, principalement nasal, et cutané, principalement au niveau des plaies chirurgicales, des escarres ou des orifices de cathéters.
Entérobactéries productrices de bêta-Lactamases à spectre étendu et entérocoque résistant à la vancomycine : le tube digestif.
Pseudomonas aeruginosa : peut vivre en saprophyte dans les cavités naturelles (conduit auditif externe, rhinopharynx, tractus digestif et/ou génital, plis cutanés humides).
Acinetobacter baumanii : cutané et digestif.
Mode de transmission :
Le manuportage est le principal mode de transmission. La contamination des mains ou des gants s’effectue au contact du patient colonisé ou infecté et des supports
(patients dépendants...) et/ou un ratio inadéquat personnel/patients admis [45-9] joueraient un rôle important dans la transmission des bactéries multirésistantes, alors qu'une organisation adaptée permettait de contrôler des situations épidémiques [46-47-9].
La transmission est favorisée aussi par des interruptions de soins qui représentent la cause principale de rupture des mesures d’isolement [48].
Tableau n°22 : les principaux sites de portage et mécanisme de diffusion des bactéries multirésistantes BMR Site de portage Transmiss ion croisée Pression de sélection antibiotiq ue Contaminati on de l'environnem ent hospitalier Staphylococus Aureus résistant A la méthicilline ++Nez, peau +++ +a + Entérobactéries Productrices de BLSE ++Tube digestif +++ +a - Entérocoque résistant à la vancomycine ++tube digestif ++ +a + Acinetobacter baumannii résistant à la ticarcilline ++ oropharynx,pea u tube digestif ++ +ab +++ Pseudomonas Aeruginosa Multirésistants + +ab ++ Entérobactéries Hyperproductrices de céphalosporinases + +ab +
Mécanismes de résistance :
Dans la grande majorité des cas, les patients s'infectent à partir de leur propre flore (infections endogènes). Cette flore va se modifier au cours de l'hospitalisation avec :
- l'acquisition de bactéries de l'environnement, le plus souvent bactéries à Gram négatif à métabolisme oxydatif (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas ) ; ces bactéries sont naturellement résistantes à de nombreux antibiotiques et ont une grande capacité d'acquisition de nouveaux mécanismes de résistance ; elles survivent et se multiplient en milieu hospitalier, où elles sont favorisées par la pression de sélection qu'exercent les nombreux antibiotiques prescrits, surtout en réanimation ; à partir de l'environnement, elles vont coloniser les patients, apportées le plus souvent par les mains du personnel ;
- la sélection au sein de la flore du patient, de souches multirésistantes ; c'est le cas des entérobactéries porteuses d'une céphalosporinase induite ou déprimée ; une fois sélectionnées chez un malade, ces souches pourront là aussi se transmettre de patient à patient par transmission manuportée (Enterobacter, Serratia, Citrobacter) ;
- enfin, l'acquisition au niveau de la flore de bactéries multirésistantes présentes à l'état endémique (staphylocoque résistant à la méthicilline) ou épidémique (klebsiella multirésistant) chez de nombreux patients de l'unité, et transmises par manuportage
Deux facteurs majeurs vont influer sur la présence de BMR dans un service : a) la sélection des germes mutirésistants sous la pression des antibiotiques ;
b) la transmission croisée.
En réanimation, la résistance survient plus fréquemment vu le nombre d’antibiotiques prescrits et l’utilisation des procédures invasives
Mécanismes de résistance des bactéries gram positif :
Staphylocoque : Staphylococcus aureus (SA) et les
staphylocoques à coagulase négative (SCN) :
Les staphylocoques aureus résistants à la methicilline sont résistants à toutes les ß-lactamines, mais aussi aux aminosides, aux macrolides et aux fluoroquinolones.
