Evolutions et facteurs pronostics

Les AVCH, en particulier les HIS primaires sont une pathologie fréquente avec le vieillissement de la population et les plus graves ; responsables d’une forte mortalité ainsi que des séquelles lourdes tant sur plan vital que fonctionnel, ils se distinguent des autres AVCH par leur grande fréquence et leur pronostic défavorable [24]

La classique évolution en 3 temps (ictus - amélioration - aggravation secondaire) se rencontrent dans environ 30% des cas. Une aggravation progressive est plus fréquente (environ 70% des cas) et peut être rapide (dans les 72 premières heures) ou s'étaler sur plusieurs jours [76, 77]. Quelques soient l'attitude thérapeutique, tous les auteurs ont rapporté que l'évolution naturelle des patients présentant une altération importante de la conscience était pratiquement toujours fatale. Dans la mesure où ces cas correspondent habituellement à des hématomes volumineux, les rares survivants ont en général des séquelles neurologiques sévères.

L’évolution est favorable pour la majorité des patients dont les troubles de conscience sont brefs ou absents. [4, 55]. Et malgré les progrès croissants de la neuro-réanimation, peu de thérapeutiques améliorent le devenir à long terme de ces patients.

Ainsi, la question de devenir ou le pronostic des patients doit être posée dès leur prise en charge. En effet, de nombreux scores (tableaux 18 et 19) ont tenté de prévoir le devenir de ces patients ; entre autres, le score ICH (Intra Cerebral Hemorrhage) qui prédit la mortalité à 30 jours et le FUNC prédit la récupération fonctionnelle à 90 jours. Ce sont des outils cliniques simples qui ont prouvé leur efficacité.

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Tableau 19 : Score ICH de gravité des hémorragies intracérébrales et mortalité prédite associée

d’après [4, 78] Composante Points Score de Glasgow - 3-4 - 5-12 - 13-15 2 1 0 Volume de l’hématome - > ou = 30ml - < 30ml 1 0 Hémorragie ventriculaire - Oui - Non 1 0 Âge (année) - > ou = 80ans - < 80ans 1 0 Origine infratentorielle - Oui - Non 1 0

Score ICH Mortalité à 30 jours

Score > ou = 5 100% Score = 4 97% Score = 3 72% Score = 2 26% Score = 1 13% Score = 0 0%

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Tableau 20 : Score FUNC prédictif d’indépendance fonctionnelle à trois mois (d’après [4, 79]. Aucun patient avec un score <ou =4 n’était indépendant, alors que 80% de ceux avec un score de 11% l’étaient. Le pourcentage indépendant à trois mois augmente de 22% à 47% lorsque le score passait de 7 à 8.

Composante Score FUNC

Volume de l’hémorragie (cm3) <30 30-60 >60 4 2 0 Âge (année) <70 70-79 >79 2 1 0 Localisation de l’hémorragie Lobaire Profonde Sous-tentorielle 2 1 0 Score de Glasgow >8 < ou = 8 2 0 Troubles cognitifs préexistants

Non Oui

1 0

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4.2 DISCUSSION DES RESULTATS.

Ce travail expose les résultats des analyses rétrospectives d’une série de 402 patients admis au service de neurochirurgie du Centre Hospitalier Ibn Sina de Rabat, via le service des urgences, pour un AVCH. Il présente ainsi l’expérience dans la prise en charge des HIS primaires de ce service.

Malgré un âge moyen de 61 ans, le taux de mortalité globale de notre population est de 6,34% avec une prédominance masculine, et 70,1% des survivants présentaient des séquelles neurologiques retentissant sur leur qualité de vie. En comparant les deux groupes, celui du traitement médical et chirurgical, dans le but de faire sortir des critères ou facteurs de pronostic dans la prise en charge des hématomes intracérébraux spontanés, nous avions constaté quelques différences notamment : la différence d’âge, la proportion de patients de sexe masculin, le score de Glasgow à la prise en charge, la taille de l’hématome avant tout traitement, le taux des facteurs de risque. Enfin le score ICH et celui de FUNC s’appliquaient bien à notre population et permettraient respectivement de prédire la mortalité à 30 jours et l’indépendance fonctionnelle à 3 mois de nos patients.

