Evolution tumorale

Comme vu précédemment, les complications éventuelles du prolactinome durant la grossesse sont liées à l’augmentation du volume de la tumeur.

Les nombreux récepteurs aux œstrogènes situés sur les cellules lactotropes adénomateuses potentialisent l’effet de l'hyperœstrogénie sur l’évolutivité de l’adénome. Le risque d’expansion tumorale est réel puisque les œstrogènes entrainent des modifications de la vascularisation de l’adénome favorisant ainsi un remaniement nécrotique, des hémorragies, voire une apoplexie de l’adénome hypophysaire. Ce risque reste néanmoins faible, dépendant de la taille de l'adénome et du traitement préalablement instauré.

Bien que le prolactinome ne soit pas une contre-indication à la grossesse, il reste recommandé de réaliser une évaluation neuroradiologique avant, en particulier pour les macroadénomes.

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On note qu’en moyenne, un tiers de prolactine montre une croissance au cours de la grossesse.

Par ailleurs, il n’est pas utile d’effectuer un dosage de la prolactinémie pendant la grossesse chez les patientes porteuses d'un adénome, que ce soit un microadénome ou un macroadénome puisque celui-ci n’est pas corrélé à une augmentation de volume de l’adénome.

Le diagnostic de cette augmentation de volume et de son retentissement se fait principalement par un suivi clinique à la recherche d'un syndrome tumoral et la réalisation d'une IRM hypophysaire pour mettre en évidence la masse tumorale.

Il faudra avertir la patiente de la nécessité de consulter devant l’apparition de céphalées ou des troubles du champ visuel.

Un traitement par agoniste dopaminergique sera utilisé en première intention en cas de complications. Il est exceptionnellement envisagé une décision d'intervention en cours de grossesse ou un déclenchement.

3.1. Le microprolactinome

Pour les microadénome (voir figure 42), exceptionnellement, une imagerie ou un champ visuel sont réalisés, mais ils ne doivent pas être pratiqués en systématique.

Lorsqu’ils ont été traités médicalement ou par une chirurgie hypophysaire, l’augmentation du volume au cours de la grossesse est très peu fréquente.

Des études existent et sont rassurantes en ce qui concerne l’évolution des microprolactinomes au cours de la grossesse.

Selon une étude de 1979, sur 91 femmes enceintes porteuses d’un microadénome non traité préalablement par chirurgie, il n’a été retrouvé qu’un seul cas de céphalées associées à des troubles visuels et 3 cas de céphalées seules. 125

En 2006, Molitch dressa une méta-analyse incluant 457 patientes et conclut que le risque évolutif d’un microadénome au cours de la grossesse est de 2,6 %. Aucune patiente n’a nécessité un recours au traitement chirurgical.127

À la vue de ces données, on peut conclure que le risque évolutif cliniquement significatif des micro adénomes à prolactine, sans traitement chirurgical préalable à la grossesse reste faible estimé entre 0,9 et 6,1 % selon les séries.

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Figure 42 : Prise en charge des patientes présentant un microprolactinome au cours de la grossesse

3.2. Le macroprolactinome

En ce qui concerne les macroprolactinomes, on retrouve un risque évolutif plus important, à la fois sur les plans clinique et radiologique. Toutefois, ce risque évolutif est fonction du statut thérapeutique préexistant à la grossesse.

Une étude de Gemzell et Wang (1979)125 _{a été menée sur deux groupes de patientes}

enceintes et porteuses d’un macroadénome.

Le premier groupe comportait 56 patientes non traitées par chirurgie ou radiothérapie au préalable. Ils ont alors constaté 19 cas évolutifs symptomatiques, soit 34%, ayant nécessité un recours au traitement chirurgical pour cinq femmes et médicamenteux pour deux autres.

Quant au second groupe comportant 70 patientes traitées en période pré-conceptionnelle par chirurgie, radiothérapie ou les deux combinées, une évolution clinique a été constatée dans 5 cas soit 7% d’évolution. L’étude de Molitch 126 _{menée sur 91 patients confirmait}

ces données.

Ainsi parmi les 45 patientes non traitées au préalable, 11 cas ont présenté une évolution clinique ou radiologique, soit 24.4%, 4 ont eu recours à une prise en charge chirurgicale et 2 à une prise en charge médicamenteuse. Seulement deux parmi les 46 patientes traitées avant la grossesse ont présenté des symptômes d’aggravation tumorale, soit 4.3%.

La durée du traitement durant la période pré-conceptionnelle pourrait jouer un rôle dans l’évolution tumorale au cours de la grossesse.

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Pour conclure, le risque évolutif du macroadénome à prolactine en cours de grossesse est estimé à 5% si un traitement préalable a été instauré et de 30% dans le cas contraire.

La prise en charge diffère selon le volume tumoral (voir figure 43) :

- Pour les macroadénomes de petite taille (<12mm) ou avec une extension infrasellaire, ne menaçant pas les voies optiques :

Le traitement par agoniste dopaminergique sera stoppé dès le diagnostic de grossesse posé. Le suivi clinique sera plus strict avec un champ visuel réalisé systématiquement tous les 2 à 3 mois, ainsi qu’une IRM sans injection après le premier trimestre de grossesse. En cas d’involution tumorale, le traitement par agoniste dopaminergique sera repris.

- Pour les adénomes de plus grande taille ou avec une extension suprasellaire, menaçant les voies optiques :

Si le traitement médicamenteux est inefficace sur le volume adénomateux, une décompression chirurgicale est nécessaire avant le début de la grossesse. Le traitement médicamenteux par la bromocriptine sera poursuivi tout au long de la grossesse. Si le traitement ne s’avère pas efficace, un changement de molécule sera effectué en faveur de la cabergoline ou du quinagolide.

Le suivi clinique, biologique et radiologique sera le même que pour les macroadénomes ne menaçant pas les voies optiques.

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Figure 43 : Prise en charge des patientes présentant un macroprolactinome au cours de la grossesse