a) Obstacle intrinsèque –Corps étranger, bézoards.
–Calcul biliaire (iléus biliaire).
–Parasites (ascaris).
b) Obstacle pariétal
–Maladies inflammatoires : Crohn, tuberculose.
–Lésions radiques.
–Tumeurs bénignes et malignes.
c) Obstacle extrinsèque –Carcinose péritonéale.
–Tumeur compressive (tumeur de l’ovaire +++).
–Adénopathies hématologiques.
S y n d ro m e o c c l u s i f 1-11-217
2. Occlusions par strangulation
●Bride postopératoire responsable d’incarcération ou de volvulus d’anse (volvulus du grêle, étiologie fréquente ++, urgence chirurgicale ++).
●Bride inflammatoire (pelvipéritonite, salpingite…).
●Hernies externes : hernie inguinale, hernie crurale.
●Hernies internes (exceptionnelles) : hernie obturatrice…
●Volvulus sans bride : volvulus total du grêle (anomalie de rotation du grêle : mésentère com-mun, rotation incomplète).
●Invagination intestinale aiguë : chez le nourrisson ou le jeune enfant, l’invagination chez l’adulte doit faire rechercher une tumeur.
DIAGNOSTIC
A/ Diagnostic précoce d’un volvulus du grêle sur bride (pris comme forme typique d’une occlusion du grêle).
●Il s’agit de la torsion autour de son axe mésentérique de tout ou partie de l’intestin grêle (en règle, une anse). Le problème est à la fois l’occlusion et l’urgence vasculaire.
●C’est une urgence +++.
●La présence d’une cicatrice abdominale est un élément essentiel du diagnostic étiologique.
1. Diagnostic positif a) Signes fonctionnels
–Douleurs paroxystiques, d’apparition brutale, fixes, profondes.
–Vomissements alimentaires, puis bilieux, rarement simple nausées.
–Arrêt des matières et des gaz peu net à ce stade car masqué par la vidange du segment d’aval.
b) Signes physiques
–Météorisme central, immobile, silencieux.
–Ventre élastique, sans défense ni contracture à ce stade.
c) Évaluation du retentissement
–Appréciation de la déshydratation par :
*pouls-tension artérielle ;
*pli cutané-hypotension des globes oculaires ;
*langue sèche-oligurie ;
*voire état de choc.
d) Examens complémentaires
–Radiographie de l’abdomen sans préparation :
Les orifices herniaires sont libres.
Les touchers pelviens sont normaux (rarement, ils retrouvent une anse distendue
prolabée dans le Douglas).
Recherche d’une cicatrice abdominale C’est la présence d’une cicatrice abdominale
qui doit faire évoquer systématiquement le diagnostic.
S y n d ro m e o c c l u s i f 1-11-217
*clichés de face en décubitus dorsal, de face debout et de face debout centré sur les cou-poles diaphragmatiques ;
*si la position verticale est impossible : les clichés de l’abdomen de face en décubitus laté-ral ou de profil en décubitus dorsal remplacent les clichés debout.
*on recherche :
■des niveaux hydroaériques (NHA) dont on précise le siège, le nombre et l’aspect : typi-quement peu nombreux, centraux, plus larges que hauts,
■l’absence de gaz dans le côlon, le rectum,
■l’absence d’un pneumopéritoine, –Examens biologiques :
*pour apprécier le retentissement de la déshydratation : hématocrite, protidémie, iono-gramme, urée, créatinine ;
*pour le bilan préopératoire : groupe rhésus, RAI, NFS, hémostase, glycémie.
2. Diagnostic différentiel d’un volvulus sur bride a) On élimine ce qui n’est pas une occlusion
–Poussée douloureuse de pancréatite chronique.
–Dissection aortique.
–Infarctus du myocarde (vieillard).
–Colique hépatique ou néphrétique.
–Diarrhée aiguë fébrile qui peut s’accompagner de niveaux à l’ASP.
–Une torsion d’annexe ++++.
b) On élimine une occlusion fonctionnelle –La sémiologie est particulière :
*début progressif souvent après des signes inauguraux en rapport avec la cause ;
*météorisme diffus, immobile, silencieux ;
*arrêt des matières et des gaz incomplet ;
*distension radiologique globale à prédominance gazeuse du grêle et du côlon ;
*présence de gaz dans le rectum.
–Il existe d’autres signes cliniques en fonction de l’étiologie.
c) On élimine une occlusion mécanique par obstruction –Installation progressive.
–Typiquement précédée par un syndrome de Koenig ++++.
–Le météorisme est mobile et sonore.
–À la radio, absence de gaz en aval de l’obstacle.
–Retentissement tardif sur le transit.
d) On regroupe les arguments pour une occlusion mécanique par strangulation au niveau du grêle
–Début brutal.
