1- Mortalité :
Les différentes études publiées rapportent des chiffres de mortalité postopératoires en moyenne de 7,4 pour l’aorte thoracique descendante et 9,7 pour les anévrismes thoraco-abdominaux
Selon le registre américain, Cowan retrouve un taux de mortalité hospitalière de 22,3 % [81].
2- Morbidité :
2-1- Complications du traitement endovasculaire :
Les complications rapportées lors du traitement endovasculaire sont multiples et variantes. Elles sont liées d’une part au matériel lui-même, et d’autre part à des complications organiques sans oublier les complications infectieuses qui peuvent entraîner des septicémies secondaires à l’infection de la prothèse.
2-2-1 : Défaillances multi viscérales :
Les complications organiques décrites peuvent être respiratoires rénales ou neurologiques telles que les paraplégies et les accidents vasculaires cérébraux. La défaillance respiratoire est généralement précoce, elle se voit surtout chez les patients avec des ATCD de tabagisme chronique ou de BPCO. Elle survient avec une incidence de 0 à 33 % [82]. L’incidence des insuffisances rénales est de 0 à 18 ,7 % selon certaines études [7]. Les complications neurologiques telles que les accidents vasculaires cérébraux et les paraplégies, doivent également être recherchées lors du suivi car elles constituent une cause non négligeable de morbi-mortalité.
Les accidents vasculaires cérébraux se voient suite à une migration des emboles athéromateux au cerveau durant la procédure endo-vasculaire [83].
2-2-2 Complications mécaniques :
Ces complications telles que la rupture, la migration de la prothèse, la dissection rétrograde, les endofuites et la dislocation aiguë de stent sont d’ordre mécanique [84,85], elles sont graves et nécessitent dans certains cas, une réparation chirurgicale urgente.
a. Migration de l’endoprothèse :
La migration de la prothèse se voit d’après la littérature selon une incidence de 0 à 30% [86]. Elle se produit lorsque le diamètre de l’endoprothèse ne se conforme pas à la zone d’implantation aortique entrainant ainsi un défaut d’alignement dans les arcs aortiques angulaires, l’impact des forces hémodynamiques favorise également cette instabilité structurelle.
Pour assurer une bonne fixation de l’endoprothèse, certains auteurs proposent de sur dimensionner son diamètre à 10% de la zone d’implantation aortique tout en évitant l’impact des forces d’extension radiale du stent lors de son expansion. [87].
b. Dissections rétrogrades :
Les dissections rétrogrades peuvent survenir de façon précoce ou tardive. Certains auteurs accusent le rôle de certaines endoprothèses présentant une partie nue en métal. D’autres soulignent le rôle technique par expansion du ballon dans la zone proximale d’ancrage ou dans la courbe de l’arche aortique. L’HTA mal contrôlée peut également être incriminée. Bien que ces dissections rétrogrades soient rares, elles représentent une complication grave, potentiellement mortelle et qui nécessite une réparation chirurgicale.
2-2-3 Les endofuites : a- Définition :
Les endofuites sont définies comme la persistance ou l’apparition secondaire de flux sanguin dans le sac anévrysmal [88]. Elles représentent une complication sérieuse pouvant aboutir à la rupture secondaire de l’anévrisme.
Une classification des endofuites thoraciques similaire à celle des endofuites abdominales est actuellement utilisée : (Figure 57) :
Figure 57 : Définition des endofuites pour les anévrismes de l’aorte thoracique
A. Fuite de type I due à la fixation B. Type II : flux collatéral
C. Type III : défaut dans l'endoprothèse ou séparation modulaire D. Type IV : porosité du matériau
- Les endofuites de type I : Elles sont soit proximales ou distales, et sont les plus
dangereuses : la pression dans le sac anévrismal reste égale à la pression systémique (Figure 58). Cependant, elles peuvent être spontanément résolutives et peuvent bénéficier d’une surveillance étroite si elles ne sont pas trop importantes. Lorsqu’une endofuite de type I est associée à une expansion du sac anévrismal, une prise en charge thérapeutique doit être systématique. En cas d’endofuite proximale, la mise en place d’une endoprothèse plus proximale précédée d’une transposition d’un ou plusieurs troncs supra-aortiques permet la correction de cette endofuite. En cas d’endofuite distale, la mise en place d’une endoprothèse précédée ou non de la revascularisation du
Si la mise en place d’une nouvelle endoprothèse plus proximale est impossible et que l’anévrisme évolue, une conversion chirurgicale est nécessaire.
