●L’examen clinique est très important, car il va permettre d’orienter, voire de faire le diagnos-tic étiologique, d’évaluer la gravité du patient et de poser une indication chirurgicale.
A/ Interrogatoire
●Il s’agit d’un temps très important de l’examen clinique. Il recueille la sémiologie de la dou-leur, les symptômes associés et les antécédents du patient.
1. Sémiologie de la douleur a) Siège et irradiation de la douleur
–L’abdomen est divisé en neuf régions selon des lignes imaginaires :
*l’épigastre placé sous le processus xiphoïde ;
*l’hypochondre droit à droite de l’épigastre ;
*l’hypochondre gauche à gauche de l’épigastre ;
*la région périombilicale ;
*le flanc droit à droite de la région périombilicale ;
*le flanc gauche à gauche de la région périombilicale ;
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*l’hypogastre situé sous la région périombilicale ;
*la fosse iliaque droite à droite de l’hypogastre ;
*la fosse iliaque gauche à gauche de l’hypogastre.
–La douleur peut donc être soit diffuse, soit localisée à une ou plusieurs régions de l’abdo-men.
–Une douleur localisée à une région précise est en faveur d’une origine organique.
–Chaque localisation peut correspondre à des organes spécifiques.
–Par ailleurs, la douleur peut être fixe ou mobile. Dans le cas d’une douleur mobile, il est intéressant de connaître son point de départ.
–Enfin, il faut caractériser les irradiations de la douleur :
*irradiation en hémiceinture et/ou vers l’épaule droite ;
*irradiation descendante vers les organes génitaux externes ;
*irradiation postérieure transfixiante ;
*irradiation en cadre (douleur colique)…
b) Caractéristiques de la douleur –La douleur peut être à type de :
*crampe ou torsion (colique hépatique, colique néphrétique, colique intestinale, ulcère gastrique) ;
*brûlure ;
*coup de poignard transfixiant ;
*pesanteur, sensation de ballonnement ou tiraillements.
–Classiquement, la colique intestinale est une douleur paroxystique, alternant des périodes douloureuses et des périodes d’accalmie, intéressant soit l’intestin grêle (syndrome de Koenig), soit le côlon (épreinte, syndrome dysentérique).
–La douleur est aussi caractérisée par son intensité, que l’on évalue soit grâce à une échelle visuelle analogique, soit par son retentissement clinique (sueurs, aspect du visage, agitation du patient…).
c) Mode de début
–Le début peut être brutal ou progressif.
–Il faut toujours rechercher un facteur déclenchant.
–On précisera aussi l’horaire de la douleur si elle a un rythme particulier (perprandial, post-prandial précoce, postpost-prandial tardif…)
d) Profil évolutif
–La douleur peut être soit continue, soit intermittente.
–La douleur peut aussi évoluer dans l’espace en migrant, voire en se généralisant à l’en-semble de l’abdomen.
e) Facteurs modifiant la douleur
–Il peut exister des facteurs aggravant ou calmant la douleur.
2. Symptômes associés a) Signes généraux
–On recherche la présence d’une fièvre, de signes de choc (marbrures, temps de recoloration cutanée supérieur à 3 secondes, pouls filant, hypotension artérielle), d’une détresse respira-toire.
–On doit aussi évaluer l’état général : poids, taille, amaigrissement, asthénie, anorexie.
b) Symptômes digestifs
–La douleur abdominale peut s’associer à différents symptômes digestifs :
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*nausées, vomissements ;
*diarrhée ;
*arrêt des matières et des gaz ;
*pyrosis, régurgitations acides ;
*dysphagie ;
*hématémèse, rectorragie.
c) Symptômes extradigestifs
–On recherche des symptômes urinaires :
*dysurie ;
*brûlures mictionnelles ;
*impériosités ;
*pollakiurie ;
*pyurie ;
*pneumaturie, fécalurie.
–Chez la femme, l’interrogatoire précise la présence de leucorrhées, d’un prurit vulvaire, de dyspareunies, de ménométrorragies et de pertes anormales.
–Des symptômes cardiothoraciques (toux, expectorations, douleur irradiant à la mâchoire…) devront aussi être recensés.
