Examens radiologiques utilisés dans la prise en charge de métastases hépatiques colorectales

a. Echographie hépatique

L’échographie est un examen permettant une étude précise de l’anatomie hépatique. La sémiologie échographique (lésion hypo,hyper ou isoéchogène ; régulière ou irrégulière, taille) renseigne sur l’orientation diagnostique suspectée. Elle permet de rechercher également des adénopathies au niveau du hile hépatique, un épanchement péritonéal pouvant orienter vers une carcinose péritonéale. De plus, l’échographie permet une étude de la structure du parenchyme hépatique sain, ce qui peut participer à la décision thérapeutique en cas d’altération du parenchyme supposé sain.

L’échographie est de plus très utile, car elle permet de bien définir les rapports de la (ou des) lésion(s) avec les structures vasculaires ou biliaires, notamment lorsqu’elle est réalisée lors du geste chirurgical, par le chirurgien ou le radiologue.

Ses avantages sont son innocuité, son faible coût, sa grande disponibilité et la possibilité de renouveler régulièrement l’examen.

58 Les principaux inconvénients sont le caractère opérateur-dépendant de l’examen et l’impossibilité pour le chirurgien - et l’ensemble de l’équipe participant aux décisions - de visualiser les lésions. Ces inconvénients sont contre balancés par la possibilité pour le chirurgien de réaliser lui-même une échographie peropératoire en début de geste chirurgical. Les métastases de cancer colorectal sont le plus souvent des formations nodulaires multiples hypoéchogènes ou isoéchogènes par rapport au foie adjacent, avec souvent une couronne hypoéchogène correspondant au parenchyme hépatique compressé. Certaines lésions avec un centre nécrotique se présentent comme des lésions kystiques, mais avec en général des parois plus épaisses. Certaines lésions infiltrantes sont parfois isoéchogènes et ne sont visualisables que par la modification des contours hépatiques [24].

La sensibilité de l’échographie est estimée entre 40 et 70%. Elle est plus élevée pour les lésions de plus de 2 cm mais elle est souvent pris à défaut pour des lésions de tailles inférieures. Sa spécificité est estimée entre 85 et 97% [25]. Du fait de son innocuité, cet examen est adapté au dépistage de métastases hépatiques synchrones, mais surtout métachrones. En cas d’anomalies découvertes à l’échographie, chez un patient pouvant bénéficier d’une prise en charge adaptée (OMS 0,1 ou 2), un bilan approfondi est indiqué avec notamment un scanner abdominal.

Afin d’augmenter la sensibilité et la spécificité de l’échographie, il est possible de réaliser une injection de produit de contraste ultrasonore. La lésion qui doit être analysée est repérée de manière précise. On injecte alors le produit de contraste ( exemple :Sonovue®) et le radiologue visualise en continu le comportement du rehaussement de la lésion, traduisant le comportement de la vascularisation de la tumeur, ce qui permet d’orienter vers les diverses étiologies de la lésion [26]. La phase artérielle, environ 45 secondes après l’injection, visualise un rehaussement précoce périphérique, suivi d’une hypo-échogénicité relative par rapport au foie adjacent captant davantage le produit de contraste. A une phase tardive, la lésion secondaire est toujours hypoéchogène, témoignant de son incapacité à conserver les marqueurs du fait de l’absence de sinusoïdes et de cellules de Kupffer [27]. La sensibilité de l’échographie de contraste est augmentée et évaluée à plus de 80% selon les études.

59 Figure 11 : Echographie conventionnelle pour métastases hépatiques

Figure 12 : Aspect des métastases 3 minutes après injection du produit de contraste

b. Scanner abdominal

Il doit être réalisé d’abord sans injection puis avec injection de produit de contraste. Il doit comporter, lors de l’injection de produit de contraste, un temps artériel, un temps portal et un temps veineux. Le temps tardif n’est pas systématique et doit être réservé aux lésions potentiellement fibreuses. Le temps artériel est particulièrement indiqué lors des lésions primitives plutôt hypervasculaires (rein, thyroïde, mélanome, poumon, …).

60 Le scanner présente une excellente résolution spatiale. Il permet le bilan des lésions hépatiques, mais permet également, dans le même temps, la recherche d’adénopathies locorégionales, d’une récidive du primitif, et la recherche des signes évocateurs de carcinose péritonéale. Il permet d’obtenir des plans de coupes qui ont une bonne reproductibilité ce qui assure une bonne visualisation par l’ensemble du personnel participant à la prise en charge thérapeutique. Il est de ce fait moins opérateur-dépendant.

Il évalue le nombre de lésions hépatiques, leurs localisations, leurs tailles et leurs rapports vasculaires.

Classiquement, les lésions sont multiples, hypodenses par rapport au foie sain, en raison d’un déficit en glycogène et d’un excès d’eau extracellulaire. Avant injection de produit de contraste, leur hypodensité est faible, de l’ordre de 15 à 20 unités Hounsfield. Après injection de produit de contraste, on visualise au temps précoce une couronne hypervasculaire mince à contours flous [24]. Les lésions hépatiques secondaires sont principalement visibles sur le temps portal : les lésions métastatiques sont nettement hypodenses car les lésions prennent moins le contraste que le parenchyme sain.

