La recherche-intervention présente deux particularités majeures par rapport aux autres postures de recherche en sciences de gestion. D’une part, elle implique un positionnement de type ethnographique selon lequel le chercheur travaille pour et dans l’organisation qu’il observe (Moisdon, 2015). Il convient donc en premier lieu de rendre compte du positionnement qui a été celui du doctorant à l’ANAP au cours de la présente recherche. D’autre part, la recherche-intervention amène le plus souvent à collecter et à traiter différents matériaux, à la fois quantitatifs et qualitatifs, provenant de multiples sources, et analysés selon plusieurs méthodes (David, 2012a; Kletz, 2018). Il est par conséquent également nécessaire de dresser, dans un second temps, la cartographie générale des matériaux et méthodes qui ont été mobilisés pour chercher des réponses aux questions de recherche énoncées en introduction.
Positionnement du doctorant au sein de l’organisation partenaire de la recherche
La plupart des recherche-interventions menées par le CGS sont nées d’une demande de l’organisation partenaire (Kletz, 2018; Moisdon, 2015). Le cas du partenariat de recherche entre le CGS et l’ANAP a été, de ce point de vue, original, puisque c’est un salarié de l’agence, désirant suivre le programme doctoral du CGS, qui a été à l’initiative de ce partenariat. Contrairement aux interventions conduites par le CGS dans d’autres organisations, celle qui s’est déroulée à l’ANAP ne partait donc pas d’un besoin exprimé par des cadres dirigeants de l’organisation, mais d’une proposition faite par un salarié de cette organisation à son employeur et au CGS. Pour autant, lorsque cette proposition a été formulée à l’automne 2014, il n’en existait pas moins un « sentiment d’inconfort » (Hatchuel et Molet, 1986, p. 181) dans l’organisation partenaire de la recherche. Ce sentiment n’était pas lié à la perception de dysfonctionnements internes, mais aux difficultés que la direction de l’ANAP rencontrait parfois pour faire comprendre en externe la notion d’appui ou d’accompagnement, qui caractérisait l’activité spécifique de l’ANAP. Notamment, la direction de l’ANAP avait particulièrement ressenti cette difficulté à l’occasion d’une mission d’inspection qui avait examiné les actions conduites par l’ANAP dans le cadre d’un programme antérieur, celui des Projets performances. C’est pourquoi la convention de partenariat signée entre le CGS et l’ANAP le 30 octobre 2014 portait sur le rôle des agents externes tels que l’ANAP dans « l’accompagnement des transformations organisationnelles à l’hôpital ». L’objectif stratégique poursuivi par la direction générale de l’ANAP en acceptant cette convention était de pouvoir mettre en évidence, selon des procédés académiquement reconnus, l’importance d’accompagner les établissements de santé dans les changements organisationnels qu’ils connaissaient. Sur le plan opérationnel, la recherche devait permettre d’identifier différents types de situations de changement dans les hôpitaux ainsi que les modalités d’intervention de l’ANAP les plus adaptées pour chacun de ces types.