3. Antécédents
a) Antécédents personnels –Devront être recherchés :
*la consommation d’alcool, de tabac ;
*les facteurs de risques cardio-vasculaires ;
*des antécédents chirurgicaux : chirurgie abdominale (appendicectomie, cholécystecto-mie…), urologique, gynécologique (hystérectomie, ovariectomie, GEU, kystectocholécystecto-mie…), thoracique ou vasculaire (anévrismes, maladie occlusive artérielle…) ;
*des antécédents gastro-entérologiques : maladies chroniques intestinales (Crohn, RCH…), troubles du transit récents, douleur de colique hépatique, notion de calculs vési-culaires jusque-là asymptomatiques, ulcères gastroduodénaux, pancréatite aiguë, diverti-culose colique… ;
*des antécédents urologiques : colique néphrétique, cystites à répétition, pyélonéphri-te… ;
*des antécédents gynécologiques : date des dernières règles, mode de contraception, nombre de grossesses, GEU, traitement pour la stérilité, kystes ovariens, endométrio-se… ;
*antécédents cardio-vasculaires : infarctus du myocarde, cardiopathie ischémique, claudi-cation intermittente des membres inférieurs… ;
*autres antécédents : pathologie néoplasique (utérus, ovaire, côlon, foie, rein…), prise d’anticoagulants, prise d’une corticothérapie au long cours, voyage récent dans des pays tropicaux, prise de toxiques ou de drogues, immunodépression (VIH, maladies hémato-logiques)… ;
*traitement habituel.
b) Antécédents familiaux
–Recherche de maladies familiales pouvant être responsables d’une douleur abdominale ou lombaire (maladie périodique, maladie de Behçet, déficit en C1-estérase, homocystéinu-rie…).
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B/ Examen physique
●Le patient est allongé sur le dos, les cuisses à demi fléchies et les bras le long du corps.
1. Inspection
●Dans un premier temps, on examine la paroi abdominale à la recherche de lésions cutanées ou sous-cutanées (ecchymoses, vésicules, cicatrices abdominales, pigmentation cutanée, angiomes stellaires, circulation veineuse collatérale [syndrome de Cruveilher-Baumgarten]).
●On peut aussi remarquer un météorisme abdominal diffus ou localisé (= distension abdominale gazeuse), des ondulations péristaltiques à jour frisant, une éventration ou une hernie pariétale.
●Enfin, il faut regarder la respiration abdominale, qui est inexistante s’il existe une contrac-ture.
2. Percussion
●Elle permet de faire la différence en cas de distension de l’abdomen entre une distension gazeuse sonore et une distension liquidienne mate (matité à concavité supérieure en cas d’ascite, matité à convexité supérieure en cas de globe vésical).
●Par ailleurs, elle peut faire le diagnostic de pneumopéritoine en démasquant une disparition de la matité préhépatique (diagnostic différentiel = interposition colique).
●Enfin, la percussion, voire l’ébranlement de la fosse lombaire, peut être douloureuse en cas de pyélonéphrite.
3. Palpation
●La palpation abdominale se fait avec le plat de la main, quadrant par quadrant en commen-çant à distance de la douleur spontanée. Le patient ne doit pas bloquer sa respiration mais doit respirer calmement par la bouche. Les cuisses doivent être fléchies.
●Cette palpation recherche en premier lieu une défense pariétale ou une contracture signant l’urgence chirurgicale.
●On recherche aussi d’autres signes d’irritation péritonéale : douleur à la décompression bru-tale de l’abdomen (la localisation de la douleur oriente le diagnostic), douleur provoquée en faisant le ventre plat ou le ventre rond.
●Par ailleurs, la palpation peut provoquer une douleur sans défense qui n’existe pas spontané-ment (douleur provoquée). La topographie de cette douleur peut aider au diagnostic étiologique.
●De plus, on peut palper une masse dont la localisation et le caractère battant orientent le dia-gnostic.
●Un globe vésical ou un fécalome doivent toujours être éliminés devant une masse hypo-gastrique et pelvienne.
●Les orifices herniaires doivent être examinés.
●Les cicatrices abdominales doivent être palpées à la recherche d’une éventration.
●Les fosses lombaires sont palpées à la recherche d’un gros rein (contact lombaire).
●Les touchers pelviens sont systématiques :
–le toucher vaginal avec palpé bimanuel pour évaluer la taille de l’utérus (masse ovarienne, masse utérine, ou masse tubaire) ;
–le toucher rectal (palpation de la prostate, d’une tumeur rectosigmoïdienne, du cul-de-sac de Douglas) ;
●Il faut se méfier des personnes âgées et des patients sous corticothérapie qui peuvent avoir une palpation abdominale faussement rassurante (déficit immunitaire).
4. Auscultation
●L’auscultation abdominale permet d’écouter les bruits hydroaériques.
●Ils sont absents en cas d’occlusion par strangulation et majorés en cas d’occlusion par obs-truction.
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