Les résultats de notre étude méritent d’être commentés et comparés à la littérature scientifique actuellement disponible. Tout d’abord, il s’agit d’une population assez jeune comparée à l’étude de Hallevy et al. [80] qui montre un âge médian à 71 ans et un taux de mortalité de 32,5% contre 6,34% ici. Généralement, les HIS primaire surviennent chez les sujets âgés, et parmi les études incluant cette pathologie, on retrouve par exemple un âge moyen à 65 ans [6] contre 61 ans dans notre série. A l’inverse de la nôtre, une étude française comportant une série de 58 cas avait une population plus jeune avec un âge moyen de 55 ans, et pourtant elle présente un mauvais pronostic (une mortalité à 48% et un mauvais pronostic de façon globale de 72%).[81, 82] En s’interrogeant sur les raisons expliquant le faible taux de mortalité dans notre étude par rapport à ceux de la littérature, nous nous sommes proposé d’analyser de manière plus fine la série, en la scindant en deux sous-groupes (le

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traitement médical et le traitement chirurgical) ; afin de comparer les différentes variables les composant.

Une première explication est que nos patients n’étaient pas plus lourds (état de conscience moins altéré), avec une atteinte neurologique moins grave, puisqu’ici, le GCS médian calculé est à 14 à l’admission, contre un GCS médian respectivement de 8 et de 11 à l’admission, dans les études sus-citées [6, 80]. Sachant que par définition sur l’échelle de ce score, les patients se situant entre 14 et 15 ont généralement un pronostic favorable. Cela expliquerait aussi la proportion élevée du choix de traitement conservateur (88,73% contre 11,27%) dans notre étude.

Une deuxième explication serait le nombre élevé de patients agonisants qui seraient été sortis contre avis médical, à la demande d’un tiers, soit à l’admission ou après quelques jours de prise en charge, et qui sont systématiquement exclus de l’étude. En conformité avec une étude tunisienne [83], seize cas sur dix-huit de décès soit presque 88,89% seraient survenus entre la première et la troisième semaine d’hospitalisation contre seulement deux cas sur dix-huit de décès (11,11%) après 30 jours, tous survenus à l’hôpital. Ce taux est partagé entre le traitement médical et chirurgical, respectivement 3,6% contre 28,1%. De plus, parmi les survivants, le taux des patients perdus de vue à moins d’un mois de leurs sorties serait estimé à 62,32% ; celui des patients perdus de vue entre un mois et un an de suivi 16,55%, contre seulement un taux de 1,06% de cas qui ont bénéficié d’un suivi complet à un an. Et ce dernier décroit pour atteindre 0,35% de patients suivi jusqu’à 4 ans et plus. Donc, plus la durée de suivi augmente plus on a de perdus de vue. Cela pourrait expliquer encore le faible taux de mortalité de notre série, car plus de la moitié des survivants étaient perdu de vu et donc nous ne pourrions retenir une information concernant leur devenir.

Sur le plan épidémiologique, contrairement aux données de la littérature, l’âge de nos patients n’était pas un facteur de mauvais pronostic vital [5, 6]. Mais néanmoins, une différence de moyenne entre les différentes tranches d’âge était observée dans