L’accompagnement du virage ambulatoire des établissements de santé n’était alors mentionné dans la convention de partenariat que comme l’un des terrains possibles de la recherche. En effet, à cette période, la participation précise de l’ANAP au Plan triennal demeurait encore à définir. Ce n’est qu’au premier semestre 2015, lorsque les modalités et le volume en jours-hommes de cette participation furent précisés, que la contribution de l’ANAP à l’axe « virage ambulatoire et adéquation de la prise en charge en établissement » du Plan triennal apparut comme le terrain potentiellement le plus riche pour aborder la question de l’appui de l’ANAP aux transformations organisationnelles à l’hôpital. D’une part car cette contribution allait absorber la moitié des ressources financières et humaines de l’agence pour les trois années à venir. D’autre part car cette nouvelle mission confiée à l’ANAP représentait un accompagnement d’une ampleur inédite tant par le nombre d’établissements aidés, par le nombre de thématiques couvertes et par le nombre d’interactions de l’ANAP avec le niveau central et déconcentré de régulation sanitaire (ANAP, 2017). Le choix de ce terrain demandait de resituer la problématique de l’accompagnement par l’ANAP des transformations organisationnelles à l’hôpital dans celle de la régulation sanitaire, puisque l’ANAP y était dorénavant impliquée. C’est alors que le questionnement de recherche s’est centré sur les effets de l’intermédiation dans la régulation souple. Cette énonciation correspondait à une mise en théorie de la problématique de terrain vécue par l’organisation partenaire de la recherche (David, 2012b). Toutefois, comme nous l’avons déjà noté au paragraphe précédent, cette problématique n’était pas interne à cette organisation mais extérieure à elle, puisqu’il s’agissait de comprendre et de rendre compte des effets de l’action de cette organisation sur d’autres organisations – régulées et régulatrices. Ce qu’il s’agissait d’observer se produisait par conséquent majoritairement hors de l’organisation partenaire. Même l’observation du fonctionnement interne de l’ANAP n’avait d’intérêt pour ce questionnement de recherche que dans la mesure où elle pouvait révéler les conditions dans lesquelles avaient été conçues et mises en œuvre les actions conduites par l’ANAP auprès d’autres organisations. Ce caractère extraverti de l’observation constituait une seconde différence avec les recherches- interventions menées antérieurement par le CGS, dans lesquelles le chercheur observait prioritairement l’organisation pour laquelle il travaillait (Moisdon, 2015). Néanmoins, l’objectif de cette observation était bien d’assister l’organisation partenaire dans un processus de prise de décision sur ses propres actions (Hatchuel et Molet, 1986), bien que celles-ci se fissent au profits d’autres qu’elle-même.
En outre, cette observation externe à l’organisation partenaire se mit en place progressivement, à l’aune des évolutions du positionnement du doctorant au sein de l’ANAP. En effet, la convention de partenariat ne comprenait pas de clause sur l’affectation du doctorant dans les équipes de l’ANAP. Celui-ci a conservé le statut de chef de projet, employé en contrat à durée indéterminée, dont il bénéficiait avant la signature de la convention. Le doctorant est également demeuré affecté au pôle Déploiement de l’ANAP, qui avait en charge la coordination des actions réalisées par l’ANAP dans le cadre du Plan triennal. C’est donc en tant que chef de projet travaillant dans le pôle Déploiement que le doctorant a été associé aux premières réunions internes à l’ANAP relatives au Plan triennal. Le doctorant a ainsi été convié au séminaire de février 2015 consacré à la définition des modalités de participation de l’ANAP au Plan triennal, car il avait expérimenté en 2013 et 2014, comme chef du Plan national de déploiement de la comptabilité analytique hospitalière, une des modalités de déploiement possibles pour ce Plan : celle des cercles. Une fois les
modalités d’accompagnement par l’ANAP du Plan triennal arrêtées, le doctorant eut la responsabilité, jusqu’en juin 2016, du lancement des cercles dédiés aux thématiques du virage ambulatoire. C’est à ce titre que le doctorant a assisté aux réunions hebdomadaires entre la direction générale de l’ANAP et l’ensemble des managers et chefs de projets de l’ANAP travaillant sur le Plan triennal. Le doctorant contribuait en outre, de manière secondaire, à l’organisation et à l’animation des séminaires trimestriels dédiés aux ROP. D’octobre 2014 à juin 2016, c’est ainsi avant tout en raison de ses responsabilités opérationnelles au sein de l’ANAP que le doctorant put observer la mise en œuvre de l’accompagnement du Plan triennal par cette agence. Cette première série d’observations eut principalement lieu à l’intérieur de l’ANAP, même si le doctorant eut également l’opportunité de participer aux séminaires des ROP ainsi qu’aux premiers cercles tenus pour le Plan triennal. Durant cette période, le doctorant pu néanmoins débuter ses investigations hors de l’ANAP, d’abord auprès des pilotes nationaux du Plan pour comprendre les transformations de la régulation qui avait conduit à l’implication de l’ANAP dans ce Plan – QR1– puis auprès d’établissements pour modéliser le fonctionnement des mécanismes de régulation de ce Plan dans les organisations régulées – QR2.
