Examens para cliniques :

3.1/ Biologie

Le diagnostic de l’endométriose est difficile, et la découverte d’un marqueur biologique spécifique de la maladie pourrait être un moyen diagnostic facile, permettant d’éviter les examens invasifs ou de les proposer seulement pour la femme à haut risque, de poser le diagnostic de l’endométriose même dans ses formes microscopiques et de suivre l’évolution au cours du traitement.

Carcinome antigen 125 (CA-125) et la C-reactive protein (CRP) s’élèvent chez les patientes souffrant d’une endométriose avancée : stade3 et 4, surtout au début du cycle menstruel

Cependant, le CA-125 et la CRP ne sont pas spécifiques de la maladie. Le taux de CA-125 peut s’élever dans d’autres pathologies pelviennes : toute maladie inflammatoire touchant le pelvis, infertilité inexpliquée, léiomyome et pathologie maligne, ou même dans des situations physiologiques telles que la menstruation et la grossesse. (45,46)

L’Ig MACL (AC anticardiolipine) parait être associé à la maladie quelque soit le stade, par contre, le sérum amyloïde A (SAA) a un taux élevé dans les cas sévères de la maladie.

Le dosage et le suivi du taux sérique de ces molécules parait être utile pour le diagnostic et le suivi du traitement et de son efficacité.

D’autres examens plus usuels, généralement pratiqués au cours de toute hospitalisation, peuvent orienter vers une localisation urinaire mais n’ont aucune spécificité :

• L’urée sanguine et urinaire, la créatinine sanguine, et, la clearance de celle-ci: bon reflet global de la valeur fonctionnelle rénale.

• Les prélèvements urinaires comportent :

• Un examen cytobactériologique des urines

• Un compte d’ADDIS

• Une protéinurie Permettant d’éliminer:

• Une infection urinaire

• Une hématurie microscopique d’origine rénale haute

• Une tuberculose génito-urinaire, par la recherche du bacille de KOCH

• Une néphropathie qu’elle qu’en soit la cause (absence de cylindres hématiques et de protéinurie) (47)

La cytologie urinaire est d ‘intérêt certain dans les formes intrinsèques avec des aspects cellulaires que l’on retrouve dans les

frottis vaginaux.

Les examens dynamiques peuvent être faits pour apprécier spécifiquement le fonctionnement du rein. Ils sont peu utilisés à l’heure actuelle.

3.2. Echographie

a – Echographie pelvienne:

L’échographie pelvienne (par voie sus pubienne et endovaginale) reste l’examen de première intention, adapté pour suspecter les lésions endométriosiques profondes antérieures, dont les lésions vésicales, elle constituait l’examen de première intention dans l’endométriose vésicale. Elle présente l’avantage de permettre une exploration de la cavité pelvienne en un seul examen, peu invasif, facile d’accès et peu couteux. En pratique, l’échographie doit se faire avec une vessie en semi-réplétion pour détecter les lésions situées dans le cul-de-sac vésico-utérin. En cas de nodule visible, le diagnostic de franchissement de la musculeuse est difficile. Les principaux diagnostics différentiels sont les tumeurs de vessie et les myomes isthmiques antérieurs. (48,49)

Image échographique d’un nodule vésical

Dans notre série, la patiente n° 2 a présenté a l’échographie une masse intra-vésicale, trigonale, échogène, d’environs 27 mm de diamètre

Chez La patiente n° 3, on avait réalisé une échographie abdomino-pelvienne qui retrouve une masse latéro utérine gauche de 61 /51mm évoquant une masse ovarienne, une urétérohydronéphrose gauche et une légère dilatation urétéro-pyèlique droite

b- Echographie rénale :

façon systématique afin d’éliminer un syndrome obstructif infra clinique, en cas d’atteinte urétérale associée. Dans ce cas, une scintigraphie rénale doit être faite pour éliminer une atteinte fonctionnelle du rein. En effet, l’atteinte urétérale endométriosique peut passer inaperçue et entrainer la perte de la fonction rénale.

Chez la patiente n° 3, l’échographie rénale a montré une dilatation des cavités urétéro-pyélo calicielles gauche sans détermination ni de la nature ni du niveau de l’obstacle. Le rein droit est d’aspect normal.(50)

3.3 – Urographie intraveineuse (UIV) :

L’UIV peut montrer :

• un retentissement sur le haut appareil : urétérohydronéphrose et atrophie corticale en cas de dilatation ancienne,

• une sténose urétérale extrinsèque pelvienne.

UIV : Urétérohydronéphrose gauche avec une sténose sévère de la partie distale de l’uretère

3.4 - Urétéro pyélographie rétrograde

Cet examen fait en deuxième intention lorsque l’UIV n’apporte pas toutes les informations souhaitées.

Il permet :

• De situer le niveau de l’obstacle

• De caractériser la sténose: régulière à concavité inférieure en cas d’endométriose extrinsèque et arrêt net ou

tumeur flottante en cas d’endométriose intrinsèque.

• De découvrir l’urétérohydronéphrose dans le cas de mutisme rénal.