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notre population avec une Pvalue < 5% (0,000) tant pour le traitement chirurgical que médical. Une corrélation significative de 19,3% (Pvalue=0,002) existerait entre l’âge et

la taille de l’hématome pour le traitement médical alors qu’il n’existerait aucun lien corrélatif entre l’âge et le traitement chirurgical. Ce qui peut expliquer le taux élevé des séquelles neurologiques (73% de patients traités médicalement) dans notre série ; et en conformité avec la littérature, l’influence négative de l’âge sur le pronostic fonctionnel des sujets victimes de HIS primaire surtout chez les personnes âgées, par rapport aux jeunes, du fait de la capacité de plasticité cérébrale chez ces derniers. Malgré une prédominance masculine comme a publié une étude française et américaine incluant les HIS primaires, aucune influence de sexe n’aurait été détectée dans notre étude. Ce qui reste encore, un sujet controversé dans la littérature.[5, 84],

Il est recommandé dans la prise en charge des HIS primaires, comme dans tous les AVCH de traiter à la phase aiguë, toute comorbidité [85-87]. Ainsi presque tous nos patients (98,2% pour la cardiologie) avaient bénéficiés des avis spécialisés selon les cas. Des drogues antipyrétiques, antihypertenseurs, antidiabétiques oraux (ou insuline), anticomitiales et protecteurs gastriques avaient été selon les besoins administrées à nos patients. Dans notre série, l’hyperglycémie, l’HTA et le diabète connus comme facteurs de risque pour la survenue de HIS primaire n’avaient pas eu de conséquences néfastes sur plan le pronostic, tant vital que fonctionnel, contrairement aux données d’autres études expérimentales et humaines [4, 88]. Néanmoins, on observerait une différence de moyenne en l’occurrence celle des cas d’HTA qui augmentent en fonction de ses différents grades avec une Pvalue=0,000

beaucoup plus observée dans le grade III. Le rendement fonctionnel, suite aux travaux de la physiothérapie n’avait pas été démontré malheureusement dans cette étude mais la rééducation fonctionnelle était systématique pour tout patient ayant un déficit neurologique.

Concernant la neuro-imagerie, et en accord avec la littérature disponible, les données de la TDM sans injection de produit de contraste^- seraient d’un grand apport

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diagnostique, pronostic et thérapeutique à la phase aiguë d’un AVCH [4, 89]. En effet, dans notre étude 99,3% des TDM réalisées à l’admission avaient permis non seulement de poser le diagnostic mais aussi d’orienter la décision thérapeutique. Elles avaient aussi été de grand apport dans le suivi de nos patients, demandées pour le contrôle post thérapeutique aussi bien pour le traitement médical que chirurgical dans 64,6% des cas. Pour le traitement médical, un résultat satisfaisant était observé dans 91,1% des cas contre 8,9% de résultats stationnaires. Par contre, le traitement chirurgical présentait un taux de resaignement de 36% versus 60% de résultats satisfaisants. Ces données sont accord avec l’hypothèse publiée dans une étude tunisienne : affirmant que les AVCH auraient en général un mauvais pronostic vital mais un bon pronostic fonctionnel [83, 87].

En testant les types de traitement il a été constaté qu’il existerait un lien entre ces derniers et le nombre de patients décédés. La Pvalue< 5% (0,000), il se trouverait

donc, statistiquement un lien significatif entre le type de traitement et le décès des patients.

Mais lequel ? L’analyse factorielle par correspondance montre que le score des patients décédés (score : -2,156) évolue dans le même sens que celui de ceux traités chirurgicalement (score :-1,573). Statistiquement, le traitement chirurgical influencerait négativement le pronostic vital des patients victimes des HIS primaires. A la différence du traitement chirurgical, le traitement médical n’influence pas le pronostic vital des patients vue que son score (0,202) n’évolue pas dans le même sens que celui des patients décédés. En plus sa contribution proportionnelle est très faible (1.14%) contre 88,6% de celle du traitement chirurgical.

Mais quelle des modalités chirurgicales influenceraient alors négativement le pronostic des patients dans notre série ?

Parmi les différentes modalités chirurgicales, seule la DVE avait une Pvalue inférieure à 5% (0,016). Sachant que le score (-,901) de patients traités par celle-ci évolue dans le même sens que celui (-1,043) du nombre des patients décédés, on pourrait dire sur ces données statistiques, que le mode de traitement de la DVE influence le pronostic

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de patients victimes d’HIS primaire dans notre échantillon. Cela soulève comme dans la littérature incluant les HIS, la question de la place de la chirurgie comme principe d’évacuation dans la prise en charge de cette pathologie [60, 90].