Au cours du premier trimestre 2016, la structuration interne des équipes de l’ANAP mobilisées sur le Plan triennal attint sa forme définitive, comprenant un noyau de quelques personnes affectées au pilotage des différentes actions de l’ANAP sur ce Plan. Compte tenu de la montée en charge du travail de collecte et de traitement des données propre à la recherche, et aussi des contributions potentielles des résultats de celle-ci pour le pilotage des actions de l’ANAP relatives au Plan triennal, le doctorant fut appelé à rejoindre cette petite équipe de pilotage par le manager responsable de la coordination des actions de l’ANAP pour le Plan. Cette équipe était constituée d’un chef de projet, d’un responsable des données de reporting, d’un responsable du Macrodiag, d’une assistante de projet et du doctorant. Elle se réunissait en général une fois par semaine. En outre, le doctorant était régulièrement convié aux réunions hebdomadaires de l’équipe gérant le mentorat ; il y participa surtout en 2017, pour la préparation du bilan de cette modalité. De mi-2016 à fin 2017, le doctorant pu par ailleurs continuer ses observations auprès des pilotes nationaux du Plan et d’établissements de santé participant à ce Plan. Il fut également sollicité par le chef de projet de l’équipe pilotage pour préparer le recueil de données auprès des ROP et analyser les monographies de la déclinaison régionale du Plan rédigées par l’ANAP. Le doctorant produisit aussi durant cette période des études statistiques sur l’évolution des établissements accompagnés par l’ANAP quant aux indicateurs du virage ambulatoire en chirurgie et en médecine. Enfin, il participa à la phase d’évaluation de l’accompagnement de l’ANAP en proposant une méthode d’identification de la progression des établissements de santé dans le virage ambulatoire, en concevant et administrant un questionnaire à destination des CPO et de leurs équipes, dont il analysa ensuite les résultats, ainsi qu’en réalisant une étude sur le lien entre les pratiques identifiées dans le Macrodiag et l’état d’avancement des établissements de santé dans le virage ambulatoire.
Le doctorant fit quatre restitutions des travaux de recherche à la direction du pôle Déploiement et à la direction générale de l’ANAP. Lors de la première restitution, du 23 novembre 2016, le doctorant présenta les résultats des observations menées jusqu’alors dans les établissements de santé. Lors de la seconde restitution, le 2 février 2017, le doctorant exposa principalement les résultats des analyses statistiques sur les données disponibles à
cette date. La troisième restitution, le 12 juin 2017, fut une synthèse des avis recueillis au sujet de l’ANAP auprès des pilotes nationaux du Plan. Enfin, la quatrième restitution, du 30 janvier 2018, porta notamment sur l’analyse des résultats du questionnaire renseigné par les CPO et leurs équipes ainsi que sur les premiers résultats de l’étude réalisée à l’aide du Macrodiag. Les résultats de cette étude avaient auparavant été présentés, le 30 novembre 2017, aux référents thématiques qui y avaient participé.
La position du doctorant passa ainsi de celle de chef de projet collectant majoritairement des données internes à l’ANAP dans le cadre de ses responsabilités opérationnelles à celle d’apprenti chercheur intégré dans l’équipe de pilotage du Plan. Dans cette seconde posture, la fonction du doctorant consista principalement à fournir à l’équipe de pilotage des analyses de données fondées sur des méthodes qualitatives et quantitatives reconnues en sciences de gestion. Conformément au principe de scientificité de la recherche-intervention (David, 2012a), le doctorant était ainsi placé dans une posture d’analyse critique des faits lui permettant de contrôler durant l’intervention les conditions de production de connaissances en référence aux critères de validité utilisés dans sa discipline. L’évolution du positionnement du doctorant au sein de l’ANAP révèle par conséquent une redéfinition de son rôle au sein de l’organisation partenaire, qui correspond à la fois à une re-subjectivation et à une ré- objectivation. En effet, à mesure que le doctorant suivait le cursus doctoral en gestion de Mines ParisTech, et qu’il mettait en application les méthodes de collecte et de traitement des données apprises dans ce cursus, son êthos professionnel s’apparentait de plus en plus à celui d’un chercheur. Cette reconversion a été facilitée par la reconnaissance institutionnelle de ce rôle, à compter de la seconde moitié de l’année 2016. Le nouveau positionnement du doctorant dans les équipes de l’ANAP rendait objective cette re-subjectivation personnelle.
