Pronostic réparti selon le score ICH
4 DISCUSSION .1Généralité
4.1.1.1 Introduction a) Définition.
Par définition les hématomes intracérébraux spontanés (HIS) primaires et secondaires, sont la survenue d’une hémorragie dans le parenchyme cérébral et ceci en dehors de tout traumatisme crânien. Les HIS primaires se distinguent des secondaires par leurs étiologies, qui excluent toute anomalie vasculaire malformative ou parenchymateuse (tumorale ou traumatique), et de toutes coagulopathies pouvant expliquer le saignement.
Leur présentation clinique ne diffère pas de celle des infarctus cérébraux, et seule l’imagerie cérébrale peut permettre de les distinguer.
L’HIS est une urgence neuro-vasculaire dévastatrice en l’absence d’une prise en charge adéquate et efficace ; cependant l’issue peut être défavorable malgré cette dernière.
On note plus de 40% de mortalité à J30, avec seulement 25% de survivants fonctionnellement indépendants à six mois [7-9]. La moitié des décès surviennent dans les 48 premières heures de l’AVC ; et le taux de mortalité après un an est de 50% [10].
La survie à un et à cinq ans est respectivement de 42% et 27%, et 19% des patients de plus 65 ans sont vivants seize ans après un AVC hémorragique.
La prise en charge des HIS repose essentiellement sur les mesures générales avec cependant des mesures spécifiques associées.
Les hématomes intracérébraux spontanés, expérience du Service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier Ibn Sina de Rabat-2015 34 b) Epidémiologie. Incidence :
Les hématomes intracérébraux spontanés représentent 10 à 15% de l’ensemble des AVC [11, 12] et leur incidence varie de 10 à 30 cas pour 100.000 habitants par an. L’incidence augmente avec l’âge (surtout au-delà de 55 ans). Ainsi, avec le vieillissement de la population, elle est en constante augmentation (18%) ces dix dernières années [13]. L’incidence est plus importante dans la population masculine âgée, ainsi que dans les populations de race noire et asiatique [10, 11].
Facteurs de risques et étiologies des
hématomes intracérébraux.
Les HIS primitives dont les étiologies sont liées à l’HTA ou à l’angiopathie amyloïde (70 à 80%) [14, 15] sont plus fréquentes que les HIS secondaires.
L’HTA reste la principale cause et facteur de risque des HIS, et environ 60 à 70% des cas lui sont attribués [16, 17]. Les noyaux gris centraux(NGC) :putamen, thalamus, noyau caudé sont le siège typique de l’’AVCH lié à l’HTA [13].
Une amélioration du contrôle de l’HTA chronique diminuerait l’incidence des hémorragies cérébrales.
Rappelons que le risque cardiovasculaire augmente en fonction du grade de l’HTA et de l’association d’autres facteurs de risque (FDR) ; (cf. tab ESC, ci-dessous)
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Tableau 14: des facteurs de risques cardiovasculaires, en fonction du grade d’HTA
Normal Normal haut Grade 1 Grade 2 Grade 3 Pas d'autres facteurs Risque standard Risque standard Sur-risque faible Sur-risque moyen Sur-risque élevé 1-2 facteurs de risque Sur-risque faible Sur-risque faible Sur-risque moyen Sur-risque moyen Sur-risque très élevé ≥3 facteurs ou diabète ou * Sur-risque moyen Sur-risque élevé Sur-risque élevé Sur-risque élevé Sur-risque très élevé Maladie rénale ou athéromateuse Sur-risque très élevé Sur-risque très élevé Sur-risque très élevé Sur-risque très élevé Sur-risque très élevé
*: atteinte infra-clinique des organes cibles, d'après ESC 2007
L’hyperglycémie à l’admission est aussi un facteur de risque de mortalité et de mauvaise récupération fonctionnelle ; mais le mécanisme reste inconnu. Par ailleurs, on ne sait pas encore si un meilleur contrôle de la glycémie chez un diabétique peut limiter le risque de survenue des AVCH [18, 19].
En outre, les traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires sont la première cause iatrogène d’hémorragie cérébrale chez le sujet âgé. Ils multiplient par sept jusqu’à dix le risque de survenue des AVCH [20-22].
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Tableau
15: Les facteurs de risque des AVC hémorragiques.Facteurs de risque des AVC hémorragiques
Contrôlables
Hypertension artérielle (HTA) :
favorise et augmente le volume de l’hématome.
L’alcool et tabagisme Diabète Hyperglycémie Non contrôlables Age Sexe Race
Tableau 16 : Les étiologies des AVC hémorragique.
Etiologies des AVC hémorragiques
Causes primaires
Hypertension artérielle chronique :
responsable de micro-angiopathies cérébrales des artérioles.
Angiopathie amyloïde :
touchant les artérioles corticales et artères lepto-méningées.
Causes second -aires
Malformations vasculaires
-Anévrismes intracrâniens -Angiomes veineux -Malformation artérioveineuse -Fistules durale. -Cavernomes
Tumeurs cérébrales primaires ou secondaires
Les coagulopathies
Acquises : Anticoagulants (héparine, AVK), antiagrégants plaquettaires,
Thrombolytiques (urokinase), Troubles de la crase (thrombocytopénie).