La sensibilité du scanner est évaluée entre 75 et 85%, pour une spécificité de 85 à 97% [25]. Les inconvénients de cet examen sont liés à l’injection d’un produit de contraste qui est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale importante ou en cas d’allergie prouvée aux produits de contraste iodés en l’absence de préparation spécifique. L’autre inconvénient classique est lié à l’utilisation de rayons gamma, impliquant des mesures de radioprotection qui limitent son utilisation répétée dans le dépistage de lésions métastatiques synchrones ou métachrones.

L’amélioration récente des techniques de reconstruction d’image permet de réaliser des reconstructions volumétriques et artérielles, notamment indiquées avant une chirurgie impliquant une exérèse hépatique large afin d’estimer le volume du foie restant et la proximité des vaisseaux, notamment artériels. Cela permet ainsi de vérifier la résécabilité de la tumeur en terme de volume de foie restant (cf. embolisation portale).

61 Figure 13 : TDM et métastase hépatique

62 Figure 15 : TDM abdominal : lésion du segment 2 chez un patient avec antécédent d’hépatectomie droite

(avec hypertrophie du segment IV et du lobe gauche, clips chirurgicaux sur la tranche hépatique)

c. IRM

L’IRM est un examen qui présente une résolution de contraste très élevée permettant d’analyser finement la composition en eau du tissu exploré. Il permet la recherche d’hémorragie intra-lésionnelle, l’évaluation de la composition en eau et en graisse de la lésion, et ainsi d’obtenir une spécificité proche de 95% pour une sensibilité de 85%.

Les lésions sont le plus souvent en hyposignal T1 et en hypersignal T2 modéré, comparativement au tissu hépatique adjacent. Cette caractérisation peut toutefois être modifiée soit du fait d’une lésion hémorragique (hyper T1), fibreuse (hypo T2) ou de la présence de mucine au sein de la lésion (tumeur mucineuse en hyper T2 franc).

63 L’IRM permet également de réaliser des coupes horizontales, frontales et sagittales. La cholangio-IRM permet, quant à elle, de réaliser une cartographie des voies biliaires, qui autorise la recherche d’une atteinte biliaire par une lésion hépatique, ou l’existence d’anomalies anatomiques pouvant modifier la stratégie chirurgicale.

Cet examen est non irradiant et ne nécessite pas d’injection de produits de contraste iodés. Les inconvénients sont liés à une accessibilité, certes en augmentation, mais qui reste limitée. Le coût élevé de l’examen, du fait de la durée de l’examen, de la durée de son interprétation et du coût de la machine rend cet examen inadapté pour le dépistage de lésions hépatiques métachrones en présence d’un cancer colorectal.

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d. Pet-scanner

Le pet-scanner (Positon Emission Tomography) est un procédé d’imagerie basé sur l’injection chez le patient d’un traceur moléculaire, associée à un atome radioactif, émetteur de positons. La détection de l’émission des positons permet de réaliser la cartographie des zones consommant en quantité importante le traceur moléculaire. On utilise habituellement le FDG¹⁸ qui possède une demi-vie d’environ 2 heures, compatible avec une distribution sur le territoire national semi-satisfaisante. Ce traceur, qui a été rendu émetteur de positons, est capté par les cellules qui présentent une activité glycolytique intense, comme les lésions tumorales, mais aussi les cellules de l’inflammation, du myocarde et du cerveau. L’activité glycolytique intense est liée à l’importante consommation d’énergie des lésions mitotiques pour leur prolifération cellulaire.

Les lésions métastatiques de plus de 10mm sont hyperintenses et fixent intensément le capteur. Certaines lésions sont toutefois peu prolifératives, captent moins le traceur, et sont donc moins intenses. A l’inverse, les abcès hépatiques peuvent représenter des faux positifs car les cellules de l’inflammation captent également intensément le traceur.

La sensibilité de l’examen est de presque 90%, tandis que sa spécificité approche les 90%. Les inconvénients sont principalement le coût élevé de l’examen, et son inégale répartition en termes d’accessibilité sur le territoire. Le pet-scanner semble être particulièrement indiqué lors du bilan initial de métastases hépatiques d’un cancer colorectal lorsqu’une prise en charge curative est envisagée. Il en est de même au cours de la surveillance d’un patient opéré d’un cancer colorectal avec une augmentation de l’ACE, après examens de première ligne normaux (TDM et IRM), ou inversement suspicion clinique de récidive mais avec des examens classiques normaux dont un ACE normal [28]. Certaines études ont également comparé une surveillance habituelle avec une surveillance régulière par Pet-scanner, en montrant une augmentation significative de la résécabilité lors d’une récidive hépatique [29], du fait d’une plus grande précocité du diagnostic de récidive. Du fait des difficultés d’accessibilité de cet examen, irradiant et coûteux, sa place dans l’arsenal de surveillance n’est pas encore clairement définie.

65 Figure 17: Pet-scanner avec une hyperfixation de la lésion et découverte d’une adénopathie

inter-hépatico-gastrique (même patient que la figure 14)