Facteur de risque et Physiopathologie de l‟athérosclérose

Un facteur de risque peut se définir comme un état physiologique, pathologique ou encore une habitude de vie associé à une incidence accrue de la maladie (Peliaba, 2006). Autrement dit, un facteur de risque est une condition associée à une augmentation de l‟incidence de la

Réalisé et soutenu par Anick BARA & Fabiola KOUDAHOUA LP/EPAC/GBH Page 15 maladie avec un lien supposé causal, contrairement au marqueur de risque qui est une condition associée à la maladie mais sans nécessairement de lien causal.

Il existe plusieurs facteurs de risque d‟athérosclérose regroupés en deux catégories qui sont : les facteurs de risque non modifiables et modifiables.

1.2.2.1.1. Les facteurs de risque non modifiables

 Age

L‟âge est le plus puissant des facteurs de risque de l‟athérosclérose car elle est quasi toujours présente chez le vieillard.

 Sexe

L'homme a un risque d‟athérosclérose beaucoup plus élevé que la femme : sur 100 infarctus, seulement 20 surviennent chez la femme. Cette protection est rattachée à l‟influence bénéfique des œstrogènes naturels sur le profil lipidique, la sensibilité à l'insuline et sur la pression artérielle. Cette protection disparaît 10 à 15 ans après la ménopause et explique l‟âge tardif de survenue des complications de l‟athérosclérose chez la femme.

 Notion d‟histoire familiale (les antécédents familiaux)

Les antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire qui ont touché un ou plusieurs parents du premier degré sont un facteur de risque d‟autant plus important que l‟âge de survenue des événements a été précoce dans la famille (père< 55 ans et mère < 65 ans).

1.2.2.1.2. Facteurs de risque modifiables

Ce sont des variables clinicobiologiques, propres à un patient, qui peuvent être modifiées par une intervention. Cette dernière peut être une modification du mode de vie ou un traitement médical (Giral et Girerd, 2004).

 Dyslipidémies

L‟hypercholestérolémie est le facteur de risque principal de l‟athérome coronarien. Le risque est évalué en fonction de sa fraction LDL Cholestérol (Valmi, 2007).

 Tabac

En plus de son effet cancérigène, il s‟agit d‟un facteur de risque majeur quel que soit le type de tabagisme, actif ou passif. Les effets délétères sont liés à la quantité quotidienne de tabac consommée par jour, à l‟âge de début et à la durée de l‟exposition. Le risque augmente

Réalisé et soutenu par Anick BARA & Fabiola KOUDAHOUA LP/EPAC/GBH Page 16 linéairement avec l‟augmentation du nombre de paquets. Le tabac est athérogène par les mécanismes suivants : activation plaquettaire, lésions endothéliales en particulier par des radicaux libres, diminution du HDL cholestérol, augmentation du fibrinogène, vasoconstriction (nicotine) liée une stimulation du système sympathique (avec possibilité de spasme coronaire), et peut-être également des mécanismes indirects, le régime alimentaire du tabagique étant en moyenne moins riche en fruits et légumes que celui des non-fumeurs (Ambrosi et Vialettes, Septembre 2010).

 Le régime alimentaire

C‟est après le tabac, le facteur de risque comportemental le plus important, surtout dans le déterminisme du risque coronaire. L‟effet athérogène du régime alimentaire repose sur la modification de plusieurs facteurs de risque tels que les lipides, la glucides, l‟HTA et est très intriqué avec des facteurs de risque comme l‟obésité. C‟est la consommation d‟acides gras saturés qui est athérogène car ils augmentent le LDL-cholestérol.

 La consommation d‟alcool

La mortalité cardiovasculaire est réduite chez les consommateurs modérés d‟alcool, indépendamment du type d‟alcool (10 à 30 g/j d‟éthanol chez l‟homme et 10 à 20 g/j chez la femme). Les non consommateurs d‟alcool ont une mortalité supérieure à celle des consommateurs modérés. Les consommations importantes sont classiquement associées à une mortalité importante. L‟alcool augmenterait le HDL-cholestérol protecteur et serait antiagrégant. Certains alcools comme le vin contiendraient des tanins antioxydants. Par contre, l‟alcool est susceptible d‟augmenter la tension artérielle et les triglycérides.

