D iscussionD iscussion
D iscussion
L’endométriose est une pathologie bénigne mais agressive, elle affecte 10 à 20% des femmes en période d’activité génitale, les localisations urinaires posent trois problèmes, d’ordre diagnostique d’abord, car les lésions sont souvent asymptomatiques, les signes cliniques sont caractérisés par leur rythmicité cataméniale, à type de douleurs, hématurie, pollakiurie, coliques néphrétiques ou pyélonéphrite, dans notre série, seul la patiente ayant la localisation urétérale a présenté des coliques néphrétiques intermittentes, d’allure cataméniale, accentuées au moment des menstruations, sans aucune irradiation ou signes urinaires notables, la patiente ayant la localisation vésicale n’avait pas de signes cliniques particuliers à part une pollakiurie, mais ses antécédents gynécologiques d’endométriose nous ont orientés pour le diagnostique.
L’imagerie est souvent prise en défaut par le caractère peu spécifique des lésions d’endométriose.(128,129)
Par ailleurs, en raison de variations morphologiques mêmes de l’endométriose selon les différentes phases du cycle menstruel, des aspects iconographiques variables pourraient se rencontrer au cours du
temps chez un même sujet.
L’endométriose peut revêtir en tomodensitométrie différents aspects allant du kyste tout à fait banal à un aspect de flaque hémorragique. Les signes indirects, aspécifiques, notamment un certain degré d’infiltration en regard de la lésion, se sont surement trouvés noyés dans l’inflammation d’origine infectieuse comme c’est le cas de notre première patiente présentant une endométriose rénale.
L’imagerie par résonance magnétique permet de faire un bilan pelvien complet, elle peut mettre en évidence des signes d’hémorragies, une masse vésicale ou une obstruction urétérale, nous ne l’avons pas pratiquée chez nos patientes.
En gros, l’endométriose est une affection de diagnostic difficile, il est fait souvent en per opératoire, voire à la lecture de la pièce par l’anatomopathologiste.(130,131)
Le deuxième problème posé par l’endométriose est d’ordre fonctionnel, sur le rein ipsilatéral, qui survient dans les atteintes rénales ou urétérale, cette forme évolue souvent à bas bruit et doit être dépistée et suivie avant que ne surviennent des troubles irréversibles de la fonction rénale. Chez notre première patiente ayant une atteinte rénale, le tableau clinique était celui d’une pyonéphrose avec des douleurs de l’hypochondre et pyurie, confirmé par l’uroscanner, ce n’est que sur l’examen histologique de la pièce de néphrectomie que le diagnostique d’endométriose a été posé. La patiente ayant l’atteinte urétérale avait lors d’une première échographie abdomino-pelvienne
une masse latéro utérine gauche de 61 /51mm évoquant une masse ovarienne, une urétérohydronéphrose gauche et une légère dilatation urétéro-pyèlique droite.(132,133)
Un mois plus tard la masse pelvienne gauche augmente de taille : 8/5cm d’allure suspecte avec urétérohydronéphrose plus importante, ce qui explique le retentissement de l’endométriose urétérale sur le haut appareil avec parfois des lésions irréversibles et l’intérêt d’une prise en charge rapide.
Un affinement des éléments de diagnostic préopératoire permettrait d’instaurer un traitement médical ou tout au moins de réaliser une préparation à l’intervention sauvegardant au mieux les possibilités de chirurgie conservatrice pour cette pathologie atteignant souvent des femmes jeunes. Dans notre série, les patientes ayant une atteinte rénale et urétérale ont bénéficiée d’une chirurgie ouverte. En restant conservateur, la patiente ayant l’atteinte urétérale a bénéficié d’une kystectomie gauche avec annexectomie droite. L’examen de la pièce anatomo-pathologique montre la présence de formations kystiques tapissées par une couche festonnée faite de grosses cellules à cytoplasme abondant éosinophile à gros noyaux régulier adoptant l’aspect de cellules à lutéine.
La surveillance après traitement d’endométriose vésicale est basée sur des critères cliniques et endoscopiques :
-Surveillance clinique : à la recherche de pollakiurie, dysurie, brûlures ou impériosité mictionnelles et hématurie annonçant une
éventuelle récidive.
-Surveillance cystoscopique permettant de voir la cicatrisation et la détection d’éventuelles récidives. Notre patiente ayant l’atteinte vésicale été revue en consultation à un mois, puis à 6 mois où une cystoscopie de contrôle a été effectuée montrant une cicatrisation totale et absence de récidive. Elle a été encore revue à 3ans, son état clinique était satisfaisant.
Il n’y a pas encore actuellement de consensus sur le rythme du suivi post thérapeutique de l’endométriose vésicale.
Conclusion
ConclusionConclusion
Conclusion
L’endométriose est une pathologie rare mais agressive, sa prévalence est de 10 à 15% des femmes en âge de procréer, l’atteinte urinaire est beaucoup plus rare.
Les signes cliniques, caractérisés par leur rythme cataménial, ne sont pas toujours présents.
L’imagerie a un rôle important pour effectuer un bilan lésionnel, pour voir le retentissement sur le haut appareil urinaire et pour le suivi post-thérapeutique, l’imagerie par résonnance magnétique semble être l’examen le plus sensible pour les lésions pelviennes profondes.
Trente à cinquante pour cent des localisations urinaires de l’endométriose sont asymptomatiques. Pour cette raison, celles-ci doivent être systématiquement recherchées en présence d’une endométriose pelvienne profonde. Les localisations vésicales sont prises en charge préférentiellement par voie coelioscopique. Les localisations urétérales justifient soit une urétérolyse simple ou une résection urétérale en fonction du degré de l’atteinte et de son caractère intrinsèque ou extrinsèque. La morbidité postopératoire de la chirurgie de l’endométriose est faible. Les séries publiées rapportent un taux de récidive ou de persistance d’une symptomatologie fonctionnelle urinaire
de 0 à 15 % (rétentions, urgences, dysurie, cystalgies). Le risque de récidive d’endométriose urinaire semble plus faible que le risque de récidive d’endométriose ovarienne ou recto-vaginale.
Ce risque est lié essentiellement à la topographie (trigone) et la multiplicité des localisations urinaires. Le risque de récidive urinaire fonctionnelle ou anatomique urinaire justifie une information éclairée préopératoire ainsi qu’une prise en charge multidisciplinaire.