Anatomie pathologie 1. Macroscopie

Sur une pièce d’exérèse, le rétinoblastome apparait comme étant une tumeur blanc-jaunâtre ou grisâtre, friable, crayeuse le plus souvent plurifocale, parsemée de foyers de calcification et vascularisée en surface .On distingue macroscopiquement trois variétés selon le point de départ de la tumeur :

La forme endophytique : la plus fréquente constituée d’une ou de plusieurs

tumeurs indépendantes ou coalescentes, saillantes, rondes, ovales polylobées à surface lisse ou bosselée de taille variable (pouvant aller de 1 mm à plusieurs millimètres, voire parfois supérieure à 15 mm) de coloration blanchâtre (Photo 12), blanc-jaunâtre ou saumonée. Le réseau vasculaire qui dessert les plus gros foyers postérieur est souvent fortement dilaté et tortueux. Les tumeurs sont localisées au hasard sur la rétine, mais plus volontier au pôle postérieur si l’enfant est très jeune et antérieur si l’enfant est plus âgé. Ces masses tumorales présentent fréquemment deux caractéristiques presque pathognomoniques :

Des calcifications intra tumorales : aspect typiquement grumeuleux en forme de « cottage cheese » d’un blanc nacré enchâssé dans la tumeur,

immédiatement visible lorsqu’elles émergent en surface, plus en profondeur, masquées par des couches des cellules actives. En plus de la localisation en profondeur, la visibilité de ces calcifications dépend de leur masse et de la taille de la tumeur.

Essaimage vitréen : Plus la lésion est saillante plus elle a tendance à envahir le vitré. L’envahissement du vitré peut prendre la forme d’une fine poussière blanchâtre localisée au sommet de la tumeur mais peut aussi correspondre à une forme massive avec de gros nodules blanchâtres flottant à l’intérieur de la cavité vitréenne ressemblant à des flocons de neige. L’essaimage vitréen est un facteur de gravité non négligeable.

Il existe d’autre caractères moins spécifiques mais d’importance diagnostique non négligeable :

- la coloration d’un foyer : elle est conditionnée par sa taille, par la quantité de calcifications, par son degré de vascularisation et peut être par son degré de différenciation,

- la vascularisation de surface,

- la morphologie : ronde, ovale ou multilobée, souvent très saillante parfois en doigt de gant ou en bâton de cloche avec une surface lisse et

La forme exophytique : Elle est plus rare (Photo 13), elle se développe

sous la rétine et entraîne rapidement un décollement exsudatif d’abord partiellement localisé au pourtour de la tumeur puis évoluant vers le décollement total.

Formes mixtes : formes mixtes de rétinoblastome (endo/exophytique) sont

associées à un décollement de rétine partiel de degré très variable.

La forme infiltrante diffuse : il s’agit d’une infiltration tumorale qui a

plutôt tendance à infiltrer la rétine sans réaliser de masse individualisable. Il existe souvent un essaimage dans le vitré qui oriente à tort vers une hyalite. Au début, on peut souvent observer sur la rétine des formations arrondies blanchâtres de 1 ou 2 mm de diamètre très caractéristiques. Plus tard, le tableau est celui d’un décollement de rétine avec hyalite, plus tardivement d’un hypopion et d’une rubéose de l’iris.

Quelque soit la forme du rétinoblastome, le risque principal est l’extension au nerf optique appréciée macroscopiquement par le degré de l’épaississement de celui-ci.

2- Microscopie

L’aspect microscopique varie en fonction de la différentiation cellulaire, montrant une prolifération tumorale d’architecture massive et comportant généralement d’importants remaniements nécrotiques et des micro-calcifications.

2.1- le rétinoblastome indifférencié

C’est la forme la plus fréquente, constitué de petites cellules rondes ou polygonales à gros noyau très basophile de forme variable, au cytoplasme peu abondant noyau dense, les mitoses y sont très nombreuses et le rapport nucléo-cytoplasmique est très élevé. Ces cellules sont disposées en nappes discohésives, sans stroma interstitiel (22).Le rétinoblastome est caractérisé à coté de ce monomorphisme cellulaire par l’alternance des zones sombres et claires, dans ces dernières les noyaux sont plus clairs et les cellules moins nombreuses. Des pycnoses peuvent s’y trouver. A coté, on retrouve aussi des zones de nécrose tumorale plus ou moins importantes avec des calcifications. La vascularisation tumorale est riche avec de larges plages d’hémorragie très souvent rencontrées. Il existe une variété particulière de rétinoblastome dite télangiectasique, caractérisée par un développement très important de la vascularisation tumorale. Dans cette forme les vaisseaux sont de gros diamètre et situés essentiellement à la périphérie de la tumeur. Le parenchyme tumoral riche en cellules se présente sous forme de manchons perivasculaires. Le stroma tumoral devient plus abondant dans les tissus pauvres en cellules où ils acquièrent un caractère polymorphe et mucoide (22).

