Les examens complémentaires 1) La radio standard du crane :

En incidence de face et profil, elle permet de mettre en évidence les calcifications tumorales évocatrices du rétinoblastome qui sont présents dans 60 à75% des cas .Ces calcifications peuvent être aussi en rapport avec d’autres pathologies telle que la tuberculose, la toxoplasmose, une maladie de COATS, une sarcoïdose ou autres parasitoses qu’il faudra notamment éliminer.

ou plusieurs masses intraoculaires echogènes(Photo4), vascularisées, avec des hyperéchogénicités focales correspondant aux calcifications tumorales(Photo 5), très évocatrices et présentes dans 90% des cas. Dans les autres cas, elle peut suggérer l’existence du rétinoblastome par des signes indirects .En effet deux caractéristiques essentiels traduisent l’existence de calcifications : une réflexité interne élevée et une atténuation du cône d’ombre au niveau orbitaire(50).

La réalisation conjointe du fond d’œil et de l’échographie oculaire permet d’éliminer les autres pathologies responsables dans 60% des cas de leucocorie de l’enfant et de stadifier la tumeur.

Dans notre série, l’échographie oculaire n’a pas été réalisée chez 10 patients du fait de la non disponibilité de l’échographie à l’hôpital des spécialités, cependant elle a objectivé la présence d’une masse échogène intraoculaire avec des hyperéchogénicités correspondant à des calcifications intratumorales.

3) La tomodensitométrie (TDM) :

C’est un examen indispensable au diagnostic et au bilan d’extension de la tumeur .Elle permet d’explorer le globe oculaire, les structures osseuses orbitaires et le nerf optique dans de nombreux cas.

En effet elle est indiqué pour :

Localiser la tumeur et montrer ses rapports avec le nerf optique et la macula

Rechercher des calcifications

Evaluer l’extension intra et extra orbitaire.

Elle donne des informations fiables dans le décollement de rétine non rhegmatogene dont la cause la plus fréquente chez l’enfant est le rétinoblastome (51). Sa place est limitée dans les formes intraoculaires car sa rentabilité dans la détection des calcifications est identique à celle de l’échographie et parce que la détection de la lame criblée n’est pas possible. Aussi, les petites tumeurs peuvent échapper à l’examen. Par contre , la TDM est indispensable pour les formes retro-oculaire et/ou intracérébrales aussi bien pour identifier un rétinoblastome trilatéral donc une localisation pinéale, sellaire ou para sellaire , qu’ une métastase parenchymateuse ou une méningite carcinomateuse.Elle ne permet pas de détecter un envahissement scléral puisque la sclére et le rétinoblastome sont iso-denses(14,49).La réalisation des fenêtres osseuses et parenchymateuses est indispensable pour la balistique radiothérapique.

Le rétinoblastome apparait à la TDM sous forme d’une masse intraoculaire originaire de la rétine (Photo 6,7), relativement hyperdense, peu rehaussée par le produit de contraste avec présence de calcification tumorales dans 95% des cas.

Quand à l’envahissement du nerf optique, il se traduit par une augmentation de son volume et une hyperdensité anormale .Cependant il existe des faux positifs et des faux négatifs (14,53) . Les métastases prennent le contraste de façon homogène. La TDM permet également de distinguer le rétinoblastome des autres lésions pouvant le simuler.

Dans la persistance du vitré primitif, la TDM montre une hyperdensité du vitré, dans la maladie de COATS elle objective le décollement rétinien et une hyper atténuation exsudative .Quand à la toxocara canis, elle se traduit par une masse intra oculaire focalisée, la prise du produit de contraste est absente ou moyenne (54). Dans notre étude, la TDM a été réalisée chez tous nos patients, elle a objectivé la présence de rétinoblastome avec des calcifications, cependant l’envahissement du nerf optique a été noté dans 9 cas.

Photo 6: TDM Orbito-Cérébrale : rétinoblastome avec calcifications intra tumoral

4) L’imagerie résonnance magnétique (IRM)

Bien que peu sensible pour la détection des calcifications, l’IRM est devenue l’examen le plus performant dans les diagnostics difficiles. Il convient de savoir que le rétinoblastome apparait iso-intense ou légèrement hyper intense sur les images pondérées en T1 et hypo intense (hypo signal) sur les coupes pondérées en T2 et que les calcifications l’une des clefs du diagnostic radiologique du rétinoblastome sont très difficile à retrouver sauf quand elles sont de très gros volume .Il y a dans ce cas une absence de signal sur les images pondérées en T1 et en T2.L’IRM doit sa supériorité à la TDM quand au diagnostic des décollements et hémorragies rétiniennes qui se traduisent en hypo signal aussi bien en T1qu’en T2 ainsi que pour évaluer l’extension locale (sclére, choroïde ) de la tumeur ; signalons aussi qu’une augmentation du nerf optique est facile à mettre en évidence en IRM (55). L’IRM permet aussi de surveiller l’évolution post thérapeutique et de chercher une récidive tumorale

Elle permet aussi de faire le diagnostic différentiel du rétinoblastome: la maladie de Coats se traduit par un hypo signal en T2, la toxcara canis hyper signal surtout en T2 aidant à la distinguer du rétinoblastome (54).

