Notre première question de recherche (QR1) visait à expliquer la transformation de la régulation sanitaire qui a eu lieu au cours du Plan triennal. Cette question impliquait une approche longitudinale de notre terrain en temps réel (Pettigrew, 1990) afin de pouvoir rendre compte du déroulement de cette transformation. Il s’agissait en outre de retracer ce processus de transformation de manière inductive, c’est-à-dire d’en proposer une formalisation théorique fondée sur les données empiriques recueillies (Langley, 1999). Nous avons par conséquent suivi une méthode de théorisation inductive conçue pour la recherche sur les organisations : celle élaborée par Gioia, Corley et Hamilton (2013). Ces auteurs préconisent la constitution d’une structure de données composée de différents niveaux d’abstraction, afin de rendre compte des opérations de conceptualisation réalisées par le chercheur sur la base des données de terrain. Nous allons donc d’abord indiquer comment ces données ont été collectées tout au long du Plan triennal, puis comment nous avons progressivement construit la structure générale à partir de laquelle nous avons formalisé le processus de transformation de la régulation que nous avons observé.
Collecte longitudinale des données
La figure 3.1 ci-dessous présente le déroulé chronologique de la collecte des données employées pour répondre à la QR1. Ces données textuelles ont été de trois types. Le positionnement initial du doctorant à l’ANAP a tout d’abord facilité de recueil de notes d’observation prises lors de réunions internes à l’ANAP, de séminaires des ROP et de cercles. Cette prise de notes, étalée sur toute la durée du Plan triennal, a débuté lors du séminaire de février 2015 consacré à la réflexion interne à l’ANAP sur son rôle dans la mise en œuvre du Plan, et s’est achevée lors du dernier séminaire des ROP, qui s’est tenu le 1er février 2018. Nous avons signalé dans la figure 3.1 ces prises de notes par une flèche unique en raison de la continué de ce mode de collecte sur toute la période d’observation.
Figure 3.1 : Chronologie de la collecte des données textuelles
Les entretiens semi-directifs ont quant à eux été organisés par séries successives de quelques mois chacune, indiquées par des bulles. Ces entretiens ont commencé avec les personnes pilotant nationalement le Plan en avril 2015 et se sont achevés en novembre 2017 dans le dernier des cinq établissements régulés que nous avons inclus dans l’étude. L’ensemble des entretiens semi-directifs auprès des pilotes nationaux et des établissements régulés ont été conduits par le doctorant, qui en a assuré l’organisation, l’administration, l’enregistrement et la transcription écrite. Concernant le niveau des régulateurs secondaires,
en revanche, étant donné que l’ANAP avait confié à des consultants externes la mission d’interroger des porteurs du Plan en régions pour son rapport trimestriel de mai 2017 sur l’accompagnement du Plan triennal, l’équipe de pilotage interne à l’ANAP jugea redondant que le doctorant réalise lui aussi des entretiens à ce niveau. Toutefois, le chef de cette équipe demanda au doctorant de construire la grille d’entretien avec les consultants. Le doctorant reçut l’intégralité des notes d’entretien en format brut, c’est-à-dire avant sélection des éléments jugés pertinents par l’ANAP. Le contenu souvent critique, y compris vis-à-vis de l’action de l’ANAP, des notes d’entretiens prises par les consultants, ainsi que la concordance entre ces notes et celles prises par le doctorant lors des séminaires des ROP, nous laissèrent penser que la parole des pilotes régionaux du Plan avait été retranscrite par les consultants de manière fidèle. C’est pourquoi nous avons décidé d’intégrer ces notes d’entretiens dans notre base de données qualitatives. Néanmoins, ces entretiens apparaissent comme « supervisés » dans la figure 3.1, puisque le doctorant ne les a pas administrés lui-même, mais a simplement contribué à l’identification des données à collecter et contrôlé la cohérence de ces données avec celles qu’il avait lui-même recueillies par ailleurs. Au total, nous avons donc regroupé dans notre base les données de 59 entretiens semi-directifs, auxquels ont participé 70 personnes22 qui ont porté le Plan à différents niveaux : celui des régulateurs primaires – centraux – celui des régulateurs secondaires – régionaux – et celui des établissements régulés.