Figure 58 : Endofuite de type I (flèche) après traitement endovasculaire
- Les endofuites de type II : Elles sont liées au reflux par les artères collatérales de la crosse aortique ou de l’aorte thoracique descendante : artère sous-clavière gauche ; artères intercostales ; artères bronchiques œsophagiennes ou diaphragmatiques.
Les endofuites de type II sont moins fréquentes qu’à l’étage abdominal. Elles sont le plus souvent temporaires. La majorité des endofuites ne nécessitent aucun traitement mis à part une surveillance plus étroite. Les endofuites par reflux de l’artère sous-clavière gauche couverte sans revascularisation préalable méritent une attention particulière [90]. Une correction chirurgicale est quasi toujours obligatoire. On peut proposer une embolisation de l’artère sous-clavière gauche s’il n’existe pas d’ischémie du membre supérieur ou une transposition sous-clavio-carotidienne peut être réalisée.
- Les endofuites de type III : Elles sont liées à la déconnexion de deux
endoprothèses et souvent liées à un défaut de recouvrement entre deux endoprothèses juxtaposées. La mise en place d’une nouvelle endoprothèse permet de régler ce type d’endofuite.
- Les endofuites de type IV : sont des fuites qui se produisent au niveau des
sutures entre les composants métalliques qui constituent l’armature de la prothèse et la prothèse ou sont liées à des déchirures du polyester (Figure 59).
Figure 59: Endofuite de type IV après traitement endovasculaire
d’un anévrisme de l’aorte thoracique descendante.
- Enfin, des cas d'endofuites de type V : sont dues à une porosité excessive de la
prothèse qui aboutit à la constitution d’un sérome péri prothétique.
La survenue d’endofuite dans le traitement par endoprothèse de l’aorte thoracique est complexe et incomplètement étudiée, les types I et II sont les plus retrouvés. Les endofuites de type I se voient lors d’un défaut d’attaches proximale ou
Le flux peut circuler également à travers une fenestration naturelle ou une porte de réentrée [91].
Des endofuites dites secondaires dues à une migration ou à une dislocation aux extrémités ou aux jonctions modulaires de l'endoprothèse peuvent être dues à une fixation ou une couverture insuffisantes, mais également à l'incapacité d'un dispositif
relativement peu souple à résister ou à s'adapter aux forces de distorsion appliquées par les
Figure 60: Allongement d’un anévrisme athéroscléreux
A et B : Rupture d'un long anévrisme de l'aorte thoracique descendante distale avec hémothorax aigu traité avec succès en urgence avec une endoprothèse.
C : Le collet distal minimal a augmenté de diamètre dans le temps en produisant une migration vers l'amont de l'endoprothèse.
b- Prise en charge des endofuites :
La prise en charge des endofuites secondaires aux endoprothèses couvertes est débattue par les auteurs. Certains proposent uniquement une surveillance en l’absence d’augmentation du diamètre de l’anévrysme [92]. D’autre proposent une intervention si l’endofuite ne se tarit pas dans un délai de 6 mois [93]. L’intervention chirurgicale ou endovasculaire devient indispensable devant une situation hémodynamique instable et/ou augmentation du diamètre aortique [94,92].
Elle consiste généralement en un traitement endovasculaire agressif des endofuites de type I et III, et en un traitement conservateur avec surveillance des endofuites de type II.
Les endofuites de type I correspondent à un défaut de positionnement de l’endoprothèse. Selon certaines études, elles peuvent être dues à des erreurs de mensurations sur l’angio-TDM initiale ou à une mauvaise appréciation de la zone d’ancrage proximale ou bien suite à une mauvaise conformité de l’endoprothèse à l’anatomie de la courbure aortique.
Pour prévenir ces complications, il faut disposer d’endoprothèses souples, flexibles et conformes. Les explorations préopératoires doivent être de bonne qualité avec une appréciation précise de la zone d’ancrage proximal et distal [95].
Le traitement des endofuites de type II par embolisation artérielle ou trans-thoracique peut être considérablement plus difficile par rapport au traitement d’une endofuite de type II après EVAR. C’est parce que la circulation collatérale de l’aorte thoracique n’est pas développée aussi bien que celle de l’aorte abdominale. Par ailleurs, l’accès à la poche de l’endofuite chez les patients atteints d’AATD en utilisant une ponction directe implique souvent de traverser le poumon. L’embolisation est le traitement de référence pour ce type d’endofuites alimentées par des branches artérielles. Il s’agit d’une intervention légère qui consiste à emboliser ces artères à
l’aide d’agents embolisants tels que les coils, thrombine, glue. Les voies d’abord peuvent être trans-fémorale ou trans-lombaire.
