a) Iléus colique
–En général, il est en association avec un iléus du grêle.
–Il a le même traitement que l’iléus du grêle : traitement de l’étiologie.
b) Syndrome d’Ogilvie
–En général, guérison en trois à six jours.
–Les mesures conservatrices (essai pendant 48 à 72 heures) sont prises en première inten-tion :
*sonde nasogastrique en aspiration douce ;
*jeûne ;
*correction des troubles hydroélectrolytiques ;
*arrêt des hypnotiques ;
*traitements des affections associées ;
*surveillance ASP/24 heures (taille du cæcum, pneumopéritoine) ;
*lavements, tube rectal si Ogilvie distal ++ ;
*prostigmine.
–On peut ensuite réaliser une coloexsufflation sous coloscopie : 82 % de réussite, 87 % à la deuxième tentative (coloscopie jusqu’à l’angle gauche, geste avec peu de morbidité mais risque de perforation).
–Enfin, la chirurgie est indiquée en cas de perforation, d’ischémie colique ou d’échec des traitements précédents :
*si le côlon ne présente aucun signe de souffrance = cæcostomie ;
*si le côlon est ischémique = résection du côlon ischémié avec anastomose dans le même temps.
*s’il existe une perforation récente et petite = mise à la peau de la perforation (colosto-mie) ;
*s’il existe une péritonite ou une grosse perforation = résection colique avec stomies, réta-blissement de continuité dans un second temps.
c) Maladie de Hirschsprung
–La résection de la portion colique atteinte par l’agénésie nerveuse est la règle.
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2. Occlusions mécaniques a) Volvulus du côlon sigmoïde
–Après avoir éliminé cliniquement toute possibilité de sphacèle de l’anse (signes de gravité clinique et biologique, recherche d’un pneumopéritoine à l’ASP), on peut tenter une détor-sion de l’anse soit au cours du lavement aux hydrosolubles sous contrôle radiologique, soit par intubation rectosigmoïdienne au tube de Faucher avec ou sans contrôle rectoscopique.
Cette méthode doit être rapidement efficace : débâcle de matières et de gaz, amélioration radiologique.
–En cas d’échec de la détorsion, de sphacèle ou de doute diagnostique, on effectue un traite-ment chirurgical en urgence.
–Ce traitement consiste en :
*une détorsion chirurgicale du sigmoïde ;
*une appréciation de la vitalité de l’anse colique, notamment au pied de l’anse +++ ;
*en cas d’anse nécrosée (sphacèle), il est nécessaire de réséquer l’anse sigmoïde avec un rétablissement de continuité en un temps, si l’anse n’est pas perforée, ou en deux temps, si l’anse est perforée ou s’il existe une péritonite (Bouilly-Volkman ou Hartmann avec un rétablissement de continuité dans un deuxième temps) ;
*si l’anse n’est pas nécrosée, la simple détorsion expose à la récidive. Il faut donc faire une sigmoïdectomie partielle de réduction par résection-anastomose.
b) Volvulus du cæcum
–Le plus souvent colectomie droite en un temps avec anastomose iléo-transverse termino-latérale.
–Certains proposent une détorsion endoscopique en urgence, avec un traitement chirurgical dans un deuxième temps (risque de récidive).
c) Obstruction sur cancer colique –Cancer colique droit :
*colectomie droite carcinologique avec anastomose dans le même temps (5 % = mortali-té opératoire) ;
*en cas de péritonite = intervention en deux temps avec réalisation de deux stomies en canon de fusil (iléostomie et colostomie transverse).
–Cancer du côlon gauche :
*chirurgie en un temps :
■avantages = éviter une stomie (qualité de vie), réduction de la durée de l’hospitalisa-tion, réduction de la mortalité et de la morbidité dans certaines séries,
■colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale. Effets indésirables = diarrhée, risque de décompensation d’une insuffisance sphinctérienne. Indication = en cas de perforation du cæcum, ou de perforation colique sans péritonite,
■colectomie carcinologique segmentaire après lavage colique peropératoire. Même mor-talité (< 5 %) que la colectomie subtotale mais plus de complications (suppuration pariétale) ;
*chirurgie en deux ou trois temps :
■intervention de Hartmann = pour cancer du côlon gauche perforé en péritonite ou chez des patients en mauvais état général (dans ce cas, peu de rétablissement de conti-nuité) : stomie de décharge par voie élective (colostomie de proche amont) ; stomie iliaque en cas de cancer recto-sigmoïdien (chirurgie en deux temps) ; stomie transver-se droite, en cas de cancer du sigmoïde proximal ou du côlon ombo-iliaque (chirurgie en trois temps). Soixante-quinze pour cent des patients auront une résection tumorale.
Sur certains terrains (métastases, polypathologies), la désobstruction tumorale peut être effectuée après colostomie, par destruction tumorale au laser,
■la morbidité et la mortalité cumulées des temps chirurgicaux ne dépassent pas celles
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des autres techniques ;
■indications : patient instable, en mauvais état général, ou équipe chirurgicale ayant peu d’expérience pour la chirurgie en un temps ;
*désobstruction non chirurgicale suivie du traitement chirurgical : mise en place d’un stent afin de lever l’obstruction, puis chirurgie à froid. Il s’agit d’une nouvelle technique non encore évaluée et surtout valable pour les cancers coliques distaux.
d) Diverticulite sigmoïdienne (cf. « Diverticulose »)
–Le plus souvent, on réalise une intervention de Hartman :
*résection colique segmentaire (sigmoïde) ;
*colostomie terminale par abouchement à la peau du côlon d’amont ;
*fermeture du moignon distal, qui est « abandonné » dans le pelvis en position sous-péri-tonéale ;
*éventuellement, rétablissement secondaire.
–D’autres interventions sont possibles. (cf. « Diverticulose colique »).
e) Cas particulier de la hernie étranglée (cf. « Hernie de l’abdomen »)
–Le traitement chirurgical est réalisé par voie locale, même si une résection digestive est à faire.
–La question de réaliser une laparotomie médiane se pose quand une anse digestive sphacé-lée a été réintégrée dans la cavité péritonéale suite à une malencontreuse réduction de la hernie étranglée (risque de péritonite). ■
POINTS FORTS
● La tétrade symptomatique de l’occlusion – douleur, vomissement, arrêt des matières et des gaz, météorisme abdominal – recouvre des situations lésionnelles très différentes.
● C’est la reconnaissance des mécanismes de l’occlusion qui permet d’en com-prendre la sémiologie et de définir la stratégie thérapeutique.
● La radiographie de l’abdomen sans préparation, complétée par l’opacification pru-dente du côlon par lavement aux hydrosolubles, permet le plus souvent un dia-gnostic topographique et étiologique précis.
● Devant tout syndrome occlusif, l’appréciation de la déshydratation témoin d’un troisième secteur est systématique.
● C’est une urgence médicochirurgicale.
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Occlusion du grêle sur un ASP face debout. Occlusion du grêle sur un ASP face couché.
Occlusion du grêle sur un ASP face debout. Occlusion du grêle sur un ASP face debout.
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Lavement opaque : cancer du cæcum.