Facteurs favorisants les onychomycoses

La survenue d’une onychomycose dépend de nombreux facteurs favorisants dont il faut tenir compte dans la prise en charge et la prévention, en plus du traitement spécifique de la mycose. Outre des facteurs individuels (âge, sexe) et peut-être génétiques et immunitaires, les principaux facteurs favorisants sont environnementaux : mode de vie, la profession (militaires, mineurs, maîtres-nageurs) et la pratique sportive (piscine, sports de combat, marathoniens) ^{[13, 16]}.

Concernant les variations liées au sexe, parmi les 671 cas parasités, on a noté que (53.35%), étaient de sexe féminin. Cette prédominance féminine a été relevée sur un échantillon de 44972 patients issus de 16 pays différents⁽⁵⁶⁾, mais également sur des échantillons de taille restreinte, en France⁽⁵⁵⁾, à Tunis ⁽⁵⁸⁾, au Brésil⁽⁵⁹⁾ et en Martinique⁽⁶⁰⁾ où, la proportion des femmes était respectivement, de 62,2%, 63,5%, 80% et 56,6%, on l’observe aussi dans l’étude faite par le laboratoire de parasitologie mycologie, CHU Ibn Rochd qui est de 59%⁽⁵⁴⁾. Cette prédominance peut être expliquée par la gêne fonctionnelle et le souci esthétique plus exprimés chez les femmes ^{(58, 55, 61, 62).} Toutefois, quelques auteurs, dont Heikkila H. et Stubb S. cité par Chabasse⁽¹³⁾, Gupta et al. Cité par Duhard et al.

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, ont fait état d’une prédominance masculine. Alors qu’une étude faite par le laboratoire de mycologie-parasitologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat montre que l’incidence chez les hommes, est presque égale à celle des femmes, respectivement de 66,66% et 64,91% ⁽¹¹⁾, concordant avec ceux du projet Achille et l’étude faite aux USA ^{(63, 8, 5)}.

Concernant les variations liées à l’âge, toutes les études s’accordent pour montrer que la fréquence des onychomycoses varie selon les différentes tranches d’âge. Ainsi, chez le jeune enfant, elle est rare, cette affection étant l’apanage des adultes, comme l’illustre le travail de philipot qui n’observe qu’un seul cas d’onyxis a dermatophytes sur 494 enfants examinés dans une école primaire ^(13,

16)

. En Tunisie, parmi 1390 enfants présentant des mycoses superficielles, 128 ont présenté une onychomycose (9,2%) ^[53]. Dans une étude faite par le laboratoire de parasitologie mycologie, CHU Ibn Rochd parmi 1115 patients seul (4%) ayant un âge inférieur à 15ans étaient atteints d’onychomycoses

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par le laboratoire de mycologie-parasitologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat ⁽¹¹⁾. La prévalence des onychomycoses au Gabon est, pour les enfants dont l’âge n’atteignait pas les 11ans étaient seulement de 3.3%⁽⁵²⁾. Dans notre étude on n’a pu estimer le nombre d’enfants atteints d’onychomycoses par manque d’informations.

Chez les sujets âgés, dans une étude faite par le laboratoire de parasitologie mycologie, CHU Ibn Rochd 81% des patients parasités avaient une tranche d’âge entre 16 – 60 ans et 15% pour les personnes ayant un âge supérieur à 60ans ⁽⁵⁴⁾. Alors qu’une autre étude faite au sein du laboratoire de mycologie-parasitologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat a notée une prévalence de 30,30% et de 21,21%, respectivement pour les tranches d’âges de 41-50 ans et de 51-60 ans ⁽¹¹⁾. Au Gabon, la majorité de la population vus en consultation (72%) avait entre 20 et 50 ans et le quart (25,7%) entre 30-39 ans, la moyenne d’âge de 36,9 ± 14 ans ⁽⁵²⁾ était proche de celle rapportée (39,1 ± 14,6 ans) par Anane et al. A Tunis⁽¹¹⁾, bien moins élevée qu’en Occident où plus de la moitié des patients avait au-delà de 46 ans ^{(55, 56, 20,57)}.

Concernant les facteurs génétiques, il pourrait y avoir une prédisposition familiale à développer une onychomycose distale à T.rubrum.La transmission pourrait être de type autosomique dominante ⁽¹⁷⁾.

Tabagisme, artérite et autres troubles microcirculatoires⁽¹⁸⁾. L’examen systématique de 254 patients estime le risque relatif de développer une onychomycose à 1.9 en cas de tabagisme et 4.9, en cas d’artérite⁽¹⁹⁾.