Résistance aux β–lactamines :
Deux types de mécanismes identiques pour les staphylocoques aureus et pour les staphylocoques à coagulase négative:
Résistance par production de B-lactamases :
Une β-lactamase est une enzyme qui hydrolyse le cycle lactame des pénicillines, les rendant inactives. L’existence d’une pénicillinase entraîne une résistance à la pénicilline G et aux pénicillines A (ampicilline, amoxicilline, etc.), aux carboxypénicillines (ticarcilline), et aux uréidopénicillines (pipéracilline). Ce mode de résistance est présent chez 90% des isolats cliniques de staphylocoque aureus [49-50].
Les PLP sont des protéines possédant une activité enzymatique impliquée dans la synthèse de la paroi bactérienne et possédant une affinité pour les β-lactamines.
La résistance à la méthicilline, est déterminée par la présence d’un gène chromosomique (mecA) qui code pour la PLP2a. Cette PLP additionnelle à moins d’affinité pour les β-lactamines et en particulier pour la méthicilline [49-51-52]. Ce mécanisme est présent chez les staphylocoques aureus résistants à la méthicilline et chez les staphylocoques à coagulase négative.
Autres mécanismes de résistance :
Deux types de mécanismes peuvent être impliqués chez les souches qui présentent une résistance intermédiaire à la méthicilline, ou souches « borderline» (CMI de l’oxacilline entre 4 et16µg/ml)
Modification de protéines de liaison à la pénicilline autres que la PLP2a : par mutations au sein des gènes codant pour les PLP
Mécanisme enzymatique : hyperproduction de pénicillinase ou par la production d’une méthicillinase
Résistance aux aminosides : Ces antibiotiques agissent en inhibant la synthèse
Mécanisme enzymatique : c’est le mécanisme le plus fréquent
Les gènes codant pour ces enzymes inactivatrices sont situés sur des plasmides auto-transférables ou sur des transposons, source d'épidémie hospitalière
Les trois phénotypes engendrés sont :
– phénotype K: résistance de haut niveau à la kanamycine et à l’amikacine dûe à une phosphorylase (APH-3’);
– phénotype KT: résistance de haut niveau à la kanamycine, l’amikacine, et à la tobramycine, dûe à une adénylase (ANT-4’);
– phénotype KTG: résistance de haut niveau à la kanamycine, l’amikacine, la tobramycine, la nétilmicine et la gentamicine, induit par la présence d’une enzyme bi-fonctionnelle ayant des activités de phosphorylation et d’acétylation (APH-2’’-AAC-6’).
Mutations chromosomiques : La résistance à la streptomycine est médiée par un mécanisme de mutation de la cible de cet antibiotique.
Résistance aux macrolides : Trois mécanismes sont impliqués :
Résistance par modification de la cible de l’antibiotique : Sous l’action d’une enzyme (méthylase) réalisant la méthylation d’une adénine de la sous unité 23s de l’ARN ribosomique. Enzyme codé par les gènes erm (chromosomique ou
Résistance par efflux : Il s'agit de transporteurs transmembranaires dont la fonction native est d'éliminer à l'extérieur de la bactérie des constituants inutiles à celle-ci et présents dans son cytoplasme. Ces transporteurs peuvent rapidement éliminer une ou plusieurs familles d'antibiotiques, conduisant à leur inefficacité.
Résistance par enzymes inactivatrices
Ces enzymes, qui modifient l’antibiotique lui même, peuvent appartenir à la classe des hydrolases, des acétyl-transférases ou des phospho-transférases.Le support de ces gènes est souvent plasmidique [49-53].
Résistance aux fluoroquinolones :
Les fluoroquinolones bloquent la croissance bactérienne par arrêt de la réplication de l’ADN par action sur les topo-isomérases (topo-isomerase II et IV et les gyrases. Les mécanismes impliqués sont :
Modification de la cible : Chez les bacilles gram positif, la topo-isomérase de classe IV constitue la cible primaire
l’altération des sous-unités A ou B de la gyrase