Nous avons également eu recours à des données secondaires, sous forme de comptes- rendus de réunions et de rapports, pour préparer ces entretiens. Au niveau des établissements régulés, nous avons lu et synthétisé la documentation disponible à leur sujet avant de nous rendre sur site. Cette documentation se composait des feuilles de route – notées FDR en figure 3.1 – opérationnelles et/ou stratégiques de ces établissements, ainsi que des comptes-rendus rédigés par les mentors qui les accompagnaient suite aux sessions collectives et individuelles de mentorat. Au niveau régional, la grille d’entretien a été conçue à l’aide d’une analyse des comptes-rendus fournis par les binômes régionaux de l’ANAP sur le déploiement du Plan dans chaque région, ainsi que des monographies régionales produites par l’ANAP en juillet 2016. Il n’a pas été nécessaire de procéder à une analyse documentaire préalable aux entretiens avec les pilotes nationaux, dans la mesure où l’ensemble des informations contextuelles avait déjà pu être recueillies lors des présentations faites par ces pilotes durant les séminaires des ROP.
Deux questions principales ont dû être tranchées en préparation des entretiens semi- directifs : celle de la sélection des personnes à interroger et celle des modalités des entretiens. Concernant la sélection des personnes à interroger, cette question s’est posée uniquement au niveau régional et des établissements, car le faible nombre de responsables du Plan à l’échelon national permettait un recueil exhaustif à ce niveau. Le doctorant disposant déjà des avis des responsables nationaux de l’accompagnement ANAP à travers ses observations participantes, les entretiens semi-directifs avec les responsables nationaux furent limités aux régulateurs primaires du Plan, c’est-à-dire aux services, caisses et administrations centrales participant aux instances de pilotage nationales du Plan. Ainsi qu’il est précisé dans le tableau 3.2 ci-après, le nombre et la fonction des personnes contribuant à ce pilotage variait d’un régulateur à l’autre. De plus, certaines personnes quittèrent leurs fonctions au cours du Plan
triennal et furent remplacées dans leur rôle de pilote du Plan par d’autres personnes exerçant des fonctions différentes.
Tableau 3.2 : Entretiens réalisés auprès des régulateurs primaires du Plan triennal
Régulateurs primaires Date des entretiens Nombre de personnes interrogées Fonctions DSS 10.06.2015 30.03.2017 1 3*
Secrétaire général du COPIL ONDAM
Sous-directeur du financement du système de soins et son adjoint, responsable de la mission de la coordination et de la gestion du risque maladie DGOS 28.04.2015 06.03.2017 10.03.2017 19.04.2017 1 1 1 1
Adjoint au chef du bureau Évaluation, modèles et méthodes de la sous-direction de la Régulation de l'offre de soins
Adjoint au sous-directeur du Pilotage de la performance des acteurs de l'offre de soins Chef du bureau Plateaux techniques et prises en charge hospitalières aiguës de la sous-direction de la Régulation de l'offre de soins
Chef du bureau Efficience des établissements de santé publics et privés de la sous-direction du Pilotage de la performance des acteurs de l'offre de soins
SGMAS 30.04.2015 01.06.2017
1 1
Chargé de mission Financement du système de santé Chargé de mission CPOM État-ARS
CNAMTS 23.03.2017
21.04.2017
1
1
Responsable du département de la Coordination et de l'efficience des soins
Directeur adjoint de la Stratégie des études et des statistiques
Total 12
* Entretien collectif.