Le rôle favorisant le diabète dans la survenue d’une onychomycose est controversé, le résultat des études étant contradictoire ^{(20, 21)}.Dans les études qui

ont objectivé un accroissement de la prévalence des mycoses unguéales, il s’agissait de diabètes de type I, ou II, indifféremment⁽²²⁾, et la fréquence de cette affection pouvait atteindre les 20%⁽²³⁾. Il s’agit le plus souvent d’onychomycoses disto latérales, et T.rubrum est l’agent pathogène le plus fréquemment isolé. La coexistence d’un syndrome métabolique au diabète accroitrait le risque d’onychomycose⁽²⁴⁾.

Le rôle favorisant du psoriasis dans le développement d’une onychomycose est controversé⁽²⁵⁾. En effet, si certains auteurs trouvent des fréquences accrues d’onychomycoses chez des patients souffrant de psoriasis⁽²⁶⁾, avec des fréquences allant de 10%⁽²⁷⁾, à près de 50% des cas⁽²⁸⁾, d’autres ont, au contraire, montré des prévalences identiques⁽²⁹⁾.

Concernant les malades séropositifs pour le VIH. La prévalence de l’onychomycose est supérieure chez les malades VIH+ par rapport aux sujets contrôles⁽³⁰⁾. Ainsi, 30% des patients séropositifs sont atteints d’une onychomycose⁽³¹⁾. Chez ces malades, l’onychomycose est la plus souvent polydactylique, incluant fréquemment le gros orteil et comporte souvent une atteinte proximale sous unguéale

Les déficits de l’immunité cellulaire favorisent l’infestation cutanée et des phanères par les dermatophytes. Cela peut être le cas chez les malades ayant un hypercorticisme endogène ou traités par corticoïdes au long cours.

Dans notre étude, parmi les 671 cas parasités on note que 5,52% étaient hospitalisés au sein de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech.

Concernant les facteurs environnementaux : ⁽³²⁾

Traumatismes répétés par le port de chaussures trop étroites, par la pratique de certains sports de combat ou football. Ils sont d’autant plus fréquents, qu’il y a des déformations, constitutionnelles, ou acquises du pied, telles qu’un hallus valgus. Pour les mains, le port d’ongles artificiels apparait aussi comme facteur de risque⁽³³⁾.

Port de chaussures fermées, plusieurs arguments indirects dont penser que le port quotidien de chaussures fermées favorise l’apparition d’onychomycoses. En effet, la fréquence des onychomycoses est de l’ordre de 10% dans les pays en voie de développement⁽³⁴⁾. De plus, au Malawi et en République démocratique du Congo, les onychomycoses sont plus fréquentes dans les régions urbaines que dans les populations rurales^(35,36). Le port de gants pourrait être impliqué dans certains cas d’onychomycoses digitales.

Professions à risques. Il s’agit des militaires⁽³⁷⁾ et des mineurs de fond⁽³⁸⁾, en raison du port prolongé de chaussures fermées et de la fréquentation des douches communes. La prévalence de l’onychomycose serait de 8% chez les non utilisateurs des douches communes contre 30% chez les utilisateurs réguliers⁽²⁵⁾. Dans notre étude on note que 38% des cas atteints d’onychomycoses étaient militaires contre 62% civils.

Les sportifs ont un risque accru d’onychomycose en raison des microtraumatismes, de l’occlusion des chaussures, et du contact avec un sol contaminé (douches collectives, tapis). De plus, l’échange de serviettes ou chaussettes non bouillies permet la transmission interhumaine des

dermatophytes⁽³⁹⁾. En effet, T. mentagrophytes et T. rubrum peuvent résister à des températures élevées⁽⁴⁰⁾ et peuvent rester viables sur un sol inerte durant 5 ans⁽⁴¹⁾. Dans une série comparative, la prévalence des onychomycoses était de 40% chez des nageurs réguliers, de 25% chez les autres sportifs et de 16% chez les non sportifs. Les sports à risque pour l’onychomycose sont les arts martiaux, la course de fond et les sports nautiques⁽⁴²⁾. L’examen systématique de personnes fréquentant une piscine collective a permis d’objectiver des signes cliniques d’onychomycose chez 40% d’entre elles⁽⁴³⁾.

Les sols sont souvent le siège d’une contamination fongique^(44,45). Les tapis des mosquées sont ainsi fréquemment infestés de dermatophytes. Paradoxalement, les espèces isolées dans ces mosquées diffèrent de celles qui ont pu être cultivées à partir de prélèvements cutanés et unguéaux des fidèles⁽⁴⁶⁾.

Des arguments en faveur d’une transmission intra familiale ont pu être mis en évidence dans plusieurs séries ^{(34, 47,48)}.

Concernant le portage asymptomatique, des patients peuvent être porteurs de dermatophytes cutanés ou phanériens⁽⁴⁹⁾, sans qu’il n’y ait de manifestations cliniques. La vitesse de renouvellement cutané ou unguéal suffit en effet à éliminer ces micro-organismes et à empêcher une expression clinique. Mais ces porteurs asymptomatiques participent probablement à la contamination des sols⁽⁵⁰⁾.