 L‟obésité

Elle est évaluée par l‟indice de masse corporelle (IMC = poids/taille²⁾. On parle de maigreur extrême lorsque l‟IMC est inférieur à 16. La maigreur est caractérisée par un IMC inférieur à 18,5. Le poids est normal lorsque l‟IMC est compris entre 18,5 et 24,9. IL y a embonpoint lorsque l‟IMC est compris entre 25 et 29,9. On parle d‟obésité de classe I, II et III lorsque l‟IMC est respectivement compris entre 30-34,9 ; 35-39,9 et 40 ou plus. Elle est actuellement mesurée par la circonférence abdominale (< 102 cm chez l‟homme et < 88 cm chez la femme).

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 La sédentarité

Le manque d‟activité physique régulière est associé à une augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire dans la plupart des études épidémiologiques. L‟activité physique modifie certains facteurs de risque (maintien d‟un poids normal, diminution de la consommation de tabac et modification du régime alimentaire). Par ailleurs, l‟activité physique diminue le LDL-cholestérol, augmente le HDL-LDL-cholestérol, diminue la pression artérielle.

 Stress

L‟influence des facteurs psychosociaux est indéniable. Elle est difficile à quantifier. Il semble que l‟environnement professionnel le plus stressant soit celui qui impose des contraintes de productivité et de temps sur lesquels l‟employé a peu de latitude de décision. Ainsi, le risque coronaire d‟un employé non spécialisé est quatre fois supérieur à celui d‟un chef d‟entreprise.

Les facteurs psychosociaux sont très intriqués avec d‟autres facteurs comportementaux.

 Le diabète

Les diabètes de type I et II sont associés à une augmentation du risque cardiovasculaire. Pour le diabète de type I, le risque cardiovasculaire apparaît dès l‟âge de 30 ans et est d‟autant plus important que le contrôle glycémique est mauvais et qu‟il y a une néphropathie.

Le diabète de type II et l‟intolérance au glucose sont associés à un risque cardiovasculaire majeur. Le diabète de type II est en effet associé à d‟autres facteurs de risque (HTA, dyslipidémie, obésité androïde).

 HTA

L‟hypertension artérielle (HTA) se définit par une pression artérielle systolique (PAS) habituellement égale à 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique (PAD) = 90 mmHg.

Son impact cardiovasculaire est essentiellement cérébral.

La pression artérielle pulsée (PAS – PAD) est étroitement corrélée à l‟hypertrophie ventriculaire gauche, mais elle est également associée au développement des complications de l‟HTA qu‟il s‟agisse de l‟athérosclérose ou de l‟atteinte de la microcirculation. (Valmi, 2007)

 Syndrome métabolique

Il est défini par l‟association d‟au moins trois facteurs de risque : tour de taille >102 cm chez l‟homme et >88cm chez la femme ; triglycérides = 150 mg/dl ; HDL-cholestérol < 40mg/dl

Réalisé et soutenu par Anick BARA & Fabiola KOUDAHOUA LP/EPAC/GBH Page 18 chez l‟homme et <50mg/dl chez la femme ; TA =130 / =85 mmHg; glycémie à jeun = 110 mg/dl.

1.2.2.2. Physiopathologie de l‟athérosclérose

L‟athérosclérose est une maladie chronique et évolutive caractérisée par des dépôts de lipides et d‟éléments fibreux dans la paroi des artères. Les travaux menés ces vingt dernières années montrent clairement qu‟elle correspond à un processus inflammatoire chronique qui peut aboutir à un événement clinique aigu par rupture de la plaque d‟athérosclérose et thrombose (Branchereau et Ambrosi, 2010).

D'après les plus récentes descriptions anatomopathologiques, la plaque d'athérosclérose apparaît comme une lente métamorphose de l'intima artérielle. H.C. STARY a proposé en 1994 une séquence des différentes étapes de la genèse de la plaque, en divisant cette évolution en huit stades:

 Un épaississement fibromusculaire de l'intima, présent dès la vie fœtale, se charge durant l'enfance et l'adolescence, de cellules spumeuses (stade I)

 pour devenir une strie graisseuse (stade II) ;

 chez le jeune adulte, le stade III (pré-athérome) précède

 la plaque << simple >> fibro-lipidique (stades IV et V).

 Alors, des accidents de rupture avec thrombose et infiltration hémorragique peuvent survenir (plaque compliquée, stade VI).