Au niveau régional, 14 des 18 ARS issues du redécoupage régional de 2015 (Loi relative à la délimitation des régions, aux élections régionales et départementales et modifiant le calendrier électoral, 2015) ont été concernées par le déploiement des dispositifs de régulation souple du Plan triennal. Ces 14 ARS couvraient la totalité du territoire métropolitain français ainsi que la région Océan Indien – pour l’île de la Réunion. Seules les ARS des régions antillaises et de Guyane n’avaient pas souhaité bénéficier du dispositif prévu par l’ANAP, et avaient demandé des formes d’intervention plus directes de la part de l’ANAP auprès des établissements de leur territoire. Un recueil de données dans l’ensemble des régions qui participaient à la mise en œuvre des dispositifs de régulation souple intermédiée du Plan triennal était matériellement possible. Toutefois, dans chacune de ces 14 régions, trois types de responsables intervenaient dans la déclinaison régionale du Plan : un membre du COMEX de l’ARS, un ROP ARS et un ROP CRAM. De surcroît, dans certaines ARS, plusieurs personnes se partageaient la fonction de ROP ou membre référent du COMEX. Le choix fut
fait par l’équipe de pilotage ANAP de privilégier la collecte de données auprès des ROP ARS, qui étaient les interlocuteurs les plus fréquents de l’ANAP au niveau régional. Néanmoins, des ROP CRAM et des membres du COMEX furent également sollicités dans les régions où les binômes ANAP avaient relaté des interactions avec ces responsables. Au moins un responsable répondit favorablement à la demande d’entretien dans chaque région, à l’exception de l’Océan Indien. La campagne d’entretiens auprès des porteurs régionaux du Plan triennal, qui se déroula en avril et mai 2017, permit donc de rencontrer au moins un de ces porteurs dans chaque région métropolitaine française. Comme l’indique le tableau 3.3 ci- dessous, ces porteurs étaient des ROP ARS dans 10 cas sur 13. Dans deux de ces 10 régions, les ROP CRAM participèrent également aux entretiens. Dans les trois cas restant, les responsables interrogés furent les référents COMEX.
Tableau 3.3 : Entretiens réalisés auprès des régulateurs secondaires du Plan triennal
Régions Nombre de personnes interrogées
ROP ARS Membres du COMEX ARS ROP CRAM Total Pays de la Loire 1 1 Normandie 1 1 Bretagne 2* 2 Nouvelle-Aquitaine 1 1 Hauts-de-France 1 1 Grand Est 1 1 Auvergne Rhône-Alpes 3* 3 Provence-Alpes-Côte d'Azur 1 1 Occitanie 1 1 Centre Val-de-Loire 2* 2 Bourgogne Franche-Comté 1* 1* 2 Île-de-France 2* 1 3 Corse 1 1 Total 14 4 2 20 *Entretiens collectifs.
Le nombre de personnes portant le Plan triennal en établissements de santé – 19223 CPO et leurs équipes projet – excluait la possibilité d’un recueil exhaustif par entretiens semi-directifs à ce niveau de régulation. Nous avons donc dû faire une sélection afin de pouvoir réaliser une étude sur un nombre raisonnable de cas permettant cependant une généralisation des résultats à l’ensemble des établissements accompagnés par l’ANAP (Dahl, Larivière, et Corbière, 2014). Comme le souligne Eisenhardt (1989), la généralisation sur la base d’études de cas ne procède pas, comme dans les analyses statistiques, d’une logique de représentativité d’une population d’ensemble, mais de correspondance des cas choisis à des catégories théoriques pertinentes pour la question de recherche posée. C’est pourquoi ce type ce type d’échantillonnage est qualifié de théorique (Glaser et Strauss, 1967). Puisque notre première
question de recherche visait à expliquer la transformation de la régulation sanitaire vers des dispositifs souples et intermédiés reposant sur l’incitation à adopter un cadre d’organisation divergent – celui de l’hospitalisation ambulatoire – et que le statut des organisations dans le système de santé peut influencer cette adoption (Battilana, 2011), nous avons donc basé notre échantillonnage théorique sur des catégories de statuts. Compte tenu que trois catégories de statuts – centre hospitalier (CH), centre hospitalier universitaire (CHU) et établissement de santé privé d’intérêt collectif (ESPIC) – étaient présentes dans le groupe des établissements accompagnés par l’ANAP, nous avons d’abord limité notre premier échantillon d’établissements à un cas de chaque catégorie. L’environnement institutionnel et concurrentiel pouvant également créer des conditions plus ou moins favorables au changement organisationnel divergent (Greenwood et Hinings, 1996), nous avons retenu des établissements relevant de la compétence territoriale de différentes ARS et situés dans des zones d’intensité concurrentielle diverse. Pour la sélection des personnes à interroger dans chaque établissement, nous avons d’abord contacté les CPO des établissements ciblés, qui ont tous les trois répondu favorablement à notre sollicitation. Nous leur avons ensuite demandé de nous indiquer quelles personnes avaient jusqu’alors contribué selon eux à définir et à porter les actions de la feuille de route de leur établissement relatives au virage ambulatoire. Cette désignation était en effet déjà en elle-même une information intéressante sur la manière dont était conduit le virage ambulatoire dans chacun des établissements. Nous nous sommes donc appuyés sur cette désignation pour organiser les entretiens dans ce premier échantillon d’établissements, de mai à septembre 2016.