• Et surtout, de cathétériser l’uretère atteint, par la montée d’une sonde jusqu’à l’obstacle

La voie rétrograde peut ne pas être possible lorsque :

• L’obstruction siège au niveau du méat urétéral

• ou la sténose est complète, empêchant le franchissement de l’obstacle.

On réalise alors une pyélo-urétérographie descendante par voie percutanée, suivie éventuellement d’un cathétérisme endoscopique.

La combinaison de l’UIV et de l’UPR permet parfois de confirmer l’existence ou non d’autres sténoses urétérales et de visualiser la totalité de l’appareil urinaire.

3.5 – cystoscopie : (51)

La cystoscopie est l’examen de choix en cas de suspicion d’atteinte vésicale. Cet examen permettra de rechercher une lésion bleutée et de pratiquer une biopsie orientée afin d’affirmer le diagnostique d’endométriose et d’infirmer les diagnostiques différentiels, elle constitue aussi un moyen de surveillance des patientes endométriosiques.

Chez la patiente n° 2, la cystoscopie objectivait une lésion polyploïde au niveau de la paroi vésicale droite, d’aspect macroscopique bleuâtre tout à fait évocateur dans ce contexte d’une endométriose vésicale. Après résection complète l’examen anatomopathologique confirmait ce diagnostic.

La patiente a été revue en consultation à un mois, puis à 6 mois ou une cystoscopie de contrôle a été effectuée montrant une cicatrisation totale et absence de récidive. Elle a été encore revue à 3ans, son état clinique était satisfaisant.

3.6 – Tomodensitométrie (TDM) : (52)

La TDM est un examen ayant une faible sensibilité pour la détection des lésions endométriosiques. Cependant, les données que nous avons actuellement méconnaissent les appareils multibarettes dont la résolution est comparable à celle de l’IRM.

Image d’un uroscanner montrant une lacune intra vésicale

Chez la patiente n° 3, l’uro-scann trouve une masse de 5 /4 cm pelvienne gauche ovarienne d’allure agressive envahissant l’uretère très probablement l’uretère gauche entrainant une urétérohydronéphrose gauche

Mais l’apport de la TDM reste limité par rapport à l’IRM qui a une meilleure sensibilité pour le diagnostic de l’endométriose.

3.7 – Imagerie par résonnance magnétique (IRM) :

L’IRM est de plus en plus accessible et apparaît comme l’examen le plus sensible dans le bilan des lésions profondes grâce à un bilan pelvien

complet sa sensibilité varie en fonction des localisations et atteint 71 à 88% pour le diagnostique des lésions vésicales. (53)

Image en T2 coronale qui montre l’obstruction de l’uretère gauche responsable d’hydronéphrose en amont.

L’injection de gadolinium permet une meilleur analyse de la paroi vésicale et de l’infiltration de la musculeuse par le nodule. L’association d’antennes endovaginales peut aider à la visualisation des lésions et de l’extension en profondeur. Par ailleurs, l’IRM avec temps urinaire présente l’avantage de réaliser une imagerie précise de l’arbre urinaire lorsqu’une obstruction est suspectée.

et sténose péri urétérale, ainsi que des nodules hypo intenses en T1 et T2, au contact du bas uretère, ainsi que des foci hyper intenses en T1 et T2, correspondant à des glandes endométriales hémorragiques. (54,55)

3.8 - Cœlioscopie

Elle constitue un examen essentiel pour le diagnostic et le traitement. Préconisée par la plupart des auteurs pour faire le bilan des localisations pelviennes, péritonéales ou génitales classiques de l’affection.

B/ Le siège retro péritonéale de la maladie est bien visible

Les patientes doivent être informées d’une possibilité de laparotomie si l’indication se pose.

C’est un examen de prédilection pour:

- visualiser les lésions élémentaires endométriosiques, leurs localisations pelvi-péritonéales, leurs tailles respectives et leurs caractéristiques macroscopiques : typiquement, lésions kystiques brun sombre ou bleu nuit de quelques centimètres de diamètre, entourées

d’une réaction péritonéale réalisant au maximum un aspect stellaire blanchâtre pathognomonique. (56,57)

En périphérie, on peut noter des adhérences épaisses congestives, vascularisées, mal dissécables.

- Apprécier l’extension de la maladie et la codifier selon les tableaux élaborés par ACOSTA, KISTNER, l’AFS et le GEE.

- Effectuer des biopsies, en particulier, dans les foyers atypiques morphologiques, pour le diagnostic anatomopathologique.

- Recueillir du liquide péritonéal pour une étude cytologique et un dosage des prostaglandines et des macrophages, qui d’après certains auteurs comme SAINT.POL, sont augmentés chez les femmes avec endométriose. Ceci est à préconiser lorsque les prélèvements biopsiques sont impossibles ou de trop faible volume pour confirmer le diagnostic.

- Effectuer une adhésiolyse qui même partielle peut permettre de visualiser des lésions initialement invisibles

- La fulguration des implants endométriosiques de taille modérée par laser CO2, ou coagulation mono ou bipolaire. (58,59)