Le risque de paraplégie liée à ces procédures d’embolisation intercostale doit
également être présent à l’esprit [96].
Devant une fuite de type III, la mise en place d’une seconde EC est concevable, sous réserve de sa faisabilité technique et de la disponibilité d’une EC complémentaire dans un bref délai pour les situations préoccupantes [97]. Une intervention chirurgicale peut s’imposer en urgence devant une instabilité hémodynamique quand on ne dispose pas d’EC couverte.
L’approche endovasculaire doit être réservée aux cas ou aux situations qui semblent incompatibles avec un risque chirurgical raisonnable. La simplification relative des procédures, induite par l’approche endovasculaire, ne doit pas masquer des complications non connues auparavant. C’est principalement le cas des endofuites, les dissections rétrogrades [98], perforations aortiques ou les lésions des artères d’introduction (fémorales, iliaques…), qui bien qu’heureusement peu fréquentes, restent parfois catastrophiques.
Le choix de la stratégie est alors fonction de l’état clinique et hémodynamique du patient, du type de fuite et du bilan lésionnel évolutif. Les différentes techniques endovasculaires envisagées dans la réparation endovasculaire des endofuites sont : l’extension de la prothèse, l’angioplastie par ballonné, l’embolisation et l’implantation des stents nus ou d’une seconde endoprothèse [99,100]. La réparation chirurgicale est indiquée en dernier recours en cas d’échec des techniques endovasculaires.
Dans notre série un patient a présenté une endofuite type II.
Si la discussion doit être posée discernement pour cette approche thérapeutique, le contexte de l’urgence ne permet que peu de réflexion. Ce choix de traitement endovasculaire doit être le fruit de l’expérience du chirurgien et de l’anesthésiste dans l’évaluation clinique du patient.
Le choix doit résulter d’une analyse juste et impartiale des risques respectifs. Pour S.Rubin et B. Baehrel, ils ne réservent les gestes endovasculaires que pour les patients récusés pour une chirurgie. Finalement, du fait de cette attitude raisonnée, cette procédure est relativement rare et rendre la réalisation d’études comparatives difficile voire impossible [101].
Le traitement endovasculaire des pathologies de l’aorte thoracique est, dans des anévrismes morphologiquement favorables, un traitement établi et évoqué en première intention dans la plupart des cas. L’intérêt évident et immédiat de ces endoprothèses couvertes est d’éviter un geste chirurgical associé à une mortalité et une morbidité élevées. La plupart des études s’accordent à montrer une réduction des taux de morbidité et de mortalité péri opératoires des traitements endovasculaires par rapport aux traitements chirurgicaux conventionnels.
On observe toutefois l’apparition de complications spécifiques aux techniques endoluminales.
Le chirurgien doit dès aujourd’hui accepter une chirurgie différente qui s’appuie tant sur notre héritage chirurgical que sur les évolutions technologiques récentes. Il doit s’emparer de cette approche thérapeutique et l’évaluer objectivement, sans apriori, s’il ne veut pas perdre à terme, la capacité de traiter ces pathologies aortiques complexes, actuellement en pleine recrudescence.
La sélection rigoureuse des patients est une condition indispensable au succès du traitement endovasculaire des pathologies de l’aorte thoracique.
Le traitement endovasculaire des pathologies de l’aorte thoracique impose d’avoir déterminé en préopératoire la stratégie de l’intervention.
Résumé
Titre : Traitement des anévrismes de l’aorte thoracique par endoprothèse Auteur : HANAFI Houda
Directeur de thèse : Pr. LEKEHAL Brahim
Mots clés : Anévrisme, Aorte thoracique, Endoprothèse
La pathologie de l’aorte thoracique comprend principalement les anévrismes et les ruptures traumatiques de l’isthme.
Longtemps traités par chirurgie ouverte, le développement des techniques endovasculaires a modifié considérablement les approches thérapeutiques.
L’approche endovasculaire s’est limitée pendant de nombreuses années à l’aorte thoracique descendante et à certains segments de l’aorte abdominale.
De nombreux chirurgiens ont alors vu le potentiel de telles techniques dans le traitement des lésions complexes de l’aorte thoracique.