De plus, à la fin de période de mise en œuvre du Plan triennal, dès lors que la progression de chaque établissement accompagné dans le virage ambulatoire pouvait être connue, nous avons souhaité compléter notre échantillon avec des cas extrêmes d’adoption et de rejet du virage ambulatoire. L’analyse de cas extrêmes opposés facilite en effet l’identification des processus à l’œuvre dans le changement organisationnel, car ces processus sont, dans ces cas stéréo-typiques, exacerbés (Eisenhardt, 1989). Nous avons sélectionné ces cas extrêmes en trois étapes. Dans la première étape, nous avons retenu, à l’aide des indicateurs colligés par l’ANAP, les 10 établissements ayant le plus progressé et les 10 établissements ayant le plus régressé dans l’atteinte des valeurs de référence du virage ambulatoire définies par l’ANAP en médecine et en chirurgie24. Nous avons ensuite, dans un second temps, analysé les comptes-rendus produits par les mentors de ces établissements, afin de vérifier que la progression observable à travers ces indicateurs reflétait bien des changements organisationnels caractéristiques du virage ambulatoire ou au contraire un retour aux pratiques de l’hospitalisation conventionnelle. Cinq établissements sont apparus, à l’issue de cette seconde étape, comme des cas extrêmes d’adoption ou de rejet du virage ambulatoire en chirurgie et/ou en médecine25. Dans une troisième étape, nous avons contacté les CPO de chacun de ces cinq établissements et discuté avec eux de la possibilité d’organiser des entretiens dans leur établissement. Dans un cas de progression généralisée – en chirurgie et en médecine – vers le virage ambulatoire, et dans un cas de retour généralisé vers des pratiques de l’hospitalisation conventionnelle, les CPO ont répondu favorablement à notre sollicitation
24Voir le tableau 2.3 en page 83.
25 La progression dans le virage ambulatoire pouvait en effet être opposée au sein d’un même établissement entre
et ont planifié les entretiens avec les porteurs de la feuille de route de leur établissement. Les données collectées auprès de ces deux établissements en octobre et novembre 2017 n’ayant pas apporté des éléments de réponses nouveaux pour notre QR1, nous avons considéré que nous avions atteint, pour cette question de recherche, un état de saturation des données (Eisenhardt, 1989; Glaser et Strauss, 1967) ne nécessitant pas l’inclusion de cas supplémentaires dans notre échantillon (Dahl et al., 2014). Le tableau 3.4 ci-dessous résume le nombre de personnes interrogées par établissement et par catégorie professionnelle. Les centres hospitaliers (CH) ont été numérotés dans l’ordre chronologique de leur inclusion dans l’étude.
Tableau 3.4 : Entretiens réalisés dans les établissements régulés
Périodes d'entretiens
Etablissements Profils des personnes interrogées
Médecinsi Soignantsii Directeursiii Total
Mai - septembre 2016 ESPIC 2 2 2 6 CHU 4 2 3 9 CH 3 2 3 8 Octobre - novembre 2017 CH2 3 2 1 6 CH3 3 5 1 9* Total 15 13 10 38 i
Responsables de pôles, d’unités ou de services cliniques impactés par le virage ambulatoire et médecins responsables de Départements de l’information médicale (DIM).
ii
Cadres soignants et directeurs des soins.
iii
Directeurs généraux, directeurs généraux adjoints, administratifs, financiers et de services logistiques.
* Trois entretiens collectifs.