Par ailleurs, la mortalité à 30 jours évaluée par le score ICH notamment quand le score était de 1, 2 et 4 évoluerait parallèlement dans la même dimension que le traitement chirurgical (Pvalue=0,000). On sait que les patients ayant un score ICH élevé ont un pronostic tant vital que fonctionnel sombre à un mois de leurs AVCH [91, 92]. Le traitement chirurgical aurait alors contribué négativement au devenir à un mois des patients victimes d’HIS; il pourrait alors être considéré comme étant aussi un facteur de pronostic dans la prise en charge des HIS.

En ce qui concerne le devenir fonctionnel à trois mois, le score de FUNC appliqué à notre série évolue pertinemment dans le même sens que le score (-0,171) dans la dimension du traitement médical, quand le FUNC score était à 10 ou à 11 respectivement -0,377 et -0,004 avec une Pvalue<5% (0,006). Sachant que plus le

score de FUNC est élevé plus le patient a la possibilité de bien récupérer et d’avoir une indépendance fonctionnelle à trois mois de la survenue de son AVCH [79]. Le traitement médical serait donc un facteur de bon pronostic contrairement au traitement chirurgical dont le score évolue dans le sens défavorable du score de FUNC (9 ; 8 ; 7).

Notre étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, c’est une population restreinte du fait de la sélection des dossiers malgré les efforts visant à colliger de manière exhaustive les données. Ensuite, son caractère rétrospectif n’avait pas permis d’avoir des informations sur le devenir des patients. Cependant, la réalisation de ce type d'étude en testant un score pronostic de façon prospective exposerait au risque de

"prophétie autoréalisatrice "("self-fulfilling prophecy")[93] en limitant d'emblée les thérapeutiques chez les patients dont le score est jugé défavorable. En somme, le nombre des patients perdus de vue lors des consultations à titre externe constitue un véritable obstacle dans cette étude.

Néanmoins, notre étude fait ressortir premièrement, qu’un facteur de risque de survenue des HIS primaires ne serait pas forcément un facteur pronostic dans la

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prise en charge. Deuxièmement, le choix déjà du type de traitement serait un facteur pronostic. En l’occurrence, le traitement chirurgical et traitement médical pourraient être respectivement un facteur de pronostic vital et fonctionnel. Enfin, l’utilisation des scores : ICH et FUNC qui prédisent respectivement la mortalité à 30 jours et l’indépendance fonctionnelle à 3 mois, serait un grand apport dans la prise en charge à la phase aiguë des AVCH en général y compris dans le suivi des patients admis au sein du service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier Ibn Sina de Rabat.

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Conclusion

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CONCLUSION

En général, les HIS sont une pathologie fréquente, avec un lourd pronostic tant vital que fonctionnel. Les HIS primaires représentent les plus lourds des pronostics en terme de morbi-mortalité. Malgré les avancées dans la prise en charge notamment de la neuro-réanimation, l’évolution à court ainsi qu’à long terme reste parfois sombre, et la place de la chirurgie d’évacuation du caillot sanguin reste encore mal définie et controversée. Plusieurs scores de pronostic ont été définis et validés par des publications sur la question de devenir des patients victimes des HIS dès leur prise en charge.

Cette étude a donc inclus rétrospectivement des patients consécutifs d’un hématome intracérébral spontané primaire admis au service de neurochirurgie via les urgences du Centre Hospitalier Ibn Sina de Rabat et suivis pour certains quelques mois ( 01 mois à plus de 10 ans) après l’accident initial.