En dehors de protocole de recherche, les endoprothèses disponibles actuellement ne disposent pas de branche permettant de couvrir par exemple une lésion de la crosse aortique ou des artères viscérales. Pour répondre à ces défis, l’idée de la chirurgie hybride, combinant approches conventionnelle et endovasculaire, s’est vite imposée : d’abord par la couverture de la crosse aortique distale avec réimplantation de l’artère sous-clavière gauche, puis par des transpositions complexes des troncs supra-aortiques avec couverture complète de l’aorte horizontale.
Initialement réservée à une chirurgie programmée, cette approche permet désormais de traiter des lésions toujours plus complexes, y compris en urgence.
Summary
Title : treatment of aneurysms of the thoracic aorta by endoprosthesis Author : HANAFI Houda
Supervisor : Pr. LEKEHAL Brahim
Keywords : Aneurysms, Thoracic aorta, Endoprothesis
The pathology of the thoracic aorta mainly includes aneurysms and traumatic fractures of the isthmus.
Long time treated by open surgery, the development of endovascular technique has significantly modified the therapeutic approaches.
For many years, the endovascular approach was limited at the descending thoracic aorta and the infrarenal part of the abdominal aorta. However, many surgeons saw the potential of such techniques in the treatment of complex thoracic.
Except research protocols, all available stentgrafts have no branch, allowing for example the covering of lesions of the horizontal aorta or to exclude aortic lesions in front of visceral arteries. In order to treat less invasively these complex lesions, surgeons have introduce the concept of hybrid surgery, combining conventional and endovascular procedures. At the beginning, they could only cover the distal aortic arch, performing the transposition of the left sub-clavian artey, nowadays; we can perform complex transpositions of all supra-aortic vessels, allowing the complete coverage of the horizontal aorta.