Photo14: HESx100.Prolifération de cellules blastiques de taille moyenne formant des nappes sur un fond fibrillaire et dessinant des rosettes=>à noter des plages de nécrose.

Photo 16:HES x 400 infiltration de la choroïde par une prolifération tumorale blastemateuse.

2 .2/ le rétinoblastome différencié ou « rétinocytome »

Le premier degré de différentiation est constitué par les rosettes de Flexner –Wintersteiner, structures hautement typique du rétinoblastome, ces rosettes sont formées par des cellules cubiques ou cylindriques, à noyaux basal, disposés radialement autour d’une lumière centrale .Quant aux rosettes décrites par Homer Wright, moins typique car elles sont présentes dans d’autres tumeurs, elles se distinguent de celle Flexner –Wintersteiner par l’absence de lumière centrale.

3/Critères de risque histologique

Une étude anatomopathologique méthodique, examen du globe oculaire en entier et de toutes les portions pré- et rétrolaminaire, tranche de section du nerf optique disponible, ainsi que de ses gaines méningées ; recherche d’une atteinte choroïdienne, minime ou massive, sclérale, ou microscopique extrasclérale et d’un envahissement du corps ciliaire et du segment antérieur de l’œil permet de

définir des groupes de risque qui guident les indications des traitements adjuvants (23) :

Deux facteurs histopronostiques doivent être recherchés à l’analyse histologique: l’envahissement choroïdien et l’extension tumorale au nerf optique.

Ø L’atteinte choroïdienne peut être :

v superficielle, concerne seulement la partie la plus interne de la choroïde, ce qui n’est pas considéré comme un facteur de gravité v l’atteinte profonde touche la partie externe, sur le versant scléral, qui

comporte de nombreuses structures vasculaires. Une telle atteinte est considérée comme un facteur de risque d’extension métastatique. Ø L’atteinte du nerf optique : représente la voie de dissémination la plus fréquente du rétinoblastome. La lame criblée est la frontière anatomique naturelle du globe oculaire. Une extension tumorale limitée à la partie intraoculaire pré laminaire, ou localisée dans l’épaisseur de la lame criblée (intralaminaire), n’est pas associée à un risque plus élevé de dissémination tumorale. En revanche, une atteinte du nerf optique dans son trajet extraoculaire doit être considérée comme un facteur histologique de gravité. L’atteinte des

4/ Immunohistochimie

Des nombreuses publications ont mis en évidence la présence de cellules gliales dans le rétinoblastome avec le GFAP (anticorps dirigé contre les filaments intermédiaires typique des astrocytes) et le S-100 (anticorps dirigé contre la protéine S-100, présente entre autre dans les astrocytes). La signification de ces cellules à été et reste encore, l’objet de controverse. Les gliales perivasculaires et les cellules isolées disperser au sein de la tumeur sont le plus souvent considérées comme incorporées à partir de la rétine adjacente ou de type réactionnel ; elles sont parfois considérées également comme néoplasiques.

Nork dans une étude remarque que les cellules du rétinoblastome et les

cellules GFAP positives sont parfois si étroitement entremêlées, qu’une gliose réactionnelle parait peu vraisemblable, d’autant plus qu’il démontre en testant deux tumeurs avec un anticorps anti-p 110 RB1, que toutes les cellules constituant la masse tumorale sont néoplasiques à l’exception des cellules endothéliales.

Plusieurs études rapportent les résultats obtenus avec divers anticorps dirigés contres les différents types de photorécepteurs ; il semblerait qu’ils puissent tous être mis en évidence, mais que les cônes rouges/verts soient prédominants.

Tarlton et Easty ont conclu que les rétinoblastomes sont des tumeurs

phénotypiquement hétérogènes ; leur étude suggère en outre que les cellules tumorales peuvent présenter simultanément les caractéristiques d’un photorécepteur et d’une cellule ganglionnaire ou subir une différentiation sous l’influence des facteurs environnementaux (3).

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