Le bilan préthérapeutique :

a. Le bilan d’imagerie:

La majorité de nos patients a bénéficié d’un bilan d’imagerie exhaustif avant la chirurgie, comprenant une échographie, un scanner, une IRM et un Pet-scanner. Plus précisément, près de 100% des patients ont bénéficié d’un scanner avant le geste chirurgical. L’intérêt principal de cet examen est sa grande disponibilité, qui permet de l’obtenir dans des délais satisfaisants. Il permet également de faire le bilan d’extension de la maladie en recherchant une récidive de la pathologie colorectale, une atteinte extra-hépatique notamment pulmonaire. Cet examen est intéressant, car il peut être visualisé par l’ensemble des intervenants lors des réunions de Concertations Pluridisciplinaires, notamment par l’équipe chirurgicale qui peut demander la réalisation d’une volumétrie hépatique en cas de doute sur le volume de parenchyme hépatique restant.

Dans notre série, environ ¾ des patients avaient bénéficié d’une échographie abdominale. Il est difficile d’évaluer l’exactitude de cette donnée, car il est probable qu’un certain nombre de patients ont bénéficié d’une échographie abdominale avant d’être adressés dans notre centre hospitalier pour la prise en charge des lésions hépatiques. La majorité de ces échographies est alors réalisée à l’extérieur de notre centre hospitalier et n’a pas pu être collectée. D’autre part,

168 nous pensons que le bilan d’extension d’une lésion primitive colorectale justifie la réalisation d’un scanner abdominal plutôt que d’une échographie dont la sensibilité est inférieure. Or, dans notre série, 2/3 des patients présentaient une atteinte synchrone, avec une atteinte hépatique découverte lors du bilan d’extension. Ces considérations expliquent la proportion plus faible d’échographies par rapport à celle de scanners abdominaux.

L’IRM est devenue, depuis plusieurs années, un examen indispensable avant d’engager une prise en charge chirurgicale. Son objectif, du fait de sa très grande sensibilité, est de dépister des lésions de petite taille passées inaperçues au scanner, dont la découverte modifierait la prise en charge du patient.

Le Pet-scanner est également de plus en plus souvent réalisé depuis environ 3 ans. L’objectif principal est la recherche d’une atteinte extra-hépatique, pulmonaire, ganglionnaire, …La disponibilité de cet examen dans notre centre hospitalier explique son recours de plus en plus fréquent (plus de 50% des patients). Cet examen est le plus souvent réalisé à l’issue du bilan classique (échographie, scanner et IRM) avant d’engager un geste chirurgical, mais parfois réalisé devant une ascension du taux d’ACE avec un scanner normal. Le Pet-scanner a alors permis d’orienter vers une atteinte hépatique confirmée par l’IRM secondairement [104]. Les recommandations actuelles (FFCD, SNFGE, ONCOLOR) conseillent actuellement la réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien, complété si les lésions semblent opérables d’une IRM et d’un Pet-scanner (lorsque celui-ci est disponible) chez un patient dont l’état de santé ne contre-indique pas une chirurgie hépatique.

b. Prélèvement histologique avant la chirurgie

Dans notre série, nous n’avons pas réalisé de prélèvement histologique pour affirmer la nature des lésions hépatiques. La nature secondaire des lésions hépatiques est évaluée selon le contexte du patient (nature de la lésion primitive, stade du primitif, délai par rapport au primitif), du bilan d’imagerie (aspect des lésions sur le scanner et surtout à l’IRM, nombre des lésions, répartition des lésions, aspect du foie sous-jacent), et de la chronologie du marqueur ACE. Nous ne réalisons une biopsie des lésions secondaires que lorsque le patient est jugé non opérable (lorsque nous ne disposons pas de l’analyse du primitif : cas de lésions synchrones inopérables), soit du fait de l’atteinte hépatique diffuse, d’une atteinte extra hépatique non opérable ou de la fragilité de l’état général du patient. La biopsie hépatique d’au moins une lésion hépatique est alors utile avant de débuter une chimiothérapie palliative.

169 Lors de la collecte des données, parmi les 142 dossiers analysés (avant élimination des dossiers avec erreurs de codage), un seul patient avait été considéré à tort comme porteur d’une lésion hépatique de type métastatique. Ce patient avait été opéré d’une lésion colorectale 2 années auparavant ; après exérèse hépatique (lobectomie gauche), l’analyse histologique a conclu à un Carcinome Hépatocellulaire. A noter que ce patient n’avait pas bénéficié d’une IRM, ni d’un Pet-scanner avant la chirurgie hépatique.

Le prélèvement histologique pour confirmer le type de lésion n’a donc pas sa place dans la prise en charge préopératoire du fait de la performance des examens d’imagerie et du faisceau d’arguments qui oriente fortement vers la nature secondaire des lésions hépatiques.

A l’inverse, une biopsie hépatique est indiquée sur le foie « dit » sain avant d’envisager une hépatectomie majeure laissant moins de 40% de parenchyme hépatique lorsqu’une hépatopathie est suspectée. Cette hépatopathie peut être suspectée dans le cas d’une intoxication éthylique du patient, de marqueurs biologiques anormaux (baisse du TP, hypo albuminémie, hyper bilirubinémie, …), d’existence d’une dysmorphie hépatique sur le scanner (hypertrophie du segment I) ou en cas d’existence d’une hypertension portale clinique ou sur l’imagerie. Dans notre série, nous avons réalisé 4 fois un test au vert d’indocyanine et seulement 2 biopsies sur foie sain, qui n’ont pas contre-indiqué le geste hépatique. Il ne nous est toutefois pas possible de préciser le nombre de biopsies qui ont fait récuser le geste chirurgical du fait du type de recrutement utilisé pour cette étude. Certaines équipes réalisent quant à elles une biopsie hépatique systématique, lorsque le patient a bénéficié d’une chimiothérapie néoadjuvante afin d’évaluer l’hépatotoxicité induite. L’intérêt réside dans l’indication d’une embolisation portale qui peut en découler si l’analyse du foie sain retrouve une stéatose importante ou une fibrose sévère.

c. Le dosage de l’ACE

Le dosage de l’ACE a un intérêt principalement dans le suivi d’un patient ayant présenté un primitif colorectal. Son dosage lors de la surveillance du patient reste discuté ; mais la majorité des praticiens réalise son dosage tous les 3 mois au début du suivi des patients. L’ascension du taux d’ACE évoque une récidive et justifie des examens complémentaires (scanner abdominal, Pet-scanner) pour localiser la récidive si l’ascension de l’ACE se poursuit.

170 Plusieurs équipes ont montré l’intérêt pronostique après chirurgie hépatique du taux initial de l’ACE [95], avec notamment un seuil à 200. Le taux d’ACE est ainsi pris en compte dans le score pronostique de Fong et al (1999) [95].

Malheureusement, dans notre série, l’immense majorité des résultats du dosage d’ACE est manquant (car réalisés en externe lors de la consultation initiale), du moins lors de la prise en charge initiale de la maladie métastatique. Nous avons ainsi pris le parti de ne pas étudier ce critère pronostique, d’autant plus qu’il n’était pas retenu dans le score pronostique de l’AFC de 1996 (cf. chapitre facteurs pronostiques).