Congénitales : hémophilie.
Les médicaments et alcool : Sympathomimétiques, cocaïne, amphétamine
Les thromboses veineuses cérébrales : Des sinus veineux de la dure-mère, des cérébrales superficielles et profondes
Transformation hémorragique des AVC ischémiques Les vascularites
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4.1.2
Physiopathologie
4.1.2.1 Siège et extension de l’Hématome.
Plus souvent, les HIS apparaissent au niveau : des noyaux de la base, du thalamus, des lobes frontaux, du tronc cérébral et le cervelet (figure 1). L’extension aux ventricules apparaît en association avec des hématomes profonds et larges [13]. L’hémorragie s’étend entre les plans de clivage (les voies de moindre résistance à la croissance de l’hématome) de la substance blanche, avec un minimum de destruction tissulaire, sans toucher au tissu neural intra et extra hématique encore viable, d’où l’intérêt des évacuations précoces avant la mort neuronale définitive [23].
Figure1 1 : Préparation anatomo-pathologique d’une hémorragie intracérébrale non traumatique massive dans la région des noyaux gris centraux gauches (flèches) avec effraction dans les ventricules (étoile), déplacement de la ligne médiane et engagement du tronc cérébral.Le principal mécanisme physiopathologique pouvant expliquer la survenue de l’HIS est celui de la rupture vasculaire.
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4.1.2.2 Mécanisme physiopathologique du saignement : rupture vasculaire
Le saignement responsable de l’HIS est généralement attribué à la rupture d’artérioles endommagées par l’HTA. Ainsi dès 1868, l’existence des microanévrismes artériels d’origine hypertensive avait été décrite par Charcot et
Bouchard [24].
Ces microanévrismes se situent au niveau des bifurcations artériolaires des noyaux de la base et de la capsule interne chez les patients hypertendus ; confirmés par l’histologie et l’angiographie post mortem publiés par les auteurs cités précédemment « les Nouvelles recherches sur la pathogénie de l’hémorragie cérébrale ». On note aussi la présence d’une lipohyalinose qui correspond à une infiltration de la paroi artérielle par des lipides et du matériel hyalin. Celle-ci est responsable de la fragilité artérielle, un des aspects d’une dégénérescence plus globale liée à l’HTA [24] .
La rupture vasculaire surviendrait lors d’un pic hypertensif. Cependant, les anomalies liées à l’HTA ne sauraient être reconnues comme seules responsables pour tous les HIS. Car cette rupture artériolaire peut également survenir sur des artères saines chez un patient non hypertendu.
Des anomalies de type malformations artérioveineuses, cavernomes ou angiopathie amyloïde peuvent être trouvées sur les pièces chirurgicales à l’angiographie cérébrale normale [2, 24]. Néanmoins, il est difficile de réaliser une étude anatomopathologique du fait que la rupture artérielle responsable du saignement aboutit généralement à la destruction de la portion en cause de l’arbre artériel[10]. Le mécanisme du saignement pour les patients traités par les anticoagulants est également discuté. En effet, ces derniers induiraient de façon insidieuse des anomalies des parois artérielles et altéreraient aussi les systèmes de réparation
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aboutissant premièrement à des saignements minimes infracliniques puis à un véritable hématome constitué [25].
L’hématome ainsi constitué peut entraîner des conséquences locales et générales sur le parenchyme cérébral.
4.1.2.3 Conséquences locales et générales du saignement
Le dommage initial subi par le cerveau au moment d’une hémorragie spontanée résulte de la destruction et de la compression directe du parenchyme par l’hématome [26]. Le volume et la localisation de l’hémorragie déterminent le type et l’étendue de la lésion cérébrale initiale.
Faisant suite au saignement initial, différents processus pathologiques peuvent
aggraver la lésion cérébrale primaire, tels que : un œdème cérébral,
une hypertension intracrânienne (HTIC), un engagement cérébral, une récidive de l’hémorragie.
a. Conséquences locales.
L’hyperpression locale due au saignement entraîne d’abord, une hémostase spontanée par compression des vaisseaux impliqués dans l’hémorragie, et également, une zone d’ischémie par compression du parenchyme adjacent. Il existe alors, une ischémique complète périlésionnelle (entourant l’hématome) et à distance, ensuite une zone d’olighémie.
Plusieurs phénomènes tels que : la compression directe de la microcirculation environnante, l’action des produits vasoconstricteurs contenus dans l’hématome et un vraisemblable mécanisme immunologique encore mal élucidé sont à l’origine de cette zone ischémique péri-hématome [26, 27]. L’évolution naturelle de cette dernière, est sa transformation en zone œdémateuse. Mais qu’en est-il des conséquences générales ?
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b. Conséquences générales.
L’association d’un hématome et d’un œdème cérébral provoque rapidement une augmentation de la pression intracrânienne responsable d’une HTIC.