En définitive l’ultrasonographie, la TDM, et l’IRM jouent souvent un rôle complémentaire dans l’évaluation d’une lésion intraoculaire. Le diagnostic du

5) Angiographie a la fluorescéine

L’angiographie à la fluorescéine bien que difficile à réaliser chez l’enfant, nécessite une anesthésie générale, garde deux indications:

§ Diagnostique pour détecter les petites tumeurs et dans les cas douteux imitant un rétinoblastome comme la maladie de Coats.

§ Elle permet également de suivre l’évolution sous traitement en montrant, en cas d’activité tumorale la persistance d’une vascularisation et d’une rétention tardive de contraste (57).

6) Recherche de cellules néoplasique dans le vitre

Réalisée par vitréctomie sous microscope opératoire, elle expose également au risque de dissémination orbitaire. Cet examen est réservé au cas où il existe un trouble vitréen atypique où rendant le diagnostic difficile.

7) Dosage enzymatique

Pratiquée par ponction de la chambre antérieur de l’œil, expose au risque d’ensemencement tumoral orbitaire à travers la brèche causée par l’aiguille de ponction et au risque d’hémorragie vitréenne susceptible de fausser les résultats ; aussi doit être réserver aux cas où le diagnostic différentiel est difficile.

Elle permet l’évaluation du rapport humeur aqueuse /sérum lactate déshydrogénase (LDH), normalement inferieur à 1, et de la phosphogluco-isomérase .Cette évaluation permet dans des cas difficiles, de faire le diagnostic de certitude, ces enzymes étant en principe élevées dans le rétinoblastome (14,50).

Seul le dosage de l’énolase neurospécifique (NSE), éventuellement de la LDH présentent encore un intérêt. L’iso-enzyme gamma de la NSE est fortement augmenté dans l’humeur aqueuse d’enfants atteints de rétinoblastome (58) .La LDH est également élevée dans l’humeur aqueuse des yeux porteurs de rétinoblastome mais peut être aussi dans la maladie de COATS.

8) Marqueurs circulants

Il n’existe aucun marqueur tumoral spécifique du rétinoblastome bien que des taux élevés de catécholamines urinaires d’Alpha foeto-protéine ou d’antigène carcino embryonnaire plasmatique ont pu être rapportés dans certaines observations (14).

De même, P Gain et Coll. ont réussi à mettre en évidence dans le sérum d’enfants atteints de rétinoblastome le GD2 (glyco-phospholipide secrété par les tumeurs embryonnaires notamment le neuroblastome) en grande quantité mais la preuve de sa spécificité et de sensibilité sont en cours d’évaluation(59).

9) Examen anatomo-pathologique de la pièce d’exérèse

C’est l’examen qui apporte le diagnostic de certitude, et permet de faire le bilan d’extension locorégional, au terme duquel on distinguera trois groupes de risque histologique (60) :

§ risque élevé : si l’exérèse est microscopiquement incomplète : envahissement extrasclérale ou de la tranche de section du nerf optique ou de ses gaines méningées.

La détermination de ces groupes est d’une importance capitale vue les implications thérapeutiques qui en découlent.

Dans notre série, l’examen anatomopathologique a montré un envahissement du nerf optique dans 9cas, de la choroïde dans 29 cas, extra-scléral dans 2 cas, un cas d’envahissement de la chambre antérieur et absence d’extension locorégionale dans 6cas.

10) Electrorétinogramme et potentiels évoqués visuels

Permet l’évaluation de la valeur fonctionnelle de la rétine atteinte.

11) Examen génétique

Permet de détecter la délétion 13q14 dans certaines formes à composante héréditaire ainsi que d’éventuelles anomalies chromosomiques associées. Les tests génétiques sont mis en œuvre pour chercher la première mutation inactivant une copie du gène RB1, responsable du développement d’une tumeur et pour déterminer ensuite si cette mutation affecte ou non la lignée germinale du patient (61).

Le matériel servant à l’étude de l’ADN peut provenir de la tumeur elle-même en cas d’énucléation ou simplement de leucocytes prélevés dans le sang ou des fragments de villosités choriales. Différentes techniques spécifiques sont disponibles pour répondre à chacune de ces situations particulières : l’examen cytogénétique à haute résolution (caryotype) et de nombreuses techniques d’analyses moléculaires directe ou indirecte. Ces techniques permettent souvent

des diagnostics pré symptomatiques, pré natals, post natals dans les familles à haut risque et parfois des diagnostics d’exclusion (3).