Concernant les modalités des entretiens, nous avons privilégié des entretiens individuels. Toutefois, comme précisé dans le tableau 3.2, une personne du niveau national de régulation a souhaité être interrogée avec ses deux supérieurs hiérarchiques. De la même manière, plusieurs membres des ARS travaillant ensemble sur le déploiement du Plan triennal ont préféré être interrogés en groupe, comme indiqué dans le tableau 3.3. Au niveau des établissements régulés, nous avons eu trois demandes d’entretiens collectifs dans le dernier établissement inclus dans l’échantillon. Ces demandes provenaient du cadre de l’hôpital de jour médical et du directeur des soins, du médecin DIM et du cadre de son département, ainsi que du cadre supérieur du pôle de chirurgie et du cadre de l’UCA. Là également, le motif évoqué par ces acteurs pour être entendus ensemble était l’étroitesse de leur relation de travail dans le virage ambulatoire. Les entretiens au niveau des régulateurs primaires et des établissements régulés ont eu lieu in situ. Ils ont été enregistrés à deux exceptions près, en raison d’un problème technique de l’appareil d’enregistrement dans un cas, et suite à un refus d’enregistrement de la personne interrogée dans le second cas. En sus des enregistrements, tous ces entretiens ont fait l’objet d’une prise de notes en temps réel par le doctorant. Afin d’optimiser le temps des consultants et d’éviter des frais de déplacement, l’équipe ANAP de
pilotage du Plan triennal a opté pour des entretiens téléphoniques au niveau régional. Ces entretiens n’ont pas été enregistrés mais on fait l’objet d’une prise de note détaillée par les deux consultants qui ont administré ensemble chacun d’eux. Les entretiens in situ ont duré en moyenne une heure, et les entretiens téléphoniques une heure et trente minute.
Le rôle des porteurs du Plan triennal étant différent à chaque niveau de régulation, nous avons élaboré une grille d’entretien pour chaque niveau. Toutefois, afin d’assurer la réplicabilité (Yin, 2009) de la procédure de collecte entre les personnes interrogées à un même niveau de régulation, nous avons conservé les mêmes items dans les grilles d’entretien tout au long de la procédure. Les questions de chaque item ont simplement été adaptées pour prendre en compte la temporalité du Plan, et elles ont parfois été réorganisées, reformulées ou précisées lorsqu’elles conduisaient à des redites ou lorsqu’elles paraissent trop ambigües ou vagues aux personnes précédemment interrogées. Ainsi, au niveau primaire de régulation, la grille d’entretien concernait deux items principaux : 1. le déroulement de la conception du Plan triennal ; ainsi que 2. les résultats attendus – et, en 2017, obtenus – du Plan. Un jugement sur la pérennité du dispositif a également été demandé aux personnes interrogées en 2017. Au niveau secondaire de régulation, la grille d’entretien comprenait cinq grands items : 1. la définition du périmètre d’accompagnement de l’ANAP – c’est-à-dire la sélection des établissements et des thématiques retenus pour cet accompagnement ; 2. l’utilisation faite des outils et modalités d’appui proposés par l’ANAP ; 3. la gouvernance régionale du Plan ; 4. les outils de pilotage employés dans cette gouvernance ; et 5. l’impact perçu des outils et modalités d’accompagnement de l’ANAP sur les relations entre les personnes interrogées et les établissements de santé de leur territoire. Au niveau des établissements régulés, la grille d’entretien se structurait autour de quatre items : 1. le rôle de la personne interrogée dans la conception, la mise en œuvre et le suivi de la feuille de route de l’établissement ; 2. les freins et les leviers du virage ambulatoire expérimentés dans l’établissement ; 3. l’utilité et les limites de l’action de l’ANAP et de l’ARS pour le virage ambulatoire ; et 4. les impacts du virage ambulatoire. L’ensemble des grilles d’entretiens est présenté en annexe 1 du présent manuscrit.
Structuration et analyse des données
La méthode de traitement inductif des données qualitatives élaborée par Gioia, Corley et Hamilton (2013) repose sur une structuration des données en trois niveaux, permettant de rendre de compte des liens analytiques entre les matériaux empiriques et les concepts théoriques mobilisés par le chercheur. Pour construire cette structure de manière inductive, le chercheur doit d’abord procéder à un codage des données dit « ouvert » (Corbin et Strauss, 1990, p. 12), par lequel les données sont décomposées en segments auxquels sont attribués