Evaluation du compartiment de transport

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pulmonaires, digestives, génito-urinaires, ou hépatiques et/ou au stade métastatique) ou d’hémopathies (lymphomes principalement).

 Anémie liée à l’infection par le VIH [41].

6. Prise en charge thérapeutique

La première thérapeutique d’une anémie inflammatoire est le traitement de la pathologie responsable du syndrome inflammatoire [48, 49]. Les transfusions sont rarement nécessaires et doivent être réservées en cas de mauvaise tolérance (cci étant plus liée d’ailleurs à la maladie causale qu’à l’anémie en elle-même) [50].

III- PARAMETRES D’EXPLORATION DU METABOLISME MARTIAL Nous avons vu que les échanges de fer s’opèrent entre trois compartiments métaboliques principaux : fonctionnel, de transport et de réserves. A chaque compartiment correspond des tests d’exploration spécifiques qui relèvent de la biochimie et de l’hématologie.

A. Quels sont ces tests ?

1. Evaluation du compartiment fonctionnel

L’exploration biologique du fer fonctionnel consiste à évaluer le fer hémoglobinique. Deux sortes de paramètres étroitement associés doivent être distingués, le taux d’Hb et les indices érythrocytaires (VGM et TCMH) [4].

2. Evaluation du compartiment de transport

Pour ce type de fer, l’exploration biologique est focalisée sur les dosages suivants : le fer sérique, la transferrine, la CTST, le CST, et le RsTf.

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2-1. Le fer sérique

Chez le sujet normal, le fer circulant sous une autre forme que l’hémoglobine est presque exclusivement du fer lié à la transferrine (et très peu à la lactoferrine ou à la ferritine). Par contre à l’état pathologique, on peut trouver aussi du fer d’origine hémoglobinique (hémolyse), du fer lié à la ferritine en quantité élevée (nécrose hépatique, surcharge), une forme atypique de fer non lié à la transferrine (hémochromatose) ou du fer chélaté sous forme de ferrioxamine

[4].

2-2. La transferrine

La transferrine ou sidérophiline est une glycoprotéine assurant le transport du fer depuis les entérocytes intestinaux jusqu’aux érythroblastes par le système macrophagique. Il s’agit d’une β globuline synthétisée par le foie et présentant

une très forte affinité pour les ions Fe⁺⁺⁺. Chaque molécule possède deux sites

de fixation du fer indépendants, si bien que l’on peut trouver à tout moment dans le plasma quatre formes moléculaires distinctes de transferrine : di ferrique (ayant fixé le fer sur les deux sites), mono ferrique (n’ayant fixé le fer que sur l’un ou l’autre des deux sites), apotransferrine (n’ayant pas fixé de fer) [4].

2-3. Les Paramètres calculés

Ils sont représentés par la CTST et le CST. 2-4. Le RsTf

C’est un nouveau paramètre d’utilité importante dans l’exploration du statut martial, objet de ce travail, nous lui consacrerons tout un chapitre pour bien l’étudier en détail.

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3.

3-1. Ferritine sérique

C’est pratiquement le dosage de ferritine sérique qui résume l’exploration du fer des réserves, protéine de mise en réserve du fer avec disponibilité permanente adaptée aux besoins. Au contraire de l’hémosidérine, la ferritine est plus chargée en fer mais moins soluble et semble représenter une forme stable de stockage, ne se mobilisant qu’à long terme [4].

La ferritine est une protéine de poids moléculaire élevé (au moins 440000). Elle est formée d’une coque sphérique, l’apoferritine, comportant en son centre une cavité divisée en quatre lobes, dans laquelle se trouvent des cristaux de fer sous forme de polyhydroxyphosphate ferrique. Des canaux percés entre le core central et la surface permettent l’entrée et la sortie du fer. On pense que la ferritine peut emmagasiner ainsi de 4000 à 4500 atomes de fer mais, le plus souvent, elle n’en contiendrait pas plus de 2000.

La coque protéique est formée de l’assemblage de 24 sous-unités polypeptidiques immunologiquement distinctes, appelées H (Heavy) et L (Light). En fonction de la proportion de ces sous-unités, on a isolé chez l’homme plus de 20 sortes de ferritine différentes (ou isoferritines). Ainsi, les ferritines acides contiennent une forte proportion de chaînes H et sont surtout présentes dans le cœur, le rein, le placenta et l’érythroblaste. En revanche, les ferritines basiques sont riches en ferritine L. On les trouve surtout dans le foie, la rate et le plasma (fig.5) [4].

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Figure 5 : structure de la ferritine

3-2. Ferritine érythrocytaire

La ferritine érythrocytaire est un résidu de la ferritine érythroblastique, dont la concentration est influencée par deux facteurs essentiels :

la saturation en fer de la transferrine, le niveau de synthèse de l’Hb.

Elle se présente ainsi sous deux formes :

 Acide (forme H prédominante), constituant une réserve temporaire du fer en vue de la synthèse de l’hème,

 Basique (forme L majoritaire), permettant le dépôt intracellulaire de l’excès de fer.

Le dosage de la ferritine érythrocytaire se déroule en 3 étapes :

 Elimination des leucocytes, 1000 fois plus riches en ferritine que les hématies,

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 Dosage de la ferritine dans l’hémolysat.

Afin de s’affranchir de l’influence du VGM et de l’hématocrite, la concentration est rapportée à l’érythrocyte, d’où la nécessité d’une numération globulaire effectuée le jour du dosage. Les résultats, exprimés en

attogramme/cellule (10^-18 g/cellule), sont obtenus après le calcul suivant :

Ferritine du lysat x Hb du sang total Ferritine érythrocytaire =

GR du sang total x Hb du lysat

Les valeurs usuelles sont : chez la femme : 3 à 24 attogramme/cellule chez l’homme : 2,8 à 36,8 attogramme/cellule

Le dosage de la ferritine érythrocytaire présente de l’intérêt essentiellement dans deux situations :

 Recherche de carence martiale chez le sujet présentant un syndrome inflammatoire, car le taux de ferritine érythrocytaire n’est pas influencé par l’inflammation. Sa diminution intervient rapidement, puisque la diminution des réserves précède l’altération de la synthèse de l’Hb ;

 Distinction entre les surcharges secondaires modestes liées à l’alcoolisme (taux de ferritine intraérythrocytaire x 5) et les hémochromatoses génétiques (taux de ferritine intraérythrocytaire x 50) [5].

Néanmoins, son dosage demeure peu pratiqué car plus délicat. 3-3. Ferritine glycosylée

La ferritine sérique est constituée par 60 à 80% de ferritine glycosylée (provenant d’un phénomène de sécrétion-glycosylation par les monocytes-macrophages) et de ferritine non glycosylée, issue de l’excrétion des cellules parenchymateuses. La demi-vie de la ferritine glycosylée est plus longue et sa

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détermination reflète la lyse tissulaire lors des surcharges en fer ou des affections malignes.

Le dosage de la ferritine glycosylée trouve son indication dans l’interprétation d’une hyperferritinémie difficile à cerner. Dans les hyperferritinémie d’origine inflammatoire, le pourcentage de glycosylation reste normal. Plusieurs maladies s’accompagnent d’une augmentation préférentielle de la ferritine non glycosylée : hépatite aiguё, tumeur, maladie de still.

Le dosage différentiel des ferritines glycosylée et non glycosylée repose sur l’affinité élective de la ferritine glycosylée pour la concanavaline A [5]. Cette technique délicate, mise au point par différentes équipes (Worwood, Cazzola) n’est pratiquée que dans quelques laboratoires spécialisés.

B. Dosage