Bilan à S1
A S1, les patients avaient une récupération très faible avec des scores FMMS de la main inférieurs à 7. Leur force maximale dans leur main affectée était faible et ils n’étaient pas en mesure d’effectuer un tapping pouce-index. Ils n’étaient pas en mesure d’effectuer entièrement le MPUT et réussissaient (pour Pat01 et Pat03) à saisir des objets mais en utilisant la main entière (tableau 5). De plus à S1, aucun patient n’avait de PEM lors des mesures TMS du côté affecté (tableau 6). Les patients avaient tous les trois une lésion touchant le faisceau corticospinal (figure 21A). Le patient Pat01 avait la plus petite coupure (CST lesion load : tableau 5) du faisceau avec 2,65mm3, suivi de Pat02 avec 3,29mm3 et Pat03 avec 4,19mm3. Dans le cadre de ce protocole, un patient a pu compléter les trois tâches FFM utilisées pour le profil de dextérité à chacun de ces bilans (Pat01). Les deux autres patients n’ont pu accomplir le bilan complet qu’à M3 et M6, l’un (Pat02) n’a pu effectuer aucune tâche à S1 et l’autre (Pat03) n’a pu effectuer que le finger force tracking et le single
finger tapping à S1. Ces bilans nous ont permis de mesurer l’évolution de ces scores clés et
donc de leur performance de dextérité de façon longitudinale permettant ainsi de recouper nos mesures avec les mesures cliniques, anatomiques et physiologiques.
Tableau 5 : Données cliniques longitudinales.
F : féminin ; M : masculin ; I : ischémique ; ACM : artère cérébrale moyenne ; Lesion load : taille de la lésion sur le faisceau corticospinal ; VB : vertébro-basilaire ; FMMS : Fugl Meyer Motor Scale ; * : 5 objets en 60 secondes
Age Territoire Lesion Force Maximale Pick-up Test Tapping
touché load (mm³) total main (kg) (sec) (pouce/index)
S1 26/64 6/14 2 >60* 0 Pat01 F 50 I ACM G 2,65 M3 64/64 14/14 16 16 34 M6 58/64 14/14 19 13 38 S1 0/64 0/14 0 impossible 0 Pat02 M 65 I VB 3,29 M3 60/64 14/14 16 24 40 M6 62/64 14/14 17 26 42 S1 50/64 4/14 3 1 objet/min 0 Pat03 M 63 I ACM D 4,19 M3 54/64 13/14 16 20 38 M6 56/64 14/14 23 18 34
64 Tableau 6 : Données TMS longitudinales.
Seuil moteur (en % de TMS max.) mesuré pour 5 stimulations/10 aboutissant à un PEM. PEM max mesuré en µV. NO=PEM absent.
Amélioration des scores cliniques
Concernant la clinique, les patients amélioraient tous les trois fortement leur scores cliniques à M3 (FMMS, Force, MPUT, Tapping pouce-index ; tableau 5). Leurs scores cliniques s’amélioraient peu ou se stabilisaient ensuite à M6, atteignant des niveaux normaux pour le FMMS (les trois) et le MPUT (sauf Pat02) ou proches de la normale (Force maximale,
tapping pouce-index).
Amélioration des scores FFM
Concernant les mesures FFM, les améliorations observées chez les patients Pat01 et Pat02 semblaient suivrent la même tendance, avec une amélioration régulière et partielle à M3 puis à M6 pour les scores d’erreur de tracking, de temps de relâchement, d’accélération du tapping (1-pente 1-3Hz) et du taux d’omission. Certains de ces scores atteignaient même des valeurs non pathologiques à M6 chez ces deux patients (figure 21B-G). En revanche chez ces deux mêmes patients on constatait également une augmentation du nombre d’appuis overflows et d’appuis involontaires (UEFTs) à M3 et qui restaient élevés à M6 (figure 21 E et G). L’amélioration des scores FFM pour le Pat02 était différente. En effet même s’il était incapable d’effectuer les tâches FFM à S1, le patient atteignait des scores FFM proches du seuil de normalité dès le deuxième bilan (M3, figure 21 B-G) montrant ici une très forte amélioration. Ces scores ne variaient ensuite presque pas à M6, se stabilisant au même niveau que celui de M3. Contrairement aux deux autres patients, Pat02 n’avait pas d’augmentation des scores d’overflows ou d’UEFTs.
Non affecté Affecté Non affecté Affecté Non affecté Affecté Pat01 Seuil Moteur 65% NO 66% 89% 42% 61% PEMmax (µV) 715 NO 441 111 876 904 Pat02 Seuil Moteur 62% NO 46% 73% 46% 61% PEMmax (µV) 792 NO 999 399 761 949 Pat03 Seuil Moteur 49% NO 51% NO 49% 87% PEMmax (µV) 886 NO 614 NO 367 512 S1 M3 M6
65 Figure 21 : Superposition lésions / voie corticospinale et évolution de la dextérité au cours du temps. A) IRM anatomique normalisée en vue radiologique avec un modèle des voies corticospinale (en bleu) sur lesquelles sont superposées les masques correspondant aux lésions des patients (en rouge). B)C)D)E)F)G) Graphiques représentant les six scores utilisés pour le profil de dextérité des patients AVC (voir figure 19). Ces six scores sont ceux obtenus par trois patients lors de bilan FFM à une semaine (S1), à t ois ois M et à si ois M de l AVC. Ils o t e t l volutio de la performance des patients au cours du temps. Le seuil représenté par une ligne noire est le même pour chaque score que celui calculé à partir de la moyenne du groupe témoin plus deux écart-types. Les scores supérieurs à ce seuil sont considérés comme affectés et ceux inférieurs à ce seuil comme dans la normale.
A. .
B. C.
D. E.
66 Amélioration de l’excitabilité corticale
Concernant l’excitabilité corticale, seuls les patients Pat01 et Pat02 récupéraient un PEM du coté lésé à M3 avec des seuils moteurs plus élevés ainsi que des PEM max plus petits que ceux du coté non affecté (tableau 6). A M6 ces mesures tendaient à s’améliorer chez les patients Pat01 et Pat02 jusqu’à se rapprocher des valeurs mesurées du coté non lésé (tableau 6). Pour Pat03 qui n’avait aucun PEM à M3, on constatait la récupération d’un PEM à M6 avec un seuil moteur très élevé comparé à celui du coté non affecté (tableau 6).
Liens entre amélioration de l’excitabilité et des scores FFM avec la lésion
On constatait une relation entre la taille de la lésion (CST lesion load) de la voie corticospinale et l’excitabilité corticale, avec Pat01 et Pat02 qui avaient les plus petites lésions et la récupération d’un PEM plus précoce que Pat03 qui avait la plus importante lésion. L’excitabilité n’est pas liée à l’amélioration des scores FFM car Pat03 qui n’avait pas de PEM à M3 pouvait tout de même effectuer les tâches FFM et avait deux scores en dessous du seuil pathologique. Enfin, la taille et la localisation de la lésion sur la voie corticospinale paraissait liée à la récupération des scores FFM, avec les patients Pat01 et Pat03 qui possédaient une lésion haute montraient une récupération plus progressive que celle de Pat02 qui avait une lésion très basse (pontique) et qui récupérait dès M3 un bon niveau de performance pour les tâches FFM.
En résumé, ces résultats montraient une évolution non-homogène des scores cliniques, des scores FFM clés et de l’excitabilité corticale au cours de la récupération dans le cadre d’une thérapie normale, avec une influence de la localisation de lésion de la voie corticospinale, même s’il ne s’agissait que de trois cas.