–Douleur intense sur fond paroxystique.
–Météorisme localisé, immobile, silencieux.
–Anse centrale faite d’un arceau gazeux avec deux niveaux liquides à sa base.
–La présence d’une cicatrice permet de poser le diagnostic de volvulus sur bride. Au moindre doute, l’intervention s’impose.
B/ Diagnostic des formes cliniques d’occlusion du grêle
1. Formes évoluées●Toutes les occlusions mécaniques du grêle, en l’absence de traitement adéquat, vont s’aggra-ver.
S y n d ro m e o c c l u s i f 1-11-217
a) Tableau occlusif complet –Douleurs intenses et continues.
–Vomissements abondants, voire fécaloïdes.
–Douleur ou défense localisée (traduisant la souffrance de l’anse).
–Arrêt complet des gaz.
–TV, TR et palpation des orifices herniaires +++ inchangés.
b) Altération de l’état général avec déshydratation c) Examens complémentaires
–Grisaille diffuse à l’ASP (épanchement intra-abdominal).
–L’anse volvulée est opaque (infarcie).
–Hémoconcentration, hypokaliémie.
2. Formes topographiques des occlusions mécaniques a) Formes hautes
–Les vomissements sont précoces ainsi que l’altération de l’état général.
–L’arrêt des matières est tardif.
–Le ventre peut être plat.
–L’ASP peut être normal au début.
b) Formes basses
–Les vomissements sont tardifs.
–Les signes d’amont sont nets (météorismes, lutte).
c) Formes totales
–L’ischémie touche la quasi-totalité du grêle.
–Les signes généraux sont intenses ; –Le pronostic est mauvais.
3. Formes symptomatiques a) Occlusions fébriles
–Le diagnostic peut être difficile car de nombreuses affections fébriles s’accompagnent d’une occlusion. Elles ont en commun d’être des occlusions fonctionnelles, touchant le grêle et le côlon.
–Il peut s’agir d’une occlusion fonctionnelle réflexe satellite :
*d’une affection chirurgicale : perforation ulcéreuse, pancréatite aiguë, torsion d’annexe ;
*d’une affection médicale : colique néphrétique fébrile, infarctus du myocarde, maladie de Crohn.
–Il peut s’agir d’une occlusion au contact d’un foyer septique (QS). En règle, le tableau sep-tique est marqué. Il existe un point d’appel péritonéal localisé ou diffus (péritonite généra-lisée).
Ne pas oublier les hémocultures dans le bilan ++++
–Toute occlusion mécanique peut devenir fébrile en l’absence de traitement. L’association avec une défense fait craindre le sphacèle d’une anse ; au maximum, il peut s’agir d’une péritonite par perforation ischémique.
b) Syndrome de Koenig
–Il s’agit d’une obstruction incomplète du grêle, qui peut précéder une occlusion par obs-truction.
S y n d ro m e o c c l u s i f 1-11-217
–Il se manifeste par un arrêt transitoire du transit sans abolition des mouvements péristal-tiques. L’arrêt cède avec un bruit de filtration liquidienne et souvent un épisode de diarrhée hydroélectrolytique.
–Il permet d’affirmer la topographie grêlique de l’obstacle.
4. Formes selon le terrain a) Postopératoire précoce
–L’occlusion postopératoire précoce, notamment après intervention abdominale, est de dia-gnostic difficile, car la douleur et l’iléus sont habituels durant cette période.
–Les causes sont multiples : abcès intra-abdominaux, fistules, troubles métaboliques.
–La surveillance clinique et biologique répétée regroupe les éléments pour l’indication d’une réintervention (cf. « Péritonite »).
b) Nourrisson
–Un défaut d’accolement du péritoine (malrotation intestinale, mésentère commun), objec-tivé par un lavement opaque, peut être responsable d’un volvulus total du grêle qui doit être opéré d’extrême urgence.
c) Vieillard
–Les signes généraux peuvent dominer. La palpation abdominale est peu modifiée (forme asthénique). Il faut savoir réaliser un ASP au moindre doute.
d) Balafré de l’abdomen
–Les occlusions chez les malades multiopérés posent des problèmes difficiles. Le malade peut faire des épisodes occlusifs itératifs.
ÉVOLUTION
●L’évolution ne se conçoit qu’après traitement.
●Le pronostic est fonction essentiellement : –du terrain ;
–de la précocité du diagnostic ;
–de l’importance des répercussions hémodynamiques de l’occlusion ; –de l’étiologie.
●En l’absence de traitement, les occlusions mécaniques évoluent vers la nécrose et une péri-tonite grave, car survenant sur terrain déjà fatigué.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
●C’est une urgence.