Originally reserved for scheduled procedures, this approach can also be employed for increasingly complex aortic lesions, even in emergency.
ﺺﺨﻠﻤﻟا ناﻮﻨﻌﻟا : يرﺪﺼﻟا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻠﻟ ﺔﯾﻮﻣﺪﻟا ﺔﯿﻋوﻷا دﺪﻤﺗ جﻼﻋ ﺔﻄﺳاﻮﺑ تﺎﻣﺎﻋﺪﻟا ﺐﺗﺎﻜﻟا : ىﺪھ ﻲﻔﻨﺤﻟا :فﺮﺸﻤﻟا .ذ ﻢﯿھاﺮﺑا ﻞﺤﻜﻟ ﺔﯿﺳﺎﺳﻷا تﺎﻤﻠﻜﻟا : ،يرﺪﺼﻟا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟا ،ﺔﯾﻮﻣﺪﻟا ﺔﯿﻋوﻷا دﺪﻤﺗ تﺎﻣﺎﻋﺪﻟا ﺪﻤﺗ ،ﺎﺳﺎﺳأ يرﺪﺼﻟا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟا ضاﺮﻣﻷا ﻢﻠﻋ ﻦﻤﻀﺘﯾ خزﺮﺒﻟ ﺔﯿﻣﺪﺼﻟا تﺎﻗﺰﻤﺗو ﺔﯾﻮﻣﺪﻟا ﺔﯿﻋوﻷا د .ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟا تﺎﯿﻨﻘﺘﻟا ﻲﻓ ﻞﺼﺣ يﺬﻟا رﻮﻄﺘﻟا ﻦﻜﻟ ،ﺔﺣﻮﺘﻔﻤﻟا ﺔﯾرﺪﺼﻟا ﺔﺣاﺮﺠﻟا ﻰﻠﻋ ﺔﯾﺪﯿﻠﻘﺘﻟا تﺎﺟﻼﻌﻟا تﺪﻤﺘﻋا ﺎﻣ اﺮﯿﺜﻛ .ﺔﯿﺟﻼﻌﻟا تﺎﺑرﺎﻘﻤﻟا ﻲﻓ ظﻮﺤﻠﻣ ﺮﯿﯿﻐﺗ ثاﺪﺣإ ﻰﻟإ ىدأ ،ﺔﯿﻠﺧاﺪﻟا ةدروﻷا وأ ﻲﺋﺎﻋﻮﻟا ﻞﺧاد ﺔﯾرﺎﻈﻨﻤﻟا ﻟا تﺮﺼﺘﻗا ﺾﻌﺑ ﻰﻠﻋو ،ﻂﺑﺎﮭﻟا يرﺪﺼﻟا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟا ﻰﻠﻋ لاﻮط تاﻮﻨﺴﻟ ﺔﯿﻠﺧاﺪﻟا ﺔﯿﺋﺎﻋﻮﻟا ﺔﺑرﺎﻘﻤ ﺔﯿﻧﺎﻜﻣإ نوﺮﯾو نوﺪﻛﺆﯾ ﻦﯿﯾاﺮﺸﻟاو ﺐﻠﻘﻟا ﻲﺣاﺮﺟ ﻦﻣ ﺪﯾﺪﻌﻟا ﻞظ ﺪﻗو .ﻲﻨﻄﺒﻟا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟا ﻦﻣ فاﺮطﻷا .يرﺪﺼﻟا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻠﻟ ةﺪﻘﻌﻤﻟا تﺎﺑﺎﺻﻹا جﻼﻋ ﻲﻓ تﺎﯿﻨﻘﺘﻟا هﺬھ ةﻮﻗو ا ﺮﯿﯾﺎﻌﻣ جرﺎﺧ ﺔﺠﻟﺎﻌﻣ ﺎﮭﻨﻜﻤﯾ ﻊﺑاﻮﺗ ﻰﻠﻋ يﻮﺘﺤﺗ ﻻ ، ﺎﯿﻟﺎﺣ ةدﻮﺟﻮﻤﻟا ﺔﻣﺎﻋﺪﻟا وأ ﺔﯾرﺎﻈﻨﻤﻟا تﺎﯿﻨﻘﺘﻟا نﺈﻓ ،ﺚﺤﺒﻟ .ﺔﯿﺋﺎﺸﺣﻹا ﻦﯿﯾاﺮﺸﻟا وأ ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟا وأ ﺮﮭﺑﻷا سﻮﻗ تﺎﺑﺎﺻإ ﺔﯾﺪﯿﻠﻘﺘﻟا ﺔﺑرﺎﻘﻤﻟا ﻦﯿﺑ ﺔﻌﻣﺎﺠﻟا ﺔﻠﯾﺪﺒﻟا ﺔﺣاﺮﺠﻟا ةﺮﻜﻔﺑ راﺮﻗﻹا نﺈﻓ ،تﺎﯾﺪﺤﺘﻟا هﺬھ ﻞﺜﻣ ﻰﻠﻋ ﺎﺑاﻮﺟو ،ﺎﻨھ ﻦﻣ ﻤﻟاو ﻊﻣ ﻦﯿﻤﯿﻟا ﻰﺼﻗأ ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟا ءﺎﻄﻏ ﺔﻄﺳاﻮﺑ ﺔﮭﺟ ﻦﻣ ،ﺎﮭﺴﻔﻧ ﺖﺿﺮﻓو تﺮﺸﺘﻧا ﺎﻣ نﺎﻋﺮﺳ ،ﺔﺑرﺎﻘ ﻊﻣ ﺎﯿﻠﻌﻟا ﻲطروﻷا عوﺬﺠﻟ ﺐﻛﺮﻣ ﻞﻘﻧ تﺎﯿﻠﻤﻋ ﻖﯾﺮط ﻦﻋ ﻢﺛ ،ﺮﺴﯾﻷا ةﻮﻗﺮﺘﻟا ﺖﺤﺗ ﺎﻣ نﺎﯾﺮﺷ عرز ةدﺎﻋإ .ﻲﻘﻓﻷا ﻲطروﻷا نﺎﯾﺮﺸﻟ ﺔﻠﻣﺎﻛ ﺔﯿﻄﻐﺗ ﻻ ﺔﺑرﺎﻘﻤﻟا هﺬھ ﻞﺜﻣ تﺎﯾاﺪﺑ ﺖﻧﺎﻛ اذﺈﻓ ،نذإ اﺬﻜھ نﻵا ﺬﻨﻣ ﺢﻤﺴﺗ ﺎﮭﻧﺈﻓ ،ﺔﺠﻣﺮﺒﻤﻟا ﺔﺣاﺮﺠﻟا ﻰﻠﻋ ةرﻮﺼﻘﻣ لاﺰﺗ .ﺔﻠﺠﻌﺘﺴﻤﻟا ﻚﻟذ ﻲﻓ ﺎﻤﺑ ةﺪﻘﻌﻤﻟا تﺎھﺎﻌﻟا جﻼﻌﺑ ،اﺪﻋﺎﺼﻓ
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