Précédemment nous avons observé les différentes barrières potentielles de l’accès aux traitements antiépileptiques dans les pays en développement et nous avons ensuite appliqué notre modèle d’évaluation au Bénin afin de déterminer les barrières réelles d’accès aux antiépileptiques en zone rurale et en zone urbaine, nous permettant ainsi de faire des recommandations à l’échelle nationale. Afin d’éprouver l’efficacité de notre modèle, nous avons voulu le tester dans un pays ayant un système de santé et des indicateurs épidémiologiques très différents du Bénin. Nous nous sommes donc intéressés à évaluer les différentes barrières d’accessibilité aux antiépileptiques en Equateur en adaptant notre modèle testé au Bénin, afin de pouvoir proposer des actions de santé publique visant à améliorer durablement l’accès aux soins des personnes souffrantes d’épilepsie dans ce pays.
Cadre d’étude
Contexte géographique
L’Equateur, pays d’Amérique Latine, est situé sur la côte ouest du continent. Il est caractérisé par quatre zones climatiques extrêmement contrastés : la côte, la cordillère des Andes, la forêt Amazonienne et les iles Galápagos. Le pays s’étend sur 256 370 km2 et est divisé administrativement en 24 provinces subdivisées en cantons et communes urbaines ou rurales et comprenant chacune une capitale. La région amazonienne s’étend sur 45% du territoire national et est pourvue d’un climat typiquement tropical avec d’abondantes précipitations. Au centre, la région de la Sierra appartenant à la cordillère des Andes, représente 27% de la superficie du pays et est la plus densément peuplée.
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Contexte démographique
En 2015 la population Equatorienne a été estimée à 16,14 millions d’habitants pour une densité totale de 64 personnes par km2 de superficie. Moins d’un tiers de la population est âgée de moins de 15 ans et seulement 6,7% a plus de 65 ans. Trente-six pour cent de la population vit en milieu rural et 36% des personnes vivant en milieu urbain habitent dans des taudis. Les dépenses en santé représentent 9,2% du PIB soit 1039 US$ par an par habitant (Banque mondiale : données Equateur, 2015). Le tableau ci-dessous résume les principaux indicateurs sociaux du pays en 2015 :
Tableau 14 : Principaux indicateurs démographiques d’Equateur, 2015
Indice synthétique de fécondité 2,6 Espérance de vie à la naissance (années) 76,1 Taux de mortalité Infantile (pour 1000) 21,6 Taux brut de Mortalité (pour 1000) 5,1
Contexte économique
L’économie du pays dépend essentiellement du pétrole et de l’agriculture. Son indice de développement humain est de 0,732, permettant au pays de se classer 89ème sur 188. Le salaire minimum est de 340 US$ et, depuis l’an 2000, le dollar américain a remplacé le sucre.
Le tableau 13 reprend les principaux indicateurs économiques de l’Equateur en 2015.
Mandy Nizard | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 26 octobre 2016 157 Tableau 15 : Principaux indicateurs économiques d’Equateur, 2013
PIB (milliards de $) 94,47 Taux de croissance économique (%) 3,67 Dette extérieure totale (% du PIB) 4,03
Situation sanitaire
Ces dernières années, le gouvernement en place a investi le champ de la santé en augmentant de manière importante les infrastructures de soins.
A ce jour, le système de santé Equatorien se divise en quatre secteurs principaux :
- le système de santé publique englobant 15% des hôpitaux et auquel environ 30% de la population Equatorienne a recours. Les soins y sont totalement pris en charge pour les personnes nécessiteuses,
- le système de sécurité sociale qui couvre les travailleurs du secteur formel, leur conjoint(e) et leur(s) enfant(s), soit environ 20% de la population,
- le système de santé spécifique avec des hôpitaux spécialement dédiés à certains corps de métier tels que l’armée et la police,
- le système de santé privé couvrant 65% des hôpitaux dans lesquels les soins ne sont pas remboursés. Les structures les plus importantes du système privé regroupent du matériel ultra moderne ainsi qu’un nombre important de spécialités médicales.
Le système de santé Equatorien est donc un système à plusieurs vitesses, fonction du statut du travailleur. De plus, la grande majorité des différentes offres médicales se répartissent entre les trois villes les plus importantes du pays : Guayaquil, Quito et Cuenca.
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Il faut également noter que malgré des efforts importants près de 62% de la population rurale et 38% de la population urbaine n’ont pas accès à l’eau potable.
Présentation des zones urbaines et rurales
L’enquête de terrain a été réalisée dans deux zones, l’une urbaine et l’autre rurale. Le district urbain de la province de Pinchincha a été choisi comme zone urbaine car il s’agit de la capitale du pays et, en tant que telle, la ville regroupe tous les acteurs centraux d’approvisionnement et de distribution des médicaments. Cette province est divisée en 8 cantons dont celui du district urbain de Quito. Ce dernier est divisé en district urbain et rural, eux même subdivisés en « parroquias » (Figure 13). La ville se trouve à une altitude moyenne de 2850 mètres, dans la région des Andes, et regroupe plus de 2,1 millions d’habitants sur 290 km2.
Figure 13 : Découpage administratif du district métropolitain de Quito
La zone rurale de Napo fait partie de l’Oriente, encore appelée Amazonie. C’est une région peu accessible, peu peuplée et dont le climat est tropical. La province est divisée en 5 cantons, et a pour capitale Tena (Figure 14). C’est cette dernière qui regroupe l’essentiel des infrastructures sanitaires et ministérielles de la province. Elle est dotée d’un hôpital public de zone regroupant plusieurs spécialités médicales et d’un hôpital de la sécurité sociale. Il n’y a cependant aucun neurologue dans toute cette province. Certains villages se trouvent à plus de 4h de transport de Tena et ne
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sont parfois accessibles que par voie fluviale. D’après le dernier recensement de 2010 près de 103 697 personnes vivent sur les 11 431 km2 de Napo. Dans cette province, plus de 75% de la population est d’origine Quichua et parle ce dialecte.
Figure 14 : Découpage administratif de la province de Napo
Méthodes
Afin de réaliser une évaluation complète des barrières d’accès aux antiépileptiques en Equateur, plusieurs méthodes indépendantes et complémentaires ont été mises en œuvre. Premièrement nous avons utilisé une méthode d’évaluation des barrières sensiblement identique à celle réalisée au Bénin. Cette dernière a été adaptée en fonction des conditions spécifiques du pays. De plus, afin d’étudier l’importance du
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biais relatif au recrutement de notre population, nous avons effectué une enquête porte à porte dans chacune de nos zones d’étude. Et enfin, pour s’assurer de l’intérêt d’utiliser le diagramme de Pareto afin de prioriser les barrières, nous avons réalisé un consensus Delphi regroupant des experts internationaux pour statuer sur les résultats en utilisant une méthode spécifique explicitée ci-après.