En somme, en dépit de son originalité initiale, tenant à la provenance de la demande de partenariat ainsi qu’à son caractère extraverti, la démarche de recherche-intervention conduite par le CGS et l’ANAP a, dans son ensemble, suivi les mêmes étapes essentielles que celles relatées dans la littérature. Cette démarche est partie d’un sentiment d’inconfort de l’organisation (Hatchuel et Molet, 1986) vis-à-vis de ses interlocuteurs externes. Ce sentiment a été rationnalisé à travers une conceptualisation du problème formulée en termes théoriques (David, 2012b). Des solutions à ce problème ont ensuite été recherchées à travers la fourniture d’outils d’analyse et d’aide à la décision (Hatchuel et Molet, 1986) s’appuyant sur des conditions de production des connaissances reconnues scientifiquement (David, 2012a). Plusieurs moments de restitution des travaux ont également créé la possibilité d’un apprentissage croisé entre l’équipe de chercheurs – composée du doctorant et de ses directeurs de thèse – et l’organisation partenaire, qui pouvait dès lors se saisir des savoirs produits par la recherche pour modifier les actions qu’elle mettait en œuvre (Hatchuel et Molet, 1986). Ainsi que le soulignent Hatchuel et Mollet (1986) comme David (2012a), il était important, pour répondre au sentiment d’inconfort initial du partenaire de recherche, que ces travaux se fondent sur des méthodes valides dans le champ disciplinaire de la recherche en gestion. La multiplicité des questions découlant de ce sentiment d’inconfort, et des sources à interroger pour contribuer à le résoudre, a nécessité le recours à différents modes de collecte et de traitement des données, ainsi qu’il est également habituel en recherche-intervention (David, 2012a).
Cartographie des matériaux et méthodes utilisés
Nous exposerons en détail dans les sections suivantes du présent chapitre comment nous avons abordé chacune de nos questions de recherche. Toutefois, ces questions étant liées entre elles, il importe de donner au préalable la vision globale de notre méthodologie. Le tableau 3.1 ci-après synthétise l’ensemble des méthodes employées au cours de notre recherche- intervention. En effet, nos trois questions de recherche n’appelaient pas nécessairement les mêmes sources, ni les mêmes modes de collecte et de traitement des données. Néanmoins, l’imbrication de ces questions impliquait que les résultats obtenus sur une question pouvaient également fournir des éléments de réponses aux autres questions. Notre première question (QR1), relative à l’explication de la transformation de la régulation hospitalière, demandait d’interroger tout d’abord les personnes qui avaient participé à la conception et au pilotage du Plan triennal, c’est-à-dire les acteurs participant à l’ensemble des instances mentionnées dans le tableau 2.2 présenté au chapitre précédent. Puisqu’il s’agissait d’une question ouverte, nous avons privilégié des entretiens semi-directifs ainsi qu’un mode inductif de codage, suivant la méthode de théorisation ancrée proposée par Gioia, Corley, et Hamilton (2013). Cette première série d’entretiens nous a aussi permis d’obtenir des informations pertinentes pour notre deuxième question de recherche, portant sur le fonctionnement du régime nouveau de régulation.
Nous avons donc agrégé les données collectées spécifiquement pour la QR1 à celles recueillies pour la QR2 et poursuivi leur codage inductif en étendant notre arbre de codage afin de répondre à la QR2. Cette seconde série de données comprenait principalement des entretiens semi-directifs auprès d’équipes responsables de la mise en œuvre des feuilles de route opérationnelles dans trois établissements participant au mentorat, ainsi que des données concernant les régulateurs secondaires. En sus de compléter la structure générale des données qualitatives de notre étude, cette seconde série de données nous a amenés à modéliser le fonctionnement du régime de régulation, en utilisant des méthodes matricielles de codage (Miles et al., 2014). De la même manière, les entretiens conduits dans deux établissements pour illustrer les réponses trouvées à la question des effets sur les établissements régulés (QR3A) ont été intégrés dans la même structure générale de données qualitatives. À l’issue de ces trois vagues d’entretiens, c’est donc cette structure totale, progressivement colligée de 2015 à 2017, que nous avons employée pour rendre compte, sous forme de processus (Langley, 1999), des différentes étapes de la transformation de la régulation qui s’était déroulée sur cette période (QR1).