Ainsi, 284 patients ont pu être inclus parmi lesquels trente-deux ont traités chirurgicalement contre 252 bénéficiant du traitement conservateur. Le taux de mortalité était à 6,34% contre 93,66% de survivants dont 84,86% étaient perdus de vue. Soixante-treize pourcent de séquelles neurologiques étaient notés. Le score ICH et celui de FUNC étaient bien appliqués à notre population et sont en accord avec la littérature disponible. Ces scores pourraient être utilisés en réanimation neurochirurgicale lors de la prise en charge initiale pour le score ICH et dans le suivi pour le FUNC score.

L’étude comparative entre le traitement médical et chirurgical par rapport aux différentes variables sélectionnées avait montré statistiquement qu’un facteur de risque de survenue d’un HIS ne serait pas forcément un facteur de pronostic dans sa prise en charge ; et que d’emblée, le choix du type de traitement pourrait être un facteur de pronostic vital ou fonctionnel.

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Au terme de notre travail et en guise de recommandations, nous proposons dans un premier temps, une sensibilisation des patients ainsi que leur entourage sur la mauvaise observance thérapeutique, car pour nous, cette dernière pourrait être considérée comme un facteur précipitant la survenue des HIS primaires, vu que l’HTA, le diabète, le tabagisme sont des facteurs favorisant les HIS primaires ;

Deuxièmement, nous suggérons une prise en charge médicale systématique des tares associées aux HIS primaires, car cela pourrait améliorer le pronostic du patient, quelle que soit la décision thérapeutique, étant donné que le nombre de patients traités par la chirurgie est nettement inférieur à celui des patients bénéficiant d’un traitement médical avec un nombre de décès partagé de manière équitable.

Nous proposons aussi l’utilisation du score ICH et de FUNC qui sont des outils simples et cliniques permettant de prédire d’abord la mortalité à 30 jours et l’indépendance fonctionnelle à 90 jours de la survenue des HIS primaires ; ensuite, ces scores permettent de guider les thérapeutiques.

Enfin, nous proposons une prise en charge post opératoire rigoureuse afin d’éviter les complications liées à l’intervention, car à la lumière de cette étude, le traitement chirurgical semble être un facteur de pronostic vital.

En outre, pour un meilleur suivi des patients et afin d’éviter un grand nombre de patients perdus de vue comme constaté dans cette étude, il est important que les dossiers des patients soient bien tenus, avec des moindres détails sur les consignes, les données cliniques, paracliniques et thérapeutiques, dès leur admission au service, voir, la mise en place de dossiers électronique en plus du dossier physique présent, pour faciliter une éventuelle étude rétrospective des cas.

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6 RESUMES

Thèse n° :………Les hématomes intracérébraux spontanés : Expérience du Service

de Neurochirurgie de l’Hôpital Avicenne Ibn Sina de Rabat.

Auteur: BEFIO SYONDONG Elysée Job.

Mots clés: Hématome, Intracérébral, Spontané, Traitement, Expérience, Facteur

pronostic.

Objectif de l’étude : L’objectif de notre étude était de comparer le traitement

chirurgical avec le traitement médical, en vue de déterminer les facteurs pronostics dans la prise en charge des hématomes intracérébraux spontanés.

Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et analytique

portant sur des cas d’accident vasculaire cérébral hémorragique, enregistrés au Service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier Ibn Sina de Rabat sur une période de dix ans entre le 1^er janvier 2004 et le 31 décembre 2013. Seuls ont été inclus dans l’étude, les patients victimes d’hématome intracérébral spontané primaire. Après avoir relevé sur une fiche d’exploitation les différentes données cliniques et paracliniques des patients liées à leurs hospitalisations dans le dossier, une fiche d’encodage a été conçue pour l’analyse statistique avec le logiciel SPSS. L’indépendance entre les différentes variables sélectionnées et le devenir des patients avait été recherchés par le test Khi carré de Pearson et une analyse factorielle par correspondance avait été appliquée pour conclure.

Résultat : 402 dossiers dont 284 étaient exploitables, parmi lesquels, 32 patients