Sachant que la pression de perfusion cérébrale (PPC) dépend du débit sanguin cérébral, et que par définition, elle est égale à la différence entre la pression artérielle systolique (PAS) et la pression intracrânienne (PIC): PPC= PAS-PIC ; donc une augmentation trop importante de la PIC peut annuler cette différence et réduire la PPC. Ce qui engendre des conséquences tissulaires graves et altère l’état du patient victime d’un AVCH.
Le principal mécanisme compensateur est le Réflexe de Cushing [28] qui est une
hypertension réactionnelle via une augmentation de la PAS pour maintenir une PPC correcte [29, 30].
La prise en charge de l’HTA à la phase aiguë d’un HIS ne doit donc pas être effectuée de manière systématique par crainte de diminuer la zone de pénombre périlésionnelle [31, 32]; ce qui reste encore un sujet de controverse [4].
4.1.2.4 Saignement et resaignement
Il a été démontré (par les scanners) vers la fin des années 1990, que l’hématome initialement considéré comme un évènement monophasique, continu d’augmenter de volume dans les heures qui suivent le saignement initial.
Même en l’absence de coagulopathies, plus de 70% des patients présentent une expansion hémorragique dans les 24 premières heures ; mais rare après les 24e heures [4, 33] sauf chez les patients sous anti-vitamine K (AVK). D’où l’intérêt de la TDM dans les premières 24 heures.
Les mécanismes impliqués dans le resaignement à la phase aiguë ont connus une évolution considérable ces dernières années.
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Il s’agit d’un processus complexe multifactoriel associant : une dysfonction de l’hémostase via l’activation de la cascade inflammatoire et d’une surexpression des métallo-protéases matricielle (MPP), d’une rupture de la barrière hématoencéphalique, d’une augmentation brutale de la PIC et d’un engorgement vasculaire. De multiples foyers de saignements micro et macroscopique autour de l’hématome initial résultant de la rupture par étirement d’artérioles ou de veinules environnant l’expansion du caillot, ont été mis en évidence par l’anatomo-pathologie. [4]
Le resaignement est favorisé d’une part, par l’intervention chirurgicale précoce réalisée dans les 6 premières heures où l’hémostase spontanée est encore fragile. D’autre part, par une évacuation trop complète de l’hématome ne laissant pas de couche périphérique pouvant assurer le tamponnement.
Certaines publications font l’usage d’une thérapie hémostatique locale, via le facteur VIIa, qui active l’hémostase locale et permet ainsi des évacuations chirurgicales assez complètes en phase précoce avec un risque faible de resaignement [34, 35]. Mais cette pratique n’est plus de mise.
4.1.2.5 La résorption de l’hématome.
Après la phase aigüe, la résorption de l’hématome intracérébral se fait d’une manière très lente durant les semaines et mois qui suivent l’évènement. Le tissu cérébral nécrosé est alors éliminé par les macrophages qui sont remplis d’hémosidérine et qui sont retrouvés dans la cicatrice très longtemps après l’hémorragie. Lorsque la résorption est complète, il ne reste de l’ancienne cavité de l’hématome, qu’une cavité résiduelle à parois jaunâtres (fente étroite dans la substance blanche) du fait de la dégradation du sang. Ces parois peuvent être à l’origine des crises comiales tardives[23].
Récemment, de nouvelles études ont encore élucidé l’apport des macrophages dans la résorption de l’hématome.
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En effet, suite à l’hématome intracérébral, des composants sanguins toxiques sont présents dans le parenchyme cérébral périlésionnel, responsables de dommages progressifs sur le cerveau. Même après la résorption, la cavité résiduelle via ses parois continuerait à endommager les structures neurovasculaires et retarderait ainsi le processus de récupération du cerveau. Les microglies (macrophages) grâce à leur système phagocytaire primaire médiatisent le nettoyage de l’hématome [36].
Le millimètre de diamètre nettoyé est fonction de le phagocytose macrophagique efficace, qui est l’étape essentielle dans la limitation des dommages causés par l’hématome intracérébral. Les globules rouges (composante principale de l’hématome) sont neutralisés par les microglies via un système régulateur. Ces derniers mettent en jeu le facteur de transcription du facteur nucléaire ‘‘érythroïde 2p45-facteur lié 2’’ (Nrf2) et le récepteur ‘‘CD36’’ (Scavenger receptor). La neutralisation par les microglies est le chef de file dans la lutte antioxydant de l’organisme au cours du processus de nettoyage de l’hématome. Ainsi les microglies grâce à ce système réduisent la formation des peroxydes.[37]
Le Nrf2 macrophagique joue un rôle important dans l’augmentation de la capacité cellulaire :
-dans la phagocytose -dans son rôle antioxydant
-dans la régularisation de l’expression du récepteur CD36
-des enzymes antioxydants comme la catalase (CAT) et la superoxydase dismutase-1 (SOD)
-sur le diamètre résistant aux dommages oxydatifs après un hématome intracérébral. Ces études ont proposé un traitement à base d’agoniste de Nrf2, le Sulforaphane [36, 38].
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