Examens complémentaires A- Techniques d’imagerie

Différentes méthodes d’imagerie sont disponibles pour préciser le diagnostic et permettre un bilan lésionnel précis. Certaines ont été abandonnées.

1- Radiographie standard

C’est la méthode d’imagerie indirecte de tumeur glomique la plus ancienne [52]. Elle a l’avantage d’être simple, peu coûteuse. Elle est systématique pour la plupart des équipes en pré-opératoire.

Les films sans écran ont progressivement été remplacés par des films mammographiques qui ont une meilleure résolution spatiale que les films standard. Les films numériques ont une moins bonne résolution spatiale, mais une meilleure résolution en contraste [26].

Les radios sont idéalement comparatives. Deux incidences sont généralement réalisées, de même pour notre série : une incidence de face

postéro-anterieure et une incidence de profil. Cependant, cet examen est non spécifique et souvent normal.

2- Echographie/Doppler

L’échographie est la première technique non invasive utilisée qui a permis une imagerie directe des tumeurs glomiques. Cette méthode est, cependant, rarement pratiquée dans l’exploration de l’appareil unguéal. Son caractère opérateur-dépendent et la faible expérience des radiologues au niveau de cette région anatomique freinent son développement [26].

La complexité anatomique et la mobilité de la main nécessitent l’emploi d’appareil échographique en temps réel. La faible épaisseur de la main et la petite taille des tumeurs glomiques imposent, par ailleurs, l’utilisation de sondes de fréquence au moins égale à 5 MHz [53,54]. Dans notre série, la fréquence utilisée était de 8 MHz. Avec l’emploi des matériaux souples d’interposition, l’opérateur doit veiller au maintien permanent de l’orthogonalité du plan de coupe ultrasonore que garantit la netteté de l’image de la peau. L’examen échographique de la troisième phalange des doigts et de la main est systématisé [55].

L’exploration échographique se fait dans les plans sagittal et axial, généralement de façon comparative.

Sur une coupe longitudinale de la face dorsale de la phalange distale [56] : - L’ongle est représenté par une ligne droite hyperéchogène ;

- L’espace sous unguéal est vu comme une zone hypoéchogène de 1 à 2 mm d’épaisseur ;

- La corticale dorsale de la phalange est très échogène et est fréquemment légèrement concave en haut.

Sur cette coupe on peut également distinguer la matrice unguéale et l’articulation interphalangienne distale.

Les coupes axiales de la face dorsale des extrémités distales des doigts sont plus difficiles à interpréter à cause des artefacts dus à la réflexion de la surface concave de l’ongle [56].

L’étude morphologique doit être systématiquement complétée par un écho Doppler en mode spectral et couleur en particulier en mode énergie pour une meilleure étude des petits vaisseaux de bas débit.

3- Tomodensitométrie

L’examen tomodensitométrique est rarement pratiqué dans les pathologies de la région unguéale. En effet, l’étude des parties molles, qui font l’essentiel de la pathologie, est très insuffisante, le contraste entre les différentes structures étant très faible. Il s’agit de plus d’un examen irradiant. La tomodensitométrie peut se révéler utile dans certaines situations particulières, notamment dans le cadre de diagnostic différentiel comme l’ostéome ostéoïde [57].

4- Scintigraphie

Elle n’a que peu d’intérêt du fait de son manque de spécificité et de sa faible résolution spatiale. La scintigraphie peut être parfois indispensable dans le diagnostic différentiel avec un ostéome ostéoïde de symptomatologie voisine et d’aspect souvent invisible à la radiographie simple. Actuellement, elle n’est plus utilisée.

5- Artériographie

L’intérêt diagnostique de l’artériographie au cours des tumeurs glomiques a été souligné par Natali en 1966 à propos d’un cas où ni l’examen clinique ni la radiographie standard n’avaient permis d’identifier la lésion [9, 58]. Le risque de méconnaître des tumeurs multiples pourrait ajouter un intérêt à cet examen. Ce dernier n’apparaît, toutefois, indispensable que dans les tumeurs glomiques à expression atypique ou en cas de récurrence des symptômes après exérèse. Cette technique a été réalisée chez seulement un cas de notre série.

La réalisation d’une hyperhémie provoquée durant la prise des clichés par réchauffement du doigt et mise en place d’un garrot pour faciliter la visualisation de la lésion.

Auparavant, l’artériographie était la méthode diagnostic de choix, mais elle est actuellement abandonnée par du fait de son caractère invasif. Elle est avantageusement remplacée par l’IRM couplée à Langio-MR [59, 60].

6- IRM et Angio-IRM

L’IRM et l’Angio-IRM ont un rôle très important dans la détection et la caractérisation des tumeurs glomiques.

L’IRM a été décrite par Jablon en 1990 [61], Schneider et Bachaw en 1991 [62]. Elle s’est imposée comme la méthode d’imagerie de choix dans l’exploration des tumeurs glomiques [63, 64, 65] et dans la pathologie de la région unguéale en général [66, 67, 68].

D’un point de vue technique, la qualité d’image obtenue à bas champs (0,1 Tesla) dans certaines études [69] était comparable à celle obtenue à champs élevés (1,5 Tesla). Généralement, on utilise des antennes de surface haute résolution qui permettent une étude en haute résolution de la région unguéale. Les antennes type « poignet » n’ont pas une résolution suffisante. Seule l’IRM haute résolution permet de voir les corps glomiques de 300 microns [64, 70].

Dans certaines études, on a limité la résolution spatiale pour réduire le temps de formation d’image, et donc réduire au minimum la fatigue des patients résultant de la position difficile utilisée, notamment, dans l’étude des tumeurs glomiques des extrémités digitales douloureuses [25].

Les séquences axiales, sagittales et coronales permettent d’explorer les tumeurs glomiques dans tous les plans. Elles utilisent des champs de visualisation de quelques centimètres, des coupes de petites épaisseurs, des séquences pondérées en T2, STIR et T1 avant et après injection de produit de contraste et avec effacement de la graisse.

L’angiographie par résonance magnétique (ARM) a ensuite été introduite [65,71]. Elle permet une analyse dynamique du rehaussement après injection de gadolinium au temps artériel et veineux.