Tableau 3.1 : Carte des méthodes
Questions de recherche (QR)
Sources Modes de collecte Traitement des données
QR1 : Comment expliquer la transformation de la régulation sanitaire ? Régulateurs primaires (DSS, DGOS, SG, CNAMTS) et intermédiaire de régulation (ANAP) Entretiens semi-directifs (10 entretiens, 12 personnes) et observation participante aux réunions d’équipes internes à l’ANAP
Codage inductif (Gioia et al., 2013) à l’aide du logiciel N-Vivo 10 et formalisation du processus de transformation (Langley, 1999) QR2 : Comment cette régulation opère-t-elle ? Établissements régulés (N =3), régulateurs secondaires – ARS et CRAM – (N =14), ANAP Entretiens semi-directifs individuels (23, dans 3 hôpitaux) feuilles de route et comptes-rendus des consultants ANAP, comptes-rendus d’entretiens avec les régulateurs secondaires (14 entretiens, 20 personnes) et
monographies régionales produites par l’ANAP, observation participante aux séminaires ARS
Codage matriciel (Miles et al., 2014) à l’aide du logiciel N-Vivo 10
QR3 : Quels en sont les effets pour les organisation régulées (A) et régulatrices (B) ? Bases de données nationales (SAE, PMSI, ANCRE, RTC) et établissements régulés (N =116 et N = 113 par questionnaires ; N = 2 par études de cas)
Interrogation des bases de données accessibles en ligne via DIAMANT ou Hospi Diag, questionnaires en lignes, entretiens semi- directifs (12 entretiens, 14 personnes, dans 2 hôpitaux) Différence des différences en appariement (Desplatz et Ferracci, 2016), analyse configurationnelle comparative (Rihoux et Ragin, 2009), et
modélisation sur données de panel (Hsiao, 2014)
En outre, répondre à la question des effets du régime de régulation sur les établissements régulés (QR3A) a requis l’emploi d’autres méthodes, quantitatives et qualitatives. Pour les méthodes quantitatives, nous avons interrogé différentes bases de données statistiques nationales, à l’aide de deux requêteurs : l’un construit par les ARS (DIAMANT) et l’autre (Hospi Diag) alimenté par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Les informations que nous avons utilisées se trouvaient dans quatre bases de données accessibles via ces requêteurs : 1. la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE) produite par la Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la Santé ; 2. le PMSI ; 3. la plateforme Application nationale compte financier rapport infra-annuel des états prévisionnels des recettes et des dépenses (ANCRE) ; et 4. le Retraitement comptable (RTC). Le PMSI, la plateforme ANCRE et le RTC sont tous trois gérés par l’ATIH. Pour les méthodes qualitatives, en sus des données
collectées pour les QR 1 et 2, nous avons administré un questionnaire à destination des CPO et des équipes projet des établissements de santé ayant suivi le programme du mentorat proposé par l’ANAP, grâce auquel nous avons pu traiter les réponses de 116 établissements. Nous avons également mobilisé les données de 113 des 145 établissements qui avaient répondu à l’ensemble des questionnaires thématiques de la seconde compagne de renseignement du Macrodiag. Les résultats de ces questionnaires n’ont pas été ajoutés à notre structure globale des données qualitatives en raison du format majoritairement fermé des questions, mais ont servi les analyses configurationnelles comparative mentionnées au paragraphe suivant. Enfin, nous avons réalisé des entretiens semi-directifs dans deux établissements de santé supplémentaires, ayant tous deux participé au programme de mentorat de l’ANAP mais présentant des résultats très contrastés en termes de progression dans le virage ambulatoire. Comme nous l’avons déjà indiqué, ces dernières données d’entretien ont en revanche bien été incluses dans notre structure globale des données qualitatives.
Afin de comprendre notre analyse des données collectées pour la QR3, il est important de préciser que les effets des politiques publiques peuvent être appréciés à deux niveaux (SGMAP, 2015) : celui des résultats et des impacts. L’analyse des résultats mesure le degré de réalisation des objectifs des politiques publiques en vue de juger de l’efficacité de ces