 Aux âges avancés de la vie s'observent les plaques lourdement calcifiées (stade VII)

 ou presque exclusivement scléreuses (stade VIII),

Réalisé et soutenu par Anick BARA & Fabiola KOUDAHOUA LP/EPAC/GBH Page 19 Figure 1: Genèse de la plaque athéroscléreuse, séquence proposée par H.C. STARY

1.2.2.2.1. Lésions pré-athéroscléreuses (Coussinet intimal ou stade I) La première étape de l'athérosclérose est la pénétration passive et l'accumulation des lipoprotéines de basse densité (LDL-Cholestérol) dans l'intima. Ce phénomène est directement en relation avec la quantité de LDL-Cholestérol plasmatique. Cette infiltration lipidique est suivie d'une modification oxydative des LDL par différents mécanismes notamment enzymatiques. La dysfonction de l'endothélium, notamment secondaire à la présence des LDL oxydée favorise l'adhésion des monocytes circulant au niveau de la surface de l'endothélium. Ces monocytes pénètrent l'espace sous endothélial et se transforment en macrophage sous l'influence de différents facteurs (Machecourt, 2005) Certains de ces macrophages se transforment en cellules spumeuses en se chargeant de vésicules lipidiques (Léoni, 2001). Les macrophages, cellules musculaires lisses et plaquettes deviennent ainsi les principaux acteurs du développement de l'athérosclérose. L'ensemble de leurs activités (accumulation, prolifération et agrégation) conduiront à un épaississement de la paroi.

1.2.2.2.2. Stries lipidiques (Stade II)

Les stries lipidiques sont des lésions précoces et fréquentes : C'est le premier stade de l'athérome. C'est une structure réversible mais qui peut évoluer vers la plaque d'athérome (Schiele, 2008). Elles apparaissent comme des surélévations linéaires, parallèles et de couleur jaune beurre qui font légèrement saillie dans la lumière artérielle (Léoni, 2001). Elles sont constituées de l'accumulation de cellules spumeuses dans l‟intima. Ces stries pourraient régresser ou évoluer vers la formation de la plaque fibreuse.

Réalisé et soutenu par Anick BARA & Fabiola KOUDAHOUA LP/EPAC/GBH Page 20 Figure 2: Strie lipidique (graisseuse) apparaissant sous l'endothélium artériel (Iconographie : Annie DOCKIER)

1.2.2.2.3. Plaque d'athérosclérose simple non compliquée (Stades III) La plaque athéroscléreuse mûre, simple, non compliquée, est une élévation régulière de couleur blanche ou jaune clair, qui fait saillie dans la lumière artérielle. Elle est un nodule fibrino-lipidique situé dans l'intima. C'est une évolution de la strie lipidique (Schiele, 2008).

1.2.2.2.4. Core lipidique (Stade IV)

Le core lipidique est une zone de faible densité cellulaire contenant des lipides, des macrophages, des lymphocytes T et des cellules musculaires lisses.

1.2.2.2.5. Chape fibreuse (Stade V)

Encore appelée tissu fibreux, elle entoure le centre athéromateux a une structure stratifiée.

Elle sépare le centre athéromateux de la media. Le tissu fibreux est constitué de collagène, de mucopolysaccharides, d'élastine, de fibrine et de cellules musculaires lisses clairsemées ; on peut aussi y trouver des granulomes inflammatoires. La formation de ce tissu fibreux est assurée exclusivement par les cellules musculaires lisses, en l'absence de fibroblastes (Léoni, 2001).

Figure 3: Plaque fibreuse (Iconographie : Annie DOCKIER)

1.2.2.2.6. Plaque d'athérosclérose compliquée (Stade VI, VII et VIII) Le processus de formation de la plaque d'athérosclérose peut se poursuivre et s'étendre longitudinalement puis sur toute la circonférence du vaisseau. Cette évolution se fait

Réalisé et soutenu par Anick BARA & Fabiola KOUDAHOUA LP/EPAC/GBH Page 21 lentement, de façon irrégulière et reste longtemps asymptomatique. L'épaississement de la plaque est lié à des phénomènes qui ont lieu soit dans la plaque elle-même, soit à sa surface:

ulcérations, hémorragies, thromboses et calcifications.

1.3. Contribution du laboratoire au diagnostic des troubles du métabolisme lipidique