PARTIE 1 : LES DMI ET LA CONFORMITE AUX REFERENTIELS
C. Maitrise des depenses de santé
2. Evaluation des engagements souscrits dans le cadre du CAQES
Le CAQES fixe des objectifs quantitatifs et qualitatifs, des indicateurs de suivi et de résultats afin d’évaluer les engagements décrits précédemment.
Parmi ces indicateurs, peuvent être cités par exemple (51) :
- Un indicateur obligatoire : le taux de prescriptions hors référentiels (LPPR) pour les produits et prestations de la liste en sus calculé ainsi :
Nombre d'initiation de traitement (patients) hors référentiel Nombre d'initiation de traitement (patients) total
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- Un indicateur facultatif : la répartition des prescriptions des dispositifs médicaux hors GHS.
Les indicateurs peuvent être assortis de coefficients permettant une pondération des résultats obtenus par l’établissement pour chaque indicateur. (51)
Une fois par an, l'Agence Régionale de Santé (ARS) et l'organisme local d'assurance maladie évaluent la réalisation des objectifs du contrat grâce au REA transmis par l’établissement de santé. Ils peuvent pour cela s’appuyer sur les coefficients mentionnés précédemment.
À l'issue de l’évaluation du REA, le directeur général de l’ARS transmet au représentant légal de l'établissement un rapport d'évaluation où sont mentionnés, le cas échéant, les sanctions ou intéressements envisagés.
L’intéressement peut être d’au maximum 30 % des économies constatées (52). Les sanctions peuvent consister en (52) :
- une pénalité financière avec un maximum de 1 % des produits reçus des régimes obligatoires d'assurance maladie par l'établissement au titre du dernier exercice clos pour chaque volet du contrat, et avec un maximum de 5 % de ces produits pour l'ensemble des volets,
- une réduction, dans la limite de 30 %, de la part prise en charge par l'assurance maladie des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations pris en charge en sus des GHS, en cas de manquements relatifs aux produits de santé,
- une mise sous accord préalable. Le principe de la mise sous accord préalable est le suivant : la prise en charge par l’Assurance Maladie de certains actes, prestations ou prescriptions délivrés par un établissement de santé est subordonnée à l’accord préalable de l’organisme local d’assurance maladie. En cas d’urgence attestée, cet accord préalable n’est pas requis. (53)
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La prise en charge à 100% des dispositifs médicaux hors-GHS est donc conditionnée au respect de la nomenclature de la LPPR. Dans les cas où, exceptionnellement, le prescripteur ne respecte pas les recommandations de la LPPR, la prise en charge de ces dispositifs ne pourra être effective à 100% que s’il argumente son choix en faisant notamment référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revues internationales à comité de lecture.
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Ainsi, les référentiels d’indications des dispositifs médicaux sont variés. Ils peuvent être élaborés par les fabricants de dispositifs médicaux eux-mêmes comme c’est le cas pour la notice d’utilisation et le résumé des caractéristiques et performances. Ils peuvent également être élaborés par des groupes d’experts. Ces groupes d’experts sont regroupés :
- au sein de la CNEDIMTS afin d’établir les référentiels à la base des nomenclatures de la LPPR dans le cadre de l’inscription au remboursement,
- sous le terme de sociétés savantes dans un objectif de recherche et de diffusion de l’état actuel des connaissances.
Les référentiels de la LPPR sont élaborés, sur les avis de la CNEDIMTS qui s’appuient sur la documentation fournie par le fabricant, mais aussi sur la littérature et l’état actuel des connaissances. Ils sont modifiés tant que de besoin toute la vie du dispositif médical afin de s’adapter aux connaissances acquises sur ce dispositif après sa mise sur le marché.
Le respect de ces référentiels est important pour : - assurer la qualité des soins,
- assurer la sécurité des patient, - assurer la pertinence des soins,
- assurer la maitrise des dépenses de santé,
- des raisons de responsabilité en cas de survenue d’évènements indésirables graves.
Le respect de ces référentiels doit être tracé dans le dossier médical du patient. Afin d’assurer cette traçabilité, les établissements de santé doivent avoir à leur disposition l’ensemble des critères à respecter pour chaque code LPPR et des moyens appropriés. Par ailleurs, les établissements doivent être en mesure d’extraire facilement les données de traçabilité de la conformité aux référentiels pour les transmettre sous la forme du REA à l’ARS, l’OMEDIT et l’assurance maladie dans le cadre du CAQES.
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Au CHU de Toulouse, nous souhaitions profiter de l’acquisition d’un outil nous permettant d’assurer la traçabilité des indications des DMI hors-GHS, pour organiser également dans notre établissement la gestion et le réapprovisionnement informatisés des stocks de DMI dans les services utilisateurs. Nous avons donc choisi de nous équiper d’un logiciel capable d’assurer ces deux fonctions.
Le logiciel choisi doit intégrer une base de données contenant les indications des DMI hors-GHS pour permettre leur traçabilité. Il existe des outils d’aide au respect des référentiels des DMI hors-GHS mais ils ne sont pas adaptés à la traçabilité de cette conformité ni à la transmission des données associées dans le cadre du CAQES. Peuvent être cités en exemple :
- des outils de sociétés privées comme PHAST et Vidal dont la présentation n’est pas adaptée à une traçabilité informatisée de la conformité à la LPPR.
- la LPPR qui est présentée soit en Format de Document Portable (PDF) pour l’ensemble des codes, soit sous forme de fiche par code LPPR. Cet outil n’est pas adapté car sa présentation n’est pas appropriée pour une traçabilité informatisée de la conformité à la LPPR.
- la liste des codes LPPR hors-GHS élaborée par l’OMEDIT Occitanie. Cet outil n’est pas adapté car il s’agit d’un fichier Excel® qui donne accès aux indications de chaque code grâce à un lien vers sa fiche LPPR : cette présentation n’est donc pas adaptée à une traçabilité informatisée de la conformité à la LPPR.
- les Référentiels de Bon Usage (RBU) créés par l’OMEDIT Occitanie. Ces outils peuvent servir de support de prescription ou d’audit pour quelques familles de DMI hors-GHS, mais n’étant pas présentés sous forme de base de données, ils ne sont pas adaptés à une traçabilité informatisée de la conformité à la LPPR.
En l’absence d’outil adapté à la fois à traçabilité informatique de la conformité aux référentiels pour les DMI hors-GHS, à la transmission de ces informations dans le cadre du CAQES, et à la gestion informatisée des stocks, nous avons acquis, créé et adapté, au CHU de Toulouse, des outils nous permettant d’assurer ces fonctions. Dans la deuxième partie de
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cette thèse, nous allons décrire plus particulièrement l’organisation et les outils que nous avons mis en place pour assurer la traçabilité de la conformité aux référentiels des